絕大多數(shù)心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生完全性或不完全性閉塞所致,屬于冠 心病的嚴(yán)重類型。除了出現(xiàn)臨床癥狀及心肌壞死標(biāo)志物升高外，心電圖的特征性改變及其演變規(guī)律對(duì)確定心肌梗死診斷以及判斷病情和預(yù)后有重要作用。

一、心肌梗死心電圖改變及其動(dòng)態(tài)演變

急性心肌梗死發(fā)生后，心電圖可先后出現(xiàn)缺血、損傷、和壞死三種圖形的改變，且此三種圖 形隨著病情的發(fā)展和恢復(fù)而呈現(xiàn)一定演變規(guī)律。根據(jù)心電圖圖形的演變過(guò)程和發(fā)病時(shí)間可將心肌梗死分為超急性期、急性期、亞急性期及陳舊期（圖4-1）。

1、超急性期

又稱超急性損傷期，于冠狀動(dòng)脈閉塞后即刻出現(xiàn)，此期時(shí)間很短，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘。

●T波  

T波增高變尖，直立高聳的T波是此期心電圖最主要的改變（圖4-2）。

●ST段 

ST段斜型向上抬高，并與直立T波的上升肢融合在一起。有時(shí)ST段大幅度上升

（0.8～1.6mv）呈“墓碑”樣改變（圖4-3）。

● Q波由于急性損傷性阻滯，可出現(xiàn)QRS波群振幅增高、時(shí)間輕度增寬，但尚未出現(xiàn)異常Q 波。

由于此期持續(xù)時(shí)間短暫，臨床上常記錄不到此期的心電圖改變。此時(shí)心肌仍處于可逆性損傷 階段，若及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和治療，可避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生梗死范圍趨于縮小。

2、急性期 

又稱充分發(fā)展期，開(kāi)始于心肌梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)天，一般持續(xù) 1周少數(shù)亦可持續(xù) 數(shù)周。此期，心肌缺血、損傷及壞死的心電圖改變可同時(shí)并存，其系列心電圖改變?yōu)樾募」Ｋ酪?guī)律性演變的主要階段。

● T 波 

T波的幅度由開(kāi)始的高聳逐漸降低，繼而轉(zhuǎn)正負(fù)雙向，再轉(zhuǎn)倒置。

● ST段  

ST段抬高迅速達(dá)到最高幅度。因早期T波直立，抬高的ST段常與之前的R波及之后直立的T波可形成單向曲線（圖4-4），或由于T波直立的幅度有所降低，使ST段呈弓背向上型抬高（圖4-5）。ST段顯著抬高常是心梗早期最突出的心電圖表現(xiàn)，隨著壞死型Q波的出現(xiàn)ST段開(kāi)始逐漸下降，最后回落至基線。

● Q波面對(duì)梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的R波振幅降低或丟失，心電圖很快出現(xiàn)壞死型Q波且Q波的幅度逐漸加深。 

3、亞急性期  

又稱近期，出現(xiàn)于梗死后的數(shù)周至數(shù)月。

●T波倒置的T波

先逐漸加深，?？杀憩F(xiàn)呈典型的冠狀T波（圖4-6），之后T波倒置的幅度又逐漸變淺或轉(zhuǎn)直立，直至穩(wěn)定不變。

●ST段  

抬高的ST段恢復(fù)至基線水平。但形成室壁瘤者ST段可持續(xù)抬高。

●Q波  

壞死型Q波相對(duì)穩(wěn)定，持續(xù)存在。

4、陳舊期 

又稱愈合期，出現(xiàn)在心肌梗死 3～6個(gè)月之后。此期心電圖圖形的演變過(guò)程已經(jīng) 結(jié)束。

● T 波恢復(fù)正?；虻推交虺掷m(xù)倒置，恒定不變。

● ST 段恢復(fù)正常。

●Q波  

壞死型Q波多數(shù)持續(xù)終身（圖4-7）。少數(shù)病人因梗死范圍較小，梗死疤痕的攣縮或因周圍心肌代償性肥大使Q波變淺，或由原帶有胚胎r波的QS波“長(zhǎng)出”小r波而呈qrS型。亦有極少部分病例壞死型Q波完全消失。

