迄今為止，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（c a r ot id endarterectomy，CEA）仍是治療頸動脈狹窄的首選方案，對其術(shù)后并發(fā)癥的研究也日益深入。臨床發(fā)現(xiàn)部分患者可能因?yàn)樾g(shù)后頸動脈開放、血流量增加而出現(xiàn)同側(cè)腦組織過度灌注狀態(tài)。雖然大多數(shù)患者癥狀和體征輕微，但如果沒有足夠重視和及時治療，病情可能迅速進(jìn)展甚至威脅患者生命。北京協(xié)和醫(yī)院血管外科中心陳宇

1 定義
· 首先我們需要明確過度灌注和過度灌注綜合征是兩個不同的概念。過度灌注(cerebral hyperperfusion）是指相對于術(shù)前基線水平腦血流（cerebral blood flow，CBF）明顯增加[1]。通常診斷標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)顱多普勒超聲（transcranical Doppler，TCD）顯示同側(cè)下游段動脈的平均血流速度較術(shù)前增加超過100%，或單光子發(fā)射型斷層掃描（s i n g le phot onemission computed tomography，SPECT）提示同側(cè)局部腦血流量成倍增加。而過度灌注綜合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）則是在過度灌注的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了臨床癥狀，包括頭痛、癲癇發(fā)作、譫妄、局灶性神經(jīng)功能缺損等，影像學(xué)表現(xiàn)為顱內(nèi)水腫、顱內(nèi)出血
等 [2]。據(jù)文獻(xiàn)報道CBF增加超過100%的患者中約16.7%～28.6%會發(fā)生CHS[3]。Konstantinos
等 [4]總結(jié)了4689例CEA患者及影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)CEA患者術(shù)后12.5%出現(xiàn)過度灌注，1.9%出
現(xiàn)過度灌注綜合征，0.37%出現(xiàn)腦出血。大部分C E A患者術(shù)后同側(cè)腦灌注會有20%～40%的增加，但大約數(shù)小時后可降至正常 [5]。而部分患者術(shù)后腦血流會有大幅度增加（100%～200%），術(shù)后3～4 d達(dá)到高峰，6～7 d后降至穩(wěn)定水平，少部分患者可以延續(xù)達(dá)到4周。因此CHS可以發(fā)生在術(shù)后28 d內(nèi)的任何
時間 [6]。頭痛、意識模糊、癲癇樣發(fā)作、局灶性神經(jīng)功能缺損和顱內(nèi)出血是CHS的主要癥狀。頭痛表現(xiàn)為手術(shù)側(cè)額顳部或眶周的嚴(yán)重疼痛，類似于偏頭痛發(fā)作。同時可伴有一過性神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀，包括皮層受損表現(xiàn)（比如：輕偏癱、偏癱、偏盲、失語等）和癲癇發(fā)作。高級神經(jīng)受損癥狀比如認(rèn)知功能受損和精神性疾病也有報道 [7]。過度灌注后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是腦出血。據(jù)統(tǒng)計 [4]，CEA術(shù)后腦出血發(fā)生率為0.37%（0%～1%），而頸動脈支架（carotid artery stent，CAS）術(shù)后腦出血發(fā)生率為0.74%
