高血壓是全球范圍內(nèi)重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是最常見(jiàn)的心血管疾病。我國(guó)心腦血管疾病死亡居我國(guó)居民死亡原因的首位，心腦血管疾病的發(fā)生和死亡一半以上與高血壓有關(guān)，我國(guó)高血壓患病率持續(xù)增高，控制高血壓是防治心腦血管疾病的關(guān)鍵。近期舉辦的相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議上，來(lái)自中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的孫英賢教授以“高血壓患者降壓目標(biāo)值選擇及策略”為題，為我們帶來(lái)了精彩的演講。

歐美高血壓指南對(duì)中國(guó)高血壓患者的影響

2018 ESC/ESH指南將血壓值≥130~139/85~89 mmHg定義為正常高值，并將高血壓分為III期。

2017 ACC/AHA高血壓指南將血壓值≥130/80 mmHg定義為I期高血壓，將高血壓分為II期。

美國(guó)高血壓指南對(duì)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)前移的依據(jù)是血壓值≥130/80 mmHg的患者，未來(lái)發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。觀察性研究顯示血壓值≥130/80 mmHg的患者與血壓值＜120/80 mmHg的患者相比，隨著血壓增高，其心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（Figure1）。指南推薦起始降壓值是130/80 mmHg，大部分患者（心腦血管事件10年風(fēng)險(xiǎn)≥10%且血壓值為≥130/80 mmHg）不需要降壓治療。因此，美國(guó)頒布的新高血壓指南，采用聯(lián)合CVD絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和血壓水平綜合評(píng)估的策略，在減少CVD風(fēng)險(xiǎn)方面更加有效，成本效益更優(yōu)化。由于美國(guó)高血壓標(biāo)準(zhǔn)前移，其患病率增加13.7%。

若根據(jù)美國(guó)高血壓指南標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)城市與農(nóng)村高血壓患病率將增加23%左右。

Figure 1 血壓值對(duì)心血管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響

根據(jù)中國(guó)高血壓國(guó)情，美國(guó)高血壓指南并不一定適用于中國(guó)高血壓患者。

《新英格蘭》雜志對(duì)美國(guó)新指南降壓標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表評(píng)述：

1. 所有高血壓患者的降壓靶值均設(shè)定為130/80 mmHg是不合理也是不可能實(shí)現(xiàn)的，尤其是對(duì)血管順應(yīng)性差、血壓降至140 mmHg時(shí)出現(xiàn)眩暈和精神癥狀的患者；

2. 一旦血壓處于130~139/85~89 mmHg的人群，提倡以改變生活方式控制血壓，但部分患者仍然需要藥物治療，而不考慮患者的風(fēng)險(xiǎn)水平；

3. 除高?；颊咄?，對(duì)于其他人來(lái)說(shuō)，高血壓的定義為140/90 mmHg這一界值更合理。

因此，歐洲高血壓指南定義更適用于我國(guó)高血壓患者。指南不僅將診室血壓列為高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)將動(dòng)態(tài)血壓值和家庭自測(cè)血壓值同樣列為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2018 ESH/ESC高血壓指南根據(jù)診室血壓測(cè)量值推薦高血壓患者通過(guò)改善生活方式后，血壓仍未達(dá)標(biāo)的患者進(jìn)行藥物治療：

1. 正常血壓高值（130/80 mmHg）伴心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是冠心病的患者考慮降壓藥物治療；

2. 對(duì)于高血壓I、II、III期的患者，直接進(jìn)行降壓藥物治療后，隨訪3~6個(gè)月觀察血壓控制情況及心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)再進(jìn)行藥物調(diào)整。

2018 ESH/ESC高血壓指南推薦的降壓目標(biāo)值：

1. 對(duì)于所有的高血壓患者其降壓目標(biāo)值＜140/90 mmHg，如果患者可耐受，降壓目標(biāo)值為130/80 mmHg；

2. 年齡＜65歲的患者，大部分患者降壓目標(biāo)值為＜130~120 mmHg；

3. 年齡≥65歲的患者，其降壓目標(biāo)值為＜140~130 mmHg，此標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)于任何級(jí)別的有無(wú)心血管風(fēng)險(xiǎn)病史的患者，但要密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。

另外，新指南對(duì)合并糖尿病、慢性腎臟病、蛋白尿、冠心病、腦血管病、心力衰竭等疾病的不同年齡高血壓患者的降壓目標(biāo)作出了建議（Figure 2）。

Figure 2 降壓目標(biāo)值

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)美國(guó)高血壓指南的評(píng)價(jià)

由于2017 ACC/AHA美國(guó)高血壓指南頒布引起社會(huì)巨大反響，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)關(guān)于我國(guó)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及降壓目標(biāo)聲明，對(duì)美國(guó)高血壓指南作出評(píng)價(jià)：

1、高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)是人為制定，無(wú)論血壓標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定多少，血壓≥140/90 mmHg和130~139/80~89 mmHg兩類(lèi)患者的CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高都是客觀存在的；

2、 美國(guó)高血壓新指南指出高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)前移的新觀點(diǎn)，是為了加強(qiáng)早期管理，進(jìn)一步降低CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；

3.、在藥物治療啟動(dòng)閾值方面，采用血壓水平聯(lián)合CVD絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估的策略，與單獨(dú)使用血壓水平作評(píng)估依據(jù)相比，減少CVD風(fēng)險(xiǎn)方面更加有效，成本效益更優(yōu)。美國(guó)高血壓指南中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)前移，高血壓人數(shù)明顯增加，降壓達(dá)標(biāo)率（血壓＜130/80 mmHg）標(biāo)準(zhǔn)降低，醫(yī)療負(fù)擔(dān)也會(huì)一定程度增加。

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)關(guān)于我國(guó)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及降壓目標(biāo)科學(xué)聲明指出，我國(guó)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)維持不變，結(jié)合中國(guó)實(shí)際情況，提出高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)仍采用收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg的標(biāo)準(zhǔn)，降壓目標(biāo)值為收縮壓＜140 mmHg和舒張壓＜90 mmHg。

由于我國(guó)高血壓患病情況仍處于“三高一低”的態(tài)勢(shì)，因此專家建議：

1、我國(guó)高血壓防治的首要問(wèn)題是減少高血壓患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，需加快提高以＜140/90 mmHg為標(biāo)準(zhǔn)的高血壓控制率；

2、在此基礎(chǔ)上，應(yīng)進(jìn)一步關(guān)注血壓值在130~139/80~89 mmHg范圍內(nèi)人群的管理，尤其是高?；颊摺?/p>

 總 結(jié) 

孫英賢教授在最后指出，臨床醫(yī)師要依據(jù)中國(guó)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨床用藥。

我國(guó)高血壓診斷和治療根據(jù)一般情況（無(wú)臨床CVD）的患者，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)＜10%或≥10%（無(wú)臨床CVD）的患者、老年人群年齡≥65歲的患者，其制定啟動(dòng)降壓治療的閾值均為≥140/90 mmHg、降壓目標(biāo)值＜140/90 mmHg，臨床醫(yī)師可選擇130/80 mmHg作為啟動(dòng)降壓閾值和降壓目標(biāo)值。

高血壓患者合并其他疾病，其啟動(dòng)降壓閾值≥130/80 mmHg、降壓目標(biāo)值＜130/80 mmHg。