作者：蔡云飛

病案是臨床醫(yī)護(hù)人員對每個住院患者的疾病進(jìn)行診斷、治療的全面記錄,作為書證它是對整個醫(yī)療過程客觀和真實(shí)的記錄。是原始的客觀依據(jù),是臨床實(shí)踐的第一手資料。由于實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn),參加保險(xiǎn)患者醫(yī)療費(fèi)支付,就必然有醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來承擔(dān)。因此,病案對診療過程真實(shí)、客觀的描述,成為醫(yī)保方支付和拔付的依據(jù)。

作為規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用支付的一種重要方式，醫(yī)療保險(xiǎn)通過醫(yī)療基金的建立實(shí)現(xiàn)了患者就醫(yī)環(huán)境的基本保證。其有效的減輕了高昂醫(yī)療費(fèi)用對患者的造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在保護(hù)生產(chǎn)力的同時，實(shí)現(xiàn)了社會的安定化、和諧化發(fā)展。

在醫(yī)療保險(xiǎn)落實(shí)過程中，患者、醫(yī)院、醫(yī)保部門緊密聯(lián)系，政府醫(yī)保部門會根據(jù)醫(yī)保病案的具體情況對患者付款的合理性進(jìn)行審查，一般情況下，患者檢查、治療、用藥等內(nèi)容的費(fèi)用支付都是審查的重要內(nèi)容。從審核過程來看，醫(yī)保病案是否規(guī)范直接影響了醫(yī)保部門審核的效率和質(zhì)量，一旦醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)病案資料存在質(zhì)量缺陷，則可以拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用。由此可見，在醫(yī)院管理過程中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保病案書寫記錄的及時準(zhǔn)確和完整合理至關(guān)重要。

因?yàn)椴“赣涗浟烁鞣N輔助檢查、用藥信息等詳細(xì)內(nèi)容，集合了患者診療過程的全部資料。同時病案為疾病病種的分類和諸多并發(fā)性疾病的評價以及制定和修訂病種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)提供可靠依據(jù)，有利于醫(yī)療保險(xiǎn)審核和特殊病種的費(fèi)用分析，對病人身份識別、是否存在著騙保行為及排除不屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍的病種項(xiàng)目具有不可替代的原始憑證作用。

作為病案內(nèi)容的濃縮，病案首頁的內(nèi)容記錄至關(guān)重要，其對于病重費(fèi)用測算、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療寶箱俱有直接影響；然而當(dāng)前病案首頁填寫過程中存在著較多的質(zhì)量問題，具體表現(xiàn)在以下三個方面：

其一，診斷的選擇不準(zhǔn)確，尤其是對于就診過程中多次轉(zhuǎn)科的患者，其病案首頁的填寫的混亂現(xiàn)象比較突出，阻礙患者病情及醫(yī)院就診強(qiáng)度的確認(rèn)，影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。

其二，首頁出入院的日期存在誤差，影響了醫(yī)院結(jié)算工作的開展。

其三，對于就診過程中的搶救次數(shù)、特級護(hù)理天數(shù)、輸血量等沒有進(jìn)行準(zhǔn)確的記錄填寫，影響了醫(yī)保部門的合理檢查。

醫(yī)保部門病案審核過程中，為確定患者的住院記錄是否滿足報(bào)銷條件，需要根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對入院記錄進(jìn)行系統(tǒng)全面的稽查。在稽查過程中，入院治療的必要性和病因記錄的全面性是稽查的重點(diǎn)所在。當(dāng)前入院記錄過程中，醫(yī)師對于入院治療的特征記錄不全面，其記錄過程主要集中在現(xiàn)病史方面，而對于既往史沒有進(jìn)行記錄，造成審核資料不準(zhǔn)確的狀況。

作為醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的主要依據(jù)，醫(yī)囑對于醫(yī)保部門審核過程的落實(shí)至關(guān)重要。在醫(yī)保部門審核過程中，檢查報(bào)告單、治療記錄單、收費(fèi)清單等都是重要的審核內(nèi)容，其同時也是醫(yī)保病案的重要組成，醫(yī)院必須保證這些審核資料于醫(yī)囑具有較高的一致性。然而實(shí)踐過程中，較大的內(nèi)容誤差是的醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常發(fā)生多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)和亂收費(fèi)的現(xiàn)象，影響了醫(yī)院的社會形象，更對患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，急需對其進(jìn)行科學(xué)、合理的規(guī)范限制。

病程記錄是指住院后, 對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。包括記錄患者的病情變化, 診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由等重要事項(xiàng)。其中規(guī)范用藥是醫(yī)保審核的重點(diǎn), 而病程記錄中詳細(xì)記錄了用藥的重要依據(jù),也是醫(yī)保支付藥品費(fèi)用的依據(jù)之一。