（0.36%～4.5%）。需要注意CAS術(shù)后可能出現(xiàn)幾小時內(nèi)的超急性腦出血，發(fā)生率很低，但病情進(jìn)展迅速死亡率極高，臨床需要高度重視。文獻(xiàn)報道CEA術(shù)后CHS的發(fā)生率差異較大，從0.4%～7.7%不等[8]。這是因?yàn)閷HS的癥狀缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。比如，CEA術(shù)后62%的患者會有頭痛癥狀，但大部分（78%）為輕到中度[9]，是否將這部分患者列入CHS，各研究中心存在差異。此外，很多研究缺乏大腦血流動力學(xué)數(shù)據(jù)，樣本量也存在差異。

2 病理生理基礎(chǔ)
2.1 腦血管自主調(diào)節(jié)機(jī)制受損 頸動脈重度狹窄的患者，由于一側(cè)大腦半球長期處于低灌注狀態(tài)，腦內(nèi)小動脈可極度擴(kuò)張，腦血管自主調(diào)節(jié)機(jī)制受損。此類患者在CEA中，當(dāng)開放頸內(nèi)動脈時，術(shù)側(cè)頸內(nèi)動脈血流大量增加，但由于腦血管自主調(diào)節(jié)機(jī)制受損，腦內(nèi)小血管不能相應(yīng)收縮調(diào)節(jié)，使得同側(cè)顱內(nèi)動脈血流速度持續(xù)升高，一側(cè)大腦半球腦組織呈過度灌注狀態(tài)，擴(kuò)張的小血管床滲漏大量血漿成分，形成血管
源性腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高[10]?；颊吲R床表現(xiàn)為劇烈頭痛，血壓持續(xù)升高。高血壓狀態(tài)又反過來加重腦組織的過度灌注狀態(tài)，形成惡性循環(huán)。
2.2 壓力感受器反射受損 頸動脈的壓力感受器能夠緩沖血壓的劇烈變化。CEA術(shù)可能導(dǎo)致壓力感受器去神經(jīng)化，使得機(jī)體不能對過度升高的血壓產(chǎn)生有效反應(yīng)，導(dǎo)致腦灌注增加[11]。
2.3 三叉神經(jīng)節(jié)血管反射 Macfarlane等[12]提出一種軸突樣三叉神經(jīng)血管反射與CHS的病理生活有關(guān)，認(rèn)為自身調(diào)節(jié)失靈是由于腦缺血區(qū)域腦血管外膜上的神經(jīng)纖維病態(tài)性釋放血管活性神經(jīng)肽，像降鈣素相關(guān)肽或P物質(zhì)，從而導(dǎo)致血管擴(kuò)張和血流增加。這些神經(jīng)纖維起源于三叉神經(jīng)節(jié)，切除三叉神經(jīng)節(jié)可以抑制腦血流的增加。
以上這三方面的作用機(jī)制導(dǎo)致腦血流過度增加，引起大腦白質(zhì)水腫。尸檢結(jié)果表明CHS病理結(jié)果與惡性高血壓類似，包括內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和增生，紅細(xì)胞外滲和纖維蛋白樣壞死[13]。
3 CEA與CAS區(qū)別
很多研究表明CEA術(shù)后發(fā)生CHS的幾率要小于CAS。Ogasawara等[3]認(rèn)為CHS的高峰為CEA術(shù)后第6天、CAS術(shù)后12 h以內(nèi)，并描述了CAS和CEA術(shù)后CHS的一些不同點(diǎn)：（1）CAS術(shù)后更容易出現(xiàn)栓塞事件導(dǎo)致術(shù)后缺血性腦損傷發(fā)生。（2）CAS在球囊擴(kuò)張和支架支撐過程中對頸動脈壓力感受器的刺激較大，引起的心率變慢、血壓降低的時間較CEA中夾閉的時間要長。術(shù)后反跳的高血壓可能導(dǎo)致大腦過度
灌注發(fā)生率增加。（3）很多CAS高危患者屬于手術(shù)高危病人，多合并CHS的高危因素，術(shù)后更易出現(xiàn)過度灌注。
4 危險因素
