譯者：莫金樺（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院）

審校：王慰敏（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

微生物學(xué)

正常情況下，陰道里的需氧菌和厭氧菌按一定比例組成陰道正常菌群，其中乳桿菌是正常菌群中的主要組成成分（占95％以上）。乳桿菌通過維持陰道中的酸性pH和保障生殖道環(huán)境過氧化氫的濃度，發(fā)揮著預(yù)防感染的作用。相比之下，細(xì)菌性陰道病是一種多菌群失調(diào)綜合征，主要由乳桿菌濃度降低和機會致病菌增加（主要是厭氧或微型厭氧菌）所致。機會致病菌主要包括陰道加德納菌、動彎桿菌、類桿菌、普雷沃菌和支原體。

患病率和流行病學(xué)

細(xì)菌性陰道病非常常見，確切的患病率在很大程度上取決于患病人群。在一項私密調(diào)查報告中顯示細(xì)菌性陰道病的患病率在4％-17％之間，然而在婦科診所（低收入和無保險女性占比例較高）卻高達(dá)23%。大學(xué)發(fā)病率在4%-25%，然而，在參加性病門診的婦女中，發(fā)病率高達(dá)61％。有研究報道，妊娠女性發(fā)病率為6%-32%，與非妊娠女性人群發(fā)病率相似。另外，加拿大一項妊娠患者的研究顯示，細(xì)菌性陰道病的總發(fā)病率為14％。細(xì)菌性陰道病發(fā)病具有多種危險因素。種族、吸煙、性生活和陰道沖洗與細(xì)菌性陰道病密切相關(guān)，在黑人女性、性生活活躍女性以及使用陰道沖洗女性中更為常見。

診斷

細(xì)菌性陰道病是一種可以通過臨床表現(xiàn)和病原學(xué)診斷的綜合征，至今仍采用是Amsel等人在1983年出版的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中妊娠和非妊娠女性診斷標(biāo)準(zhǔn)相同。如果出現(xiàn)以下四種癥狀中的三種，則可臨床確診細(xì)菌性陰道?。?/p>

1.陰道分泌物均勻且粘稠

2.陰道pH值大于4.5

3.檢測到線索細(xì)胞（陰道粘膜上皮細(xì)胞覆有一層很厚的細(xì)菌，以致細(xì)胞外圍邊界模糊不清）

4.加入氫氧化鉀后的胺味（胺味實驗陽性）

陰道分泌物革蘭氏染色是細(xì)菌性陰道病最廣泛和最常用的微生物診斷方法。革蘭氏染色過程是將陰道分泌物收集在載玻片上，使其風(fēng)干，在實驗室中染色，并在油浸下檢查細(xì)菌的存在。大多數(shù)實驗室均采用相應(yīng)客觀的診斷方案對乳桿菌和致病菌進(jìn)行量化計數(shù)和評分，根據(jù)評分確定感染是否存在。最常用的評分系統(tǒng)是Nugent評分。 細(xì)菌性陰道病的標(biāo)準(zhǔn)是大于等于7分， 4-6分認(rèn)為是介于感染與正常之間，0-3分認(rèn)為是正常。

篩查和管理

在妊娠過程中常出現(xiàn)陰道分泌物增多，可能是生理性的也可能是病理性的。當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)性令人困擾的陰道分泌物增多時，推薦進(jìn)行下生殖道（宮頸和陰道）感染性疾病的篩查。如果確診細(xì)菌性陰道病，則需要進(jìn)行治療。加拿大公共衛(wèi)生署（PHAC）2006年出版的“加拿大性傳播疾病指南”建議，每天口服甲硝唑500 mg，每日兩次，連續(xù)一周，或口服克林霉素300 mg，每日兩次，連續(xù)一周。指南還表明，在妊娠期使用甲硝唑是安全的，因為沒有證據(jù)表明甲硝唑具有致畸或致突變性。盡管局部用藥治愈率與口服治療效果相似，但是對于早產(chǎn)預(yù)防沒有效果（下文討論），故不建議采用局部用藥。有些婦女的治愈率較高，但復(fù)發(fā)率也高，故治療一個月后需要再次復(fù)查，以確保是否治愈。

