早搏即過早搏動，又稱期前收縮，是指竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出激動，引起心臟一 部分或全部提早發(fā)生除極。按照異位激動的起源，過早搏動可分為房性、交界性和室性三種。早搏是臨床上最常見的心律失常，尤其是房性早搏和室性早搏，交界性早搏相對少見。

無論起源何處的早搏，心電圖大多表現(xiàn)出以下特征：①提前產(chǎn)生激動；②提前的激動多數(shù)替 代了一次正常的竇性搏動，在其后出現(xiàn)一個較（正常心動周期）長的間歇，稱為代償間歇。早搏與其前竇性搏動之間的時距稱為聯(lián)律間期或配對間期（圖5-1）。

一、三種早搏的心電圖特征

（一）房性早搏心電圖特征

1、提前出現(xiàn)P′波，其形態(tài)與竇性P波不同（圖5-2）。

2、P′波后多數(shù)繼以形態(tài)時限正常的QRS波群；少數(shù)P′波后繼以寬大畸形的QRS波群；另有少數(shù)P′波后無QRS波群。

3、P′R間期≥0.12s。有些提早明顯的房性早搏與正常竇性激動相比P′R間期出現(xiàn)延長。

4、代償間歇多數(shù)不完全。

房性早搏心電圖有多種表現(xiàn)形式（圖5-3）：

①提前出現(xiàn)P′波后繼以形態(tài)正常的QRS波群；

②如果房性早搏發(fā)生過早，激動到達(dá)心室時，心室可有部分組織尚未脫離前一次激動所形成的不應(yīng)期，如此造成心室除極順序發(fā)生改變，從而導(dǎo)致心電圖QRS波群形態(tài)增寬變形，此稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

通常心室內(nèi)右束支不應(yīng)期較長，過早到達(dá)的激動易落入右束支不應(yīng)期中，造成右心室推遲除極，心室除極順序與右束支阻滯時相同，故而室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的QRS 形態(tài)多與右束支阻滯的圖形相同；

③發(fā)生過早的激動到達(dá)房室交界區(qū)時，如果交界區(qū)處于相對不應(yīng)期，則可造成激動經(jīng)過交界區(qū)的速度減慢，傳導(dǎo)時間延長，使心電圖表現(xiàn)出“干擾性”的 P′R 間期延長。如果早搏提前得更早，在交界區(qū)則可遇到有效不應(yīng)期，使該房性早搏不能下傳心室，在心電圖上形成房性早搏未下傳。

（二）交界性早搏心電圖特征

1、提前出現(xiàn)QRS波群，其形態(tài)多數(shù)與竇性QRS波群相似，少數(shù)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而表現(xiàn)為 寬大畸形。

2、提前的QRS波群前后，P波有以下三種情況：①無P波；②有逆行P′波：逆行P′波若 出現(xiàn)在QRS波群之前，P′R間期多數(shù)＜0.12s；逆行P′波若出現(xiàn)在QRS波群之后，RP′間期＜0.20s；③在QRS波群前或后見有無關(guān)的竇性P波。

3、代償間歇多數(shù)完全，少數(shù)為不完全性代償間歇，插入性交界性早搏則無代償間歇。 交界性早搏的不同表現(xiàn)：

①提前出現(xiàn)的交界性激動可同時向上和向下雙向傳導(dǎo)。向上逆?zhèn)骷?動心房產(chǎn)生逆行 P′波，向下前傳激動心室產(chǎn)生QRS 波群。逆行P′波因激動逆?zhèn)骱颓皞鞯乃俣?不同，可出現(xiàn)于QRS波群之前（圖5-4）或QRS之后或重于其中；

②有些不能逆?zhèn)餍姆康慕唤缧栽绮稍谄銺RS波群前或在其后見到無關(guān)的竇性P波（圖5-5）。

（三）室性早搏心電圖特征

1、提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，時限≥0.12s，其后有繼發(fā)性的ST-T改變（圖5-6）。

2、其前無P波。有時在其前或其后可見無關(guān)的竇性P波，極少情況下在其后見有逆行P′波，RP′間期≤0.20s。

3、代償間歇絕大多數(shù)為完全性，插入性室性早搏無代償間歇。

二、三種早搏的比較與鑒別

（一）房性早搏與交界性早搏的鑒別

房性早搏心電圖最主要特點(diǎn)是，形態(tài)與竇性P波不同的P′波提前出現(xiàn)。而交界性早搏的QRS 波群前多數(shù)無P波或無相關(guān)P波，少數(shù)可有逆行P′波。后者需與房性早搏鑒別：