van Mook等[14]總結(jié)了CHS的高危因素：（1）合并疾病：a.年齡≥70歲；b.長期高血壓；c.糖尿??；d.近期卒中；e.3個月內(nèi)對側(cè)行CEA；（2）圍手術(shù)期腦血流情況：術(shù)前側(cè)支循環(huán)代償不良、對側(cè)頸動脈閉塞、wills環(huán)不完整、術(shù)前低灌注、血管反應(yīng)性及儲備降低、腦內(nèi)盜血等。術(shù)中夾閉釋放后腦血流量增加、術(shù)中遠(yuǎn)端頸動脈壓增加40 mm Hg以上、持續(xù)數(shù)天的高灌注、術(shù)中及術(shù)后的高血壓；（3）其他因素，如圍手術(shù)期腦梗死、術(shù)中應(yīng)用高劑量含揮發(fā)性鹵化碳?xì)湮锏穆樽韯?、術(shù)后抗凝抗血小板制劑等。其中最重要的危險因素是大腦儲備減少、術(shù)后高血壓及術(shù)后持續(xù)過度灌注狀態(tài)。
5 輔助檢查
TCD是評估顱內(nèi)血管血流速度（cerebral blood flow velocity，CBFV）的最常用的檢測方法。CEA消除了頸動脈明顯狹窄，使得血流明顯增加。而TCD可通過監(jiān)測同側(cè)大腦中動脈（middle cerebal artery，MCA）血流速度間接反映同側(cè)腦血流灌注情況，并提供實(shí)時監(jiān)測數(shù)據(jù)，預(yù)測過度灌注綜合征。當(dāng)發(fā)生過度灌注綜合征時，TCD通常會顯示MCA收縮期血流速度較術(shù)前增高1倍以上；而經(jīng)過降壓治療使過度灌注綜合征得到控制后，TCD顯示MCA血流速度也恢復(fù)正常。另外，過度灌注時，除MCA流速度增高外，搏動指數(shù)也增高。TCD監(jiān)測提示，CEA術(shù)后腦血管自動調(diào)節(jié)過程需要一定時間，一般在6周內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定。術(shù)前血流速度、搏動指數(shù)和腦血管反應(yīng)性下降都與術(shù)后過度灌注綜合征相關(guān)。研究顯示，通過TCD監(jiān)測MCA血流速度增高100％以上預(yù)測過度灌注所致顱內(nèi)出血的敏感性顯著高于頭痛和高血壓的預(yù)
測效果，但特異性較低[15]。Jansen等[16]報道術(shù)后數(shù)天內(nèi)TCD連續(xù)監(jiān)測有助于及時識別過度灌注綜合征，更加嚴(yán)格地控制高?；颊叩难獕?，可預(yù)防或限制術(shù)后過度灌注綜合征的嚴(yán)重程度。但TCD仍存在一些技術(shù)困難，10%～20%的患者因缺乏顳窗而無法進(jìn)行TCD監(jiān)測[17]。當(dāng)MCA閉塞或有嚴(yán)重狹窄時，TCD同樣不能有效監(jiān)測腦血流速度的變化[18]。術(shù)前計算機(jī)體層掃描（ c o m p u t e d tomography，CT）可確定顱內(nèi)是否存在梗死灶及其部位和大小，但不能確認(rèn)大多數(shù)CHS高危因素。即使術(shù)后患者出現(xiàn)癥狀，CT也可能正常。一旦CT發(fā)現(xiàn)異常表現(xiàn)，常預(yù)示CHS已發(fā)展成彌漫性白質(zhì)水腫，甚至術(shù)側(cè)出血。所以說普通CT不能很好的預(yù)測CHS的發(fā)生。文獻(xiàn)報告氙吸入CT血流測定對于評價CBF的儲備能力、
提供血流增加的量化信息有一定的優(yōu)勢，是確診CHS較好的方法，但花費(fèi)較高[19]。
C H S 患者磁共振成像（ m a g n e t i cresonance imaging，MRI）可表現(xiàn)包括白質(zhì)水腫，局灶梗死以及局部或廣泛出血。但這些沒有特異性，敏感性也不高。核磁灌注成像（perfusion-weighted imaging，PWI）可以確定腦血管的反應(yīng)性，顯示出CEA術(shù)后過度灌注患者相應(yīng)半球CBF的差異[20]。但是PWI
不能定量，并且只有在對側(cè)頸內(nèi)動脈沒有狹窄或梗阻性病變時才有意義。而核磁彌散顯像