細(xì)菌性陰道病被公認(rèn)為是妊娠不良結(jié)局（如早產(chǎn)和分娩、胎膜早破早產(chǎn)、自然流產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎和產(chǎn)后感染如子宮內(nèi)膜炎和剖宮產(chǎn)傷口感染）的危險因素。盡管細(xì)菌性陰道病與這些不良妊娠結(jié)局相關(guān),但是一項對低危妊娠女性進(jìn)行篩查和治療的大規(guī)模研究中表明，不良妊娠結(jié)局早產(chǎn)的發(fā)病率并未降低。USPSTF（美國預(yù)防服務(wù)工作組）在2001年發(fā)表了一份聲明，認(rèn)為現(xiàn)有的證據(jù)不足以推薦或反對對高危早產(chǎn)婦女進(jìn)行細(xì)菌性陰道病篩查，并且建議不需要對常規(guī)風(fēng)險的妊娠女性進(jìn)行篩查。HCGSTI（加拿大衛(wèi)生部性傳播感染指南）建議不需要對無癥狀或低風(fēng)險女性進(jìn)行篩查或治療，但指出有證據(jù)支持對高危女性在妊娠12-16周進(jìn)行篩查和治療。

這些研究均探討了妊娠期細(xì)菌性陰道病的篩查和治療，評估了各種治療方案的有效性，如探討口服和陰道栓用甲硝唑和克林霉素在實現(xiàn)和維持治愈陰道炎中的效果。更甚，研究者對陰道菌群進(jìn)行研究，探討陰道菌群是否能降低早產(chǎn)以及改善細(xì)菌性陰道病相關(guān)的妊娠不良結(jié)局。這些研究結(jié)果有時難以解釋，甚至相互矛盾。

妊娠期細(xì)菌性陰道病的干預(yù)后的效果

由于當(dāng)前發(fā)表關(guān)于細(xì)菌性陰道病的治療研究中，對治愈定義尚未統(tǒng)一，以致治療的有效率差異很大。此外，對其病史研究發(fā)現(xiàn)，妊娠及非妊娠病人的復(fù)發(fā)率與隨訪時間相關(guān)，治愈率取決于隨訪評估的時間。

在口服治療研究中，治愈率一直高于70％。Hauth等發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌性陰道病病人口服甲硝唑和紅霉素治療2-4周后，70％的病人細(xì)菌性陰道病消除。McDonald等研究顯示，每次口服甲硝唑400mg，每日2次，2天為1療程，4周后治愈率為76％。Carey等人研究表明，口服甲硝唑劑量達(dá)2g后，78%的病人中陰道分泌物革蘭氏染色顯示陰道菌群正?；lebanoff及其同事報道，接受口服甲硝唑劑量達(dá)2g后，有78％的患者治愈。 在使用口服克林霉素的研究中，McGregor等表明，治療2-4周后治愈率達(dá)92.5％。而Ugwumadu等發(fā)現(xiàn)，使用口服克林霉素300毫克每次，每日2次，連續(xù)五天，治愈率達(dá)到90％。

除了口服治療研究，還有許多研究使用陰道制劑，最常見的是克林霉素乳膏，治愈率從33％到86％不等。Joesef等發(fā)現(xiàn)，對340例孕婦進(jìn)行克林霉素乳膏與安慰劑的隨機對照試驗，在治療兩周后治愈率為85.5％。Kekki及其團隊在對187例患者治療一周后發(fā)現(xiàn)，66％的患者陰道菌群呈現(xiàn)出正常化。另外，Kurkinen-R?ty等報道，51名婦女在治療兩周后，治愈率為33％。Lamont等對超過200名妊娠女性使用多種不同的治療方案，分別在治療三周和六周后，治愈率范圍在71％-78％。然而，McGregor等進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，治療后一周時治愈率為90％，但治療后四周時降至60％-70％，表明治愈率高低與隨訪的時間密切相關(guān)。