需要指出是，典型的心肌梗死心電圖演變規(guī)律是在不進(jìn)行干預(yù)情況下的表現(xiàn)。但近年來(lái)急性 心肌梗死的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和（或）溶拴治療，使閉塞的冠狀動(dòng)脈及時(shí)再通，不僅可縮小心肌梗死面積，縮短整個(gè)病程，也可使損傷型ST段抬高的幅度瞬間降低，明顯影響了心肌梗死心電圖完整的演變過(guò)程。圖 4-8是對(duì)某急性心肌梗死患者所進(jìn)行的系列心電圖記錄。

二、心電圖對(duì)心肌梗死的定位診斷

異常Q波是心肌壞死的標(biāo)志大多不可逆，而ST-T改變是心肌缺血或損傷的反映是可以恢復(fù) 的，所以心電圖對(duì)梗死部位的判斷是以異常Q波作為診斷指標(biāo)，即根據(jù)壞死型Q波出現(xiàn)于哪些導(dǎo)聯(lián)對(duì)心肌梗死作出定位診斷：

下壁心肌梗死  

壞死型Q波出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)。

前間壁心肌梗死壞死型 

Q 波出現(xiàn)在V1、V2（V3）導(dǎo)聯(lián)。 

前壁心肌梗死壞死型 

Q 波出現(xiàn)在（V2）V3、V4導(dǎo)聯(lián)。 

廣泛前壁心肌梗死壞死型 

Q 波出現(xiàn)在V1～V5（V6、Ⅰ、aVL）導(dǎo)聯(lián)。

前側(cè)壁心肌梗死

壞死型Q波出現(xiàn)在V4～V6（V7）導(dǎo)聯(lián)。

高側(cè)壁心肌梗死 

壞死型 Q 波出現(xiàn)在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)。

后壁心肌梗死

壞死型Q波出現(xiàn)在V7～V9導(dǎo)聯(lián)。

右室心肌梗死 

壞死型 Q 波出現(xiàn)在（V1）V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)。 以上不同部位的心梗中前間壁和下壁心肌梗死最常見(jiàn)。在急性心肌梗死發(fā)病早期，壞死型Q波有時(shí)尚未出現(xiàn)，梗死的部位可根據(jù)ST段及T波的改變出現(xiàn)于哪些導(dǎo)聯(lián)來(lái)做初步判斷。心肌梗死發(fā)生的部位與為其供血的冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞相關(guān)。因此，根據(jù)心電圖改變確定梗死

部位亦可判斷與梗死相關(guān)的病變血管（表4-1）。前間壁或前壁心肌梗死常為左前降支發(fā)生閉塞；側(cè)壁和后壁同時(shí)發(fā)生梗死多為左回旋支發(fā)生閉塞；下壁梗死大多為右冠狀動(dòng)脈閉塞所致，少數(shù)為左回旋支閉塞所為；下壁梗死同時(shí)合并右室梗死，往往是右冠狀動(dòng)脈近端發(fā)生閉塞。

三、心肌梗死的分類

以往的分類：依病變分布范圍，心肌梗死可分為透壁性心肌梗死和非透壁性心肌梗死；依有 否病理性Q波，可分為Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死；依ST段改變，又可分為ST段抬高型心肌梗死和非 ST 段抬高型心肌梗死。近年來(lái)，急性心肌梗死的臨床和心電圖分型有了新的進(jìn)展。

1、透壁性心肌梗死和非透壁性心肌梗死

20世紀(jì)80年代以前，根據(jù)心電圖有無(wú)壞死型Q波 將心肌梗死分為透壁性心肌梗死和非透壁性（心內(nèi)膜下）心肌梗死。透壁性心肌梗死是指壞死灶從心內(nèi)膜向心室游離壁延伸一半以上，常累及一個(gè)區(qū)域心室壁的整個(gè)厚度，心電圖在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死型Q波；心內(nèi)膜下心肌梗死是指壞死灶僅局限于心內(nèi)膜下心肌，心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)無(wú)壞死型Q波而僅出現(xiàn)ST-T動(dòng)態(tài)改變。然而近年研究發(fā)現(xiàn)，有Q波的心肌梗死也可能僅局限在心內(nèi)膜下，無(wú) Q波的心肌梗死也可為透壁性的，因此心肌梗死的這種分型存在很大的局限性。