房性早搏的P′波的形態(tài)取決于心房異位起搏點(diǎn)的位置。若起搏點(diǎn)位于心房下部或交界區(qū)附 近，心房除極自下而上，和交界區(qū)激動逆?zhèn)餍姆康某龢O順序幾乎一樣，由此產(chǎn)生的P′波也就類同逆行P′波：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR直立。

兩者鑒別有時比較困難。一般認(rèn)為，由交界區(qū)發(fā)出的激動向心房心室兩個方向同時傳導(dǎo)，逆行P′波若位于QRS之前，其P′R間期多數(shù)＜0.12s（圖 5-4）；而房性早搏下傳心室需經(jīng)過交界區(qū)的“房室傳導(dǎo)延擱”， P′R間期≥0.12s（圖5-7）。故將P′R間期是否小于0.12s作為兩者的主要鑒別點(diǎn)。

不過應(yīng)注意到，由交界性早搏下傳心室時，若同時存在傳導(dǎo)遲緩（包括病理和生理兩種情況），其 P′R間期也可≥0.12s。

此外，早搏后代償間歇的長短，兩者也有不同：房性早搏后多為不完全性代償間歇；而交界 性早搏后代償間歇多數(shù)完全。有時QRS波群形態(tài)對鑒別兩種性質(zhì)的激動亦有所幫助：房性激動若不發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，其QRS波群形態(tài)與竇性QRS形態(tài)相同；而交界性QRS波群形態(tài)常常與竇性QRS有一定差異(圖5-4、5)。

（二）房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性早搏的鑒別

房性早搏在伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時，其 QRS波群波形態(tài)寬大畸形，有時因“未發(fā)現(xiàn)”提早的 P′波而被誤判為室性早搏。

兩者的鑒別關(guān)鍵是看，早搏是否由提前的P′波引起：有P′波者，為房性早搏伴室內(nèi)差異 性傳導(dǎo)；無P′波或無相關(guān)P波者，為室性早搏。只是有時提前明顯的P′波與前一次激動的T波相重疊而不易辨別，這就需要在不同導(dǎo)聯(lián)尤其是II、V1（多導(dǎo)聯(lián)同步記錄的心電圖有助于辨別）仔細(xì)觀察，早搏前的T波形態(tài)與其他竇性激動的T波有無不同：若出現(xiàn)切跡、波峰增高或變形，則應(yīng)考慮有P′波重疊于其中，據(jù)此判定該寬大畸形的QRS波群為房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（圖5-8、9）。

另外，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的QRS形態(tài)多數(shù)呈右束支阻滯的圖形（圖5-3、8）。不過，亦有少數(shù)室內(nèi)差異傳導(dǎo)呈左束支阻滯圖形或其他形式（圖5-10）。

此外，另有部分提前更早的P′波（多落于其前激動T波的前肢或ST段上），傳至交界區(qū)時因遇有效不應(yīng)期而不能下傳（即房性早搏未下傳），造成長RR間期。此需與竇性停搏或竇房阻滯所相鑒別。同樣，這需要在長RR間期前部的T波中仔細(xì)尋找有無埋藏于其中的P′波，若能確定有提前的P′波存在（圖5-11），則為房性早搏未下傳。

（三）交界性早搏與室性早搏的鑒別

交界性QRS形態(tài)常常與竇性QRS形態(tài)略有不同（如圖5-5）。而室性QRS形態(tài)常常寬大畸形。 后者的形態(tài)及寬大程度取決于異位起搏點(diǎn)的起源部位：起源于心室傳導(dǎo)系統(tǒng)高位的室性激動，其QRS波群形態(tài)近乎正常；起源于心室傳導(dǎo)系統(tǒng)末端或心室肌的室性激動寬大畸形明顯。

交界性早搏在以下兩種情況下存在與室性早搏難以鑒別的困惑：

① 早搏的QRS形態(tài)輕度增寬 變形，其前無P波或無相關(guān)P波（圖5-12）；

② 交界性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)：QRS波群寬大畸形，其前又無相關(guān)P波。此情況實(shí)難與室性早搏相鑒別，除非提前且寬大的QRS前有相關(guān)的逆行P′波（圖5-13）。

如果說圖5-13尚存在難與心房下部房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)鑒別的話，圖5-14則 應(yīng)該是一幅較為明確的交界性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

總之，三種早搏各有特點(diǎn)（表5-1），大多數(shù)情況下辨認(rèn)不難，但有時仍難以鑒別。分析中， 確定竇性激動及其規(guī)律，尋找異位P′波，是對早搏乃至對其他各類型心律失常分析的關(guān)鍵。