然而，對口服和陰道局部用藥的治療方案對比研究很少。Yudin團隊對妊娠期陰道炎女性隨機分成口服治療組（口服甲硝唑500mg每次，每日2次，連用7天）和陰道局部用藥組（甲硝唑凝膠置陰道，連用5天），發(fā)現(xiàn)兩組的治愈率均高于70%，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

治療對妊娠并發(fā)癥的影響

對妊娠期細(xì)菌性陰道病的治療是否會影響不良妊娠結(jié)局（特別是早產(chǎn)）進(jìn)行了多項研究。 盡管細(xì)菌性陰道病與早產(chǎn)有密切相關(guān)，但是這些治療研究結(jié)果各異。導(dǎo)致這種文獻(xiàn)缺乏明確性的原因,可能是由于各種研究的研究人群構(gòu)成不統(tǒng)一（早產(chǎn)高風(fēng)險和低風(fēng)險孕婦），治療方式不同（全身性和局部治療）。另外，對細(xì)菌性陰道病和治愈的定義尚未統(tǒng)一也是重要原因。

早產(chǎn)低風(fēng)險婦女

對研究的人群進(jìn)行控制，招募普通人群避開那些早產(chǎn)風(fēng)險增高的人群（如避開有人群風(fēng)險背景的人群），研究結(jié)果表明對于篩查和治療細(xì)菌性陰道病似乎沒有任何益處。McGregor等將妊娠16-27周患有細(xì)菌性陰道病的患者隨機分組接受陰道內(nèi)克林霉素或安慰劑治療。盡管對細(xì)菌性陰道病起到了足夠的治療和根除，但不良結(jié)局如早產(chǎn)和低出生體重在兩組之間并無顯著差異。類似地，Joesef等對妊娠14-26周細(xì)菌性陰道病患者隨機分組進(jìn)行局部克林霉素或安慰劑治療，發(fā)現(xiàn)兩組早產(chǎn)率沒有顯著差異。芬蘭的一項研究發(fā)現(xiàn)，妊娠12周的細(xì)菌性陰道病患者在接受陰道內(nèi)克林霉素治療與安慰劑組相比早產(chǎn)率和產(chǎn)婦感染率均沒有差異。意大利的一項研究報道，在患有細(xì)菌性陰道病的14-25周妊娠人群中隨機進(jìn)行局部使用克林霉素或安慰劑治療，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)率、胎兒出生胎齡以及低出生體重在兩組間并無差異。對早產(chǎn)低風(fēng)險婦女進(jìn)行口服治療的研究結(jié)果與局部用藥相似。兩項大樣本研究，McDonald等對879名妊娠24-29周患者隨機分組進(jìn)行口服甲硝唑或安慰劑，結(jié)果兩組早產(chǎn)率沒有差異；以及Carey團隊研究報道，對1950名妊娠8-22周患者隨機分組進(jìn)行口服甲硝唑或安慰劑，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)率、低出生體重以及胎膜早破早產(chǎn)在兩組間均無差異。

早產(chǎn)風(fēng)險增加的婦女

雖然對低風(fēng)險早產(chǎn)婦女的研究表明，治療細(xì)菌性陰道病對患者不良結(jié)局并未帶來益處，但是招募早產(chǎn)風(fēng)險較高人群的研究結(jié)果更有希望符合預(yù)期。Morales等對80名具有早產(chǎn)病史的妊娠13-20周的細(xì)菌性陰道病患者，隨機分組進(jìn)行口服甲硝唑或安慰劑治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與安慰劑組相比，治療組婦女的早產(chǎn)、低出生體重嬰兒和胎膜早破早產(chǎn)的住院率均明顯下降。