2、Q波型心肌梗死與非Q波型心肌梗死

20世紀(jì)80年代以后，根據(jù)心肌梗死心電圖有無(wú)Q 波，將急性心肌梗死分為Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死。但由于壞死型Q波出現(xiàn)的時(shí)間在急性心梗癥狀后6～14小時(shí)，因而該分類不利于急性心肌梗死的早期干預(yù)也無(wú)助于指導(dǎo)臨床選擇不同的治療方案。

3、ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死

心電圖上Q波的形成是心肌缺血發(fā)展到 后期心肌壞死的表現(xiàn)，對(duì)急性心肌梗死的治療不應(yīng)延誤到Q波出現(xiàn)之后，而應(yīng)搶在Q波出現(xiàn)前的ST段改變（抬高或無(wú)抬高）時(shí)期。有無(wú)ST段抬高，其臨床治療、處理的方式不同，因而目前強(qiáng)調(diào)以ST段是否抬高進(jìn)行分類：當(dāng)心肌缺血導(dǎo)致心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高時(shí)，除變異型心絞痛外，已表明此時(shí)相應(yīng)的冠狀動(dòng)脈已閉塞而導(dǎo)致心肌全層損傷，若伴有心肌壞死標(biāo)記物升高，臨床上診斷為 ST 段抬高型心肌梗死（ST elevationmyocardial infarction，STEMA）。

此類患者絕大多數(shù)進(jìn)展為較大面積Q波型心肌梗死；如果心肌缺血不伴有ST段抬高，常提示相應(yīng)的冠狀動(dòng)脈尚未完全閉塞，心肌損傷尚未波及心肌全層，心電圖可表現(xiàn)為ST段下移和（或）T波倒置等。

此類患者如同時(shí)有心肌壞死標(biāo)記物升高或心肌酶升高，說(shuō)明有尚未波及心肌全層的小范圍壞死，臨床上診斷為非ST段抬高型心肌梗死（NonSTelevationmyocardialinfarction，NSTEMA）。此類心梗若處置不當(dāng)，也可進(jìn)展為 ST段抬高型心肌梗死或透壁性心肌梗死。

ST段抬高型心肌梗死，即臨床上所指的“典型”急性心肌梗死。其心電圖表現(xiàn)為ST段抬高， 繼之出現(xiàn)Q波，過(guò)去稱為透壁性心肌梗死或Q波型心肌梗死。其病理機(jī)制，主要是在冠狀動(dòng)脈斑塊破裂的基礎(chǔ)上血小板血栓形成，激活凝血因子，繼而纖維蛋白網(wǎng)羅大量的紅細(xì)胞形成大的血栓，堵塞了冠狀動(dòng)脈而發(fā)生透壁性心肌梗死。

非ST段抬高型心肌梗死，其心電圖上沒(méi)有ST段抬高也無(wú)Q波形成，大多僅表現(xiàn)為ST段壓低及（或）T波倒置（圖4-9），血中同時(shí)有心肌壞死標(biāo)記物及心肌酶升高，以往稱之為心內(nèi)膜下心肌梗死或非透壁性心肌梗死或非Q波型心肌梗死。其發(fā)病機(jī)制系較廣泛的冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊病變，以斑塊表面血小板聚集為主的阻塞性病變，管腔通常不完全阻塞。

需要指出的是，非ST段抬高型心肌梗死心電圖的ST-T改變常常不具有特異性，診斷應(yīng)密切 結(jié)合心肌壞死標(biāo)記物的升高與否，注意和一般心肌缺血、急性心包炎、急性腦血管意外等情況相鑒別。心電圖動(dòng)態(tài)觀察以及結(jié)合臨床其他指標(biāo)有助于鑒別診斷。

張新民老師簡(jiǎn)介

張新民，副主任技師，原東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院心電圖室主任，現(xiàn)南京明基醫(yī)院心功能室主任。從事常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖診斷工作37年，擔(dān)負(fù)心電圖教學(xué)工作近30年。擅長(zhǎng)復(fù)雜心律失常心電圖的分析。

主編心電圖參考書(shū)3本：其中《臨床心電圖分析與診斷》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師心電圖必讀》，各50余萬(wàn)字，由人民衛(wèi)生出版社出版；另一本《心電圖10日速成》，20余萬(wàn)字，由江蘇科學(xué)技術(shù)出版社出版。參編書(shū)籍兩本：《實(shí)用全科醫(yī)師指南》和《心臟病學(xué)概覽》分別由江蘇科技出版社出版和人民衛(wèi)生出版社出版。發(fā)表文章10余篇。