張新民老師簡介

張新民，副主任技師，原東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心電圖室主任，現(xiàn)南京明基醫(yī)院心功能室主任。從事常規(guī)心電圖、動態(tài)心電圖診斷工作37年，擔(dān)負(fù)心電圖教學(xué)工作近30年。擅長復(fù)雜心律失常心電圖的分析。

主編心電圖參考書3本：其中《臨床心電圖分析與診斷》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師心電圖必讀》，各50余萬字，由人民衛(wèi)生出版社出版；另一本《心電圖10日速成》，20余萬字，由江蘇科學(xué)技術(shù)出版社出版。參編書籍兩本：《實(shí)用全科醫(yī)師指南》和《心臟病學(xué)概覽》分別由江蘇科技出版社出版和人民衛(wèi)生出版社出版。發(fā)表文章10余篇。

曾在上海東方心血管會議、上海新華醫(yī)院“心臟節(jié)律論壇”、江蘇省電生理與起搏年會、“中國心電YY語音教室”上發(fā)言、講課或擔(dān)任主持。

心血管內(nèi)科

南京明基醫(yī)院心血管內(nèi)科是集臨床醫(yī)療、科研教學(xué)、預(yù)防保健為一體的大型現(xiàn)代化心血管病?？疲^(qū)開放、床位70張，設(shè)有CCU病房，有專屬的2間心臟導(dǎo)管室，具備心電圖、HOlter、24小時動態(tài)血壓、遠(yuǎn)程實(shí)時心電監(jiān)測、平板運(yùn)動心電圖、心肺功能測試、歐姆龍動脈硬化檢測儀等心臟功能檢查。心臟導(dǎo)管室最新配備了GE INNOVA 510數(shù)字血管造影機(jī)、飛利浦先進(jìn)的大型平板數(shù)字X線儀，美國主動脈球囊反搏儀、VOLCANO血管內(nèi)超聲以及FFR設(shè)備、LEAD多道電生理儀、飛利浦高端心臟超聲儀、體外循環(huán)機(jī)、呼吸機(jī)、多功能心臟監(jiān)護(hù)儀等一系列先進(jìn)設(shè)備。開展復(fù)雜冠狀動脈介入治療，室上性心動過速、室性心動過速、心房纖顫等各種心律失常的射頻消融治療，永久起搏器、CRT-D三腔心臟同步自動除顫起搏器植入等介入治療，各種先天性心臟病的介入治療。

心內(nèi)科擁有強(qiáng)大專家技術(shù)力量，全國知名心血管疾病專家李新教授,主任醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)博士主持臨床工作，我科目前是江蘇省衛(wèi)生廳冠脈介入資質(zhì)、電生理起搏器資質(zhì)醫(yī)院，其中具有衛(wèi)生部冠脈介入資質(zhì)醫(yī)師3名、電生理手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師2名、起搏器手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師2名、主要收治各種心血管疾病、心力衰竭、高血壓病、心律失常、冠心病的危重病患。目前年均門診量30000人次、每年住院病患1800余人次，治療病人遍及周邊省市、以及安徽、河南等，同時開通國際SOS急救網(wǎng)絡(luò)，每年搶救外籍病人十余例以上。

目前擁有國家胸痛中心、海峽兩岸心律失常診療中心、心臟康復(fù)中心。心臟康復(fù)中心于江蘇省率先開展“五大處方‘‘-把健康帶回家。國家胸痛中心是南京市非公立醫(yī)院唯一一家通過國家認(rèn)證的胸痛中心。胸痛中心24小時全天候服務(wù)，先搶救，后辦手續(xù)，真正做到“時間就是心肌，時間就是生命。對急性心肌梗死病人急診手術(shù)率達(dá)95%以上，搶救成功率每年均維持在98%以上，最高齡心肌梗死患者95歲完成了急診介入治療。每年急性心肌梗死急診介入治療達(dá)百例以上。胸痛中心心電遠(yuǎn)程平臺網(wǎng)絡(luò)化管理為周邊醫(yī)院、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)胸痛患者提供心電會診及技術(shù)指導(dǎo)治療。

在完成醫(yī)療任務(wù)同時，我科完成大量南京醫(yī)科大學(xué)以及東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)任務(wù)，每年的本科生教學(xué)以及臨床實(shí)習(xí)、見習(xí)工作均得到了院、校以及學(xué)院的積極肯定，同時完成了兩所院校的留學(xué)生教學(xué)工作，每年國外留學(xué)交流學(xué)生達(dá)30余名、實(shí)習(xí)生約140名左右。多次在教學(xué)查房評比的取得良好成績。同時每年發(fā)表國內(nèi)外雜志文章期刊十余篇，在臨床教學(xué)中都取得優(yōu)異成績。