醫(yī)保規(guī)定超藥品說明書用藥、超劑量用藥、超醫(yī)保適應(yīng)癥用藥醫(yī)保不予支付。如

病程中記錄抗生素用于傷口沖洗或靜脈注射劑改為霧化吸入治療, 改變給藥途徑, 與說明書規(guī)定的給藥途徑不一致, 屬于超說明書用藥;如氨溴索注射液靜點(diǎn)說明書規(guī)定每日不超過90mg , 一些醫(yī)生病程記錄為靜點(diǎn)每日120mg , 屬超劑量用藥;醫(yī)保限定的二線用藥是需要在一線用藥無效或不能耐受基礎(chǔ)上使用, 在未使用一線藥品并且未做任何細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏的情況下, 病程未做分析或書寫過于簡單, 用藥無依據(jù),屬于超醫(yī)保適應(yīng)癥用藥;以上超藥品說明書用藥、超劑量用藥、超適應(yīng)癥用藥是醫(yī)保審核工作的重點(diǎn), 也是對醫(yī)保理賠和費(fèi)用支付造成影響。

1、 切實(shí)提高病案質(zhì)量管理水平

病案質(zhì)量水平的提高，應(yīng)該采取的措施包括:

①現(xiàn)行法律下，有“舉證責(zé)任倒置”的要求，一旦病人向法院起訴醫(yī)院并涉及病案時，醫(yī)院必須向法院提供病案記錄，提供醫(yī)院“無過錯”的證據(jù)。所以，應(yīng)該把病案質(zhì)量管理當(dāng)做一把手工程來抓，提高領(lǐng)導(dǎo)重視程度，加大資金投入力度，成立由單位一把手牽頭的病案管理委員會，每年均有足夠的預(yù)算投入并落實(shí)到位，包括人員配備、設(shè)施購置、制度建設(shè)等各方面都要得到充分保障。

②由于歷史原因，病案管理工作沒有得到足夠重視，病案管理人員流動性大，來自護(hù)理崗位居多，雖然有一定的基礎(chǔ)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)，但一般未參加過正規(guī)的病案知識學(xué)習(xí)，因此必須采取多種形式、多種途徑的手段加大對病案人員的培訓(xùn)力度，提升其服務(wù)意識。

③增強(qiáng)病案質(zhì)控的全程意識和全員意識，在全員參與的情況下建立并完善四級質(zhì)量監(jiān)控組織，組成以科室為一級監(jiān)控、門診部為二級監(jiān)控、病案室為三級監(jiān)控、病案質(zhì)量管理委員會為四級監(jiān)控的監(jiān)控體系，保證病案質(zhì)量監(jiān)控管理落到實(shí)處。同時，引進(jìn)包括基礎(chǔ)質(zhì)量、形成過程中的質(zhì)量和終末質(zhì)量三個環(huán)節(jié)在內(nèi)的全程控制，增強(qiáng)全員意識，運(yùn)用醫(yī)院分級管理的約束機(jī)制，推動醫(yī)院管理層和職能部門高度關(guān)注，切實(shí)將病案作為培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員臨床技能的工具和評價工作質(zhì)量的基本手段來認(rèn)識，增強(qiáng)責(zé)任心，對病案實(shí)行量化管理。

④要以國家法律法規(guī)為依據(jù)，結(jié)合自身單位實(shí)際，制定一系列合理、可行的病案管理制度和崗位規(guī)范，使病案質(zhì)量管理工作有章可循，有據(jù)可依，在形成、保管、利用的全過程都必須遵循和滿足法律法規(guī)行業(yè)管理標(biāo)準(zhǔn)制度的要求，這樣才能保障病案信息的客觀性、公證性、科學(xué)性，從而保護(hù)醫(yī)患的合法權(quán)益，從根本上提高病案管理質(zhì)量。

⑤提高病案書寫質(zhì)量，應(yīng)填項(xiàng)目必須填寫正確，完整，要求醫(yī)生要書寫規(guī)范的疾病診斷名稱，疾病編碼人員也要有高度的責(zé)任心和熟練的編碼技術(shù)，特別是正確的疾病和手術(shù)操作分類的編碼，關(guān)系到理賠的費(fèi)率。

⑥病案質(zhì)量監(jiān)控主要是通過建立科學(xué)的指標(biāo)體系和評估系統(tǒng)，來了解各級醫(yī)務(wù)人員履職情況，對各種質(zhì)量目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)制度進(jìn)行有效地監(jiān)測和評價，持續(xù)改進(jìn)，使質(zhì)量體系更加完善。為此，醫(yī)院應(yīng)該通過開發(fā)、引進(jìn)適合自身需要的病案管理系統(tǒng)來提升自身的管理水平，從而達(dá)到提高病案質(zhì)量管理的目的。

2、提高ICD 編碼準(zhǔn)確性，為理賠支付創(chuàng)造條件

醫(yī)療費(fèi)用支付所采用的“動態(tài)均值定額結(jié)算”支付形式是建立在疾病種類核算基礎(chǔ)上，而疾病種類核算則離不開疾病的分類，以及影響疾病各類費(fèi)用的各種因素，如疾病的臨床分型、病情輕重程度、疾病轉(zhuǎn)歸、治療方式及過程、醫(yī)院等級。疾病分類不僅直接影響到病種核算的準(zhǔn)確性，而且對各種并發(fā)性疾病、病情輕重程度、治愈等級等諸多疾病因素都具有直接或間接性的影響，作為證明病種醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)，疾病分類工作非常重要，要嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生部規(guī)定使用的國際疾病分類( ICD) 作為疾病分類的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大力推進(jìn)ICD 編碼在醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療保險(xiǎn)付款管理等方面的應(yīng)用，使ICD編碼直接參與醫(yī)院和社會的管理。