曾在上海東方心血管會(huì)議、上海新華醫(yī)院“心臟節(jié)律論壇”、江蘇省電生理與起搏年會(huì)、“中國(guó)心電YY語(yǔ)音教室”上發(fā)言、講課或擔(dān)任主持。

心血管內(nèi)科

南京明基醫(yī)院心血管內(nèi)科是集臨床醫(yī)療、科研教學(xué)、預(yù)防保健為一體的大型現(xiàn)代化心血管病?？?，病區(qū)開(kāi)放、床位70張，設(shè)有CCU病房，有專屬的2間心臟導(dǎo)管室，具備心電圖、HOlter、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)、平板運(yùn)動(dòng)心電圖、心肺功能測(cè)試、歐姆龍動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀等心臟功能檢查。心臟導(dǎo)管室最新配備了GE INNOVA 510數(shù)字血管造影機(jī)、飛利浦先進(jìn)的大型平板數(shù)字X線儀，美國(guó)主動(dòng)脈球囊反搏儀、VOLCANO血管內(nèi)超聲以及FFR設(shè)備、LEAD多道電生理儀、飛利浦高端心臟超聲儀、體外循環(huán)機(jī)、呼吸機(jī)、多功能心臟監(jiān)護(hù)儀等一系列先進(jìn)設(shè)備。開(kāi)展復(fù)雜冠狀動(dòng)脈介入治療，室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫等各種心律失常的射頻消融治療，永久起搏器、CRT-D三腔心臟同步自動(dòng)除顫起搏器植入等介入治療，各種先天性心臟病的介入治療。

心內(nèi)科擁有強(qiáng)大專家技術(shù)力量，全國(guó)知名心血管疾病專家李新教授,主任醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)博士主持臨床工作，我科目前是江蘇省衛(wèi)生廳冠脈介入資質(zhì)、電生理起搏器資質(zhì)醫(yī)院，其中具有衛(wèi)生部冠脈介入資質(zhì)醫(yī)師3名、電生理手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師2名、起搏器手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師2名、主要收治各種心血管疾病、心力衰竭、高血壓病、心律失常、冠心病的危重病患。目前年均門(mén)診量30000人次、每年住院病患1800余人次，治療病人遍及周邊省市、以及安徽、河南等，同時(shí)開(kāi)通國(guó)際SOS急救網(wǎng)絡(luò)，每年搶救外籍病人十余例以上。

目前擁有國(guó)家胸痛中心、海峽兩岸心律失常診療中心、心臟康復(fù)中心。心臟康復(fù)中心于江蘇省率先開(kāi)展“五大處方‘‘-把健康帶回家。國(guó)家胸痛中心是南京市非公立醫(yī)院唯一一家通過(guò)國(guó)家認(rèn)證的胸痛中心。胸痛中心24小時(shí)全天候服務(wù)，先搶救，后辦手續(xù)，真正做到“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。對(duì)急性心肌梗死病人急診手術(shù)率達(dá)95%以上，搶救成功率每年均維持在98%以上，最高齡心肌梗死患者95歲完成了急診介入治療。每年急性心肌梗死急診介入治療達(dá)百例以上。胸痛中心心電遠(yuǎn)程平臺(tái)網(wǎng)絡(luò)化管理為周邊醫(yī)院、社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)胸痛患者提供心電會(huì)診及技術(shù)指導(dǎo)治療。

在完成醫(yī)療任務(wù)同時(shí)，我科完成大量南京醫(yī)科大學(xué)以及東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)任務(wù)，每年的本科生教學(xué)以及臨床實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)工作均得到了院、校以及學(xué)院的積極肯定，同時(shí)完成了兩所院校的留學(xué)生教學(xué)工作，每年國(guó)外留學(xué)交流學(xué)生達(dá)30余名、實(shí)習(xí)生約140名左右。多次在教學(xué)查房評(píng)比的取得良好成績(jī)。同時(shí)每年發(fā)表國(guó)內(nèi)外雜志文章期刊十余篇，在臨床教學(xué)中都取得優(yōu)異成績(jī)。