Hauth等表明，有早產(chǎn)史或低孕前體重史的妊娠期細(xì)菌性陰道病患者，在接受口服甲硝唑和紅霉素治療后早產(chǎn)率明顯低于安慰劑組。在McDonald團隊和 Carey團隊的研究中研究人群均為普通人群（非高危），而Hauth團隊研究的是較高危人群（有早產(chǎn)史）。正如已經(jīng)指出的那樣，處于早產(chǎn)低風(fēng)險的婦女沒有從治療中獲益。 在Carey等研究表示，早產(chǎn)低風(fēng)險或高風(fēng)險人群進(jìn)行治療對改善妊娠結(jié)局并無益處。 然而，在McDonald團隊研究表明，對有早產(chǎn)史的患者隨機分組接受口服甲硝唑或安慰劑治療，結(jié)果治療組早產(chǎn)減少了約50％。在涉及5888名婦女的15項治療研究的綜述中，有早產(chǎn)史患者在接受治療后胎膜早破早產(chǎn)率和低出生體重的發(fā)生率發(fā)生了顯著性下降，但對早產(chǎn)率沒有影響。然而，在同一篇綜述中，2387例妊娠20周前接受了5項試驗的患者，其早產(chǎn)風(fēng)險卻出現(xiàn)顯著降低。最后，對14項關(guān)于妊娠期細(xì)菌性陰道病治療的隨機對照試驗進(jìn)行meta分析發(fā)現(xiàn)， 對于普通人群或其他高風(fēng)險接受抗生素治療的亞組人群，早產(chǎn)和其他不良妊娠結(jié)局風(fēng)險并未降低。

與這些預(yù)期結(jié)果相反的是，另有部分研究表示，使用甲硝唑治療實際上可能增加早產(chǎn)率。Shennan 等報道，胎兒纖連蛋白陽性的妊娠婦女在隨機接受甲硝唑或安慰劑分組治療，發(fā)現(xiàn)甲硝唑組早產(chǎn)率明顯高于安慰劑組。然而，細(xì)菌性陰道病在兩組中的比例只占小部分。治療對預(yù)防早產(chǎn)的meta分析發(fā)現(xiàn)，孕中期接受甲硝唑或安慰劑治療，甲硝唑組的早產(chǎn)率高于安慰劑組。

治療方式和早產(chǎn)預(yù)防

盡管陰道局部治療方案在根除妊娠期細(xì)菌性陰道病已被證明是有效的，但對預(yù)防早產(chǎn)方面卻是無效的。Lamont等研究報道了例外，對妊娠13-20周的婦女隨機分組進(jìn)行陰道內(nèi)克林霉素乳膏或安慰劑治療，發(fā)現(xiàn)相比安慰劑組，早產(chǎn)明顯降低（4% vs. 10%）。如上所述，雖然許多研究很好的闡述了口服治療對妊娠期細(xì)菌性陰道病降低早產(chǎn)率方面的作用，但僅僅是在具有早產(chǎn)病史的條件下。一項探索口服或陰道方式給藥對低風(fēng)險和高風(fēng)險女性效果的meta分析發(fā)現(xiàn)，所有女性，高風(fēng)險（具有早產(chǎn)病史）女性以及低風(fēng)險女性治療后在降低早產(chǎn)方面并無顯著差異。然而，那些有過早產(chǎn)史且接受口服治療至少7天的女性，其早產(chǎn)率明顯降低（OR 0.42; 95％CI 0.27,0.67），但接受陰道局部治療的女性并未獲益。同樣，在Cochrane綜述中，陰道使用抗生素對相關(guān)早產(chǎn)指標(biāo)沒有影響。盡管許多研究者推測，細(xì)菌性陰道病需要對上生殖道和下生殖道相關(guān)器官的系統(tǒng)性治療，從而起到治療和預(yù)防早產(chǎn)作用。但目前仍不清楚陰道治療為何不能像全身治療那樣為預(yù)防早產(chǎn)提供相同的益處。