（diffusion-weighted imaging，DWI）在預(yù)測或診斷CHS方面價值相對較低。單光子發(fā)射式計算機(jī)斷層顯像儀（single photon emission computed tomopraphy，S P E C T）可以評估局部的腦灌注，可以通
過檢測靜態(tài)及乙酰唑胺負(fù)荷的腦血管反應(yīng)（cerebrovascular reactivity，CVR），定量測定局部CBF和腦血流動力學(xué)儲備情況，從而預(yù)測腦血管重建后CHS的危險性。乙酰唑胺負(fù)荷SPECT是預(yù)測CEA術(shù)后發(fā)生CHS的最可靠的方法，其敏感性達(dá)到100%，特異性達(dá)到91% [21]。術(shù)后1～3 d SPECT持續(xù)的高灌注狀態(tài)提示患者處于CHS危險中。但因其費(fèi)用昂貴、操作復(fù)雜，且乙酰唑胺會產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，比如代謝性
酸中毒，低鉀血癥，四肢麻木，頭痛，耳鳴，胃腸道紊亂、多形糜爛性紅斑等；這些都導(dǎo)致其在臨床應(yīng)用受限。經(jīng)顱彩色編碼實(shí)時超聲檢查（transcranial color-coded real-time sonography，TCCS）被認(rèn)為是一種可行的，較為準(zhǔn)確的預(yù)測CEA術(shù)后過度灌注的手段。與普通TCD相比，TCCS是通過注射超聲造影劑來測定大腦中動脈的平均血流速度，可準(zhǔn)確而連續(xù)地測定其絕對值，從而反映CEA或CAS術(shù)后腦血液動力學(xué)變化，故對預(yù)測HS有較高的敏感性（100％）和特異性（84％）[22]。眼球氣體體積掃描法（Ocular Pneumoplethysmography，OPG），通過間接檢查眼動脈收縮壓（Ophthalmic Systolic Pressure，
OSP）來反映頸動脈收縮壓，從而預(yù)測CEA術(shù)后CHS的發(fā)生。Nicholas等[23]報道術(shù)后眼動脈血流超過204%則發(fā)生CHS幾率增高。腦電圖也曾廣泛用于CEA術(shù)中監(jiān)測，但特異性較低。另外還有其他一些新興的檢測方法，但尚不完備，需要進(jìn)一步臨床觀察。
6 治療
識別高危人群，及早發(fā)現(xiàn)癥狀對癥處理，嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)，包括控制收縮壓、利用TCD監(jiān)測術(shù)后CBF的變化是治療的根本。術(shù)中使用轉(zhuǎn)流管應(yīng)盡量減少大腦缺血時間，術(shù)后嚴(yán)格控制血壓能顯著降低CHS發(fā)生。對于雙側(cè)均有嚴(yán)重病變，建議使用小口徑轉(zhuǎn)流管以減少術(shù)后過度灌注的發(fā)生[24]。一旦確診，降壓、治療腦水腫和抗驚厥治療是治療的基礎(chǔ)。其中，降壓治療是關(guān)鍵。由于CHS患者的血流是壓力依賴性的，控制血壓下降能使癥狀很快得到緩解，即使是血壓正常的患者，降血壓仍能使癥狀消
失。多數(shù)作者建議術(shù)后血壓應(yīng)該降至正?；蚵缘退剑硐氲哪繕?biāo)血壓應(yīng)該是低于能突破腦血管自身調(diào)節(jié)的閾值而又不會造成腦灌注不足。嚴(yán)格降壓治療必須持續(xù)到大腦自我調(diào)節(jié)恢復(fù)，根據(jù)TCD觀察雙側(cè)大腦半球均等化。目前沒有確切證據(jù)表明哪種特殊降壓藥最有效。有人認(rèn)為腦血管擴(kuò)張藥物，比如雙肼苯噠嗪、硝酸鹽或鈣離子拮抗劑盡管減低了收縮壓，但會加劇大腦水腫，應(yīng)該避免[25]。血管緊張素轉(zhuǎn)換
酶抑制劑作用有限，而血管緊張素受體拮抗劑類半衰期長，無法靜脈用藥。β受體拮抗劑在自動調(diào)節(jié)范圍內(nèi)可減少動脈壓且對顱內(nèi)壓幾乎沒有影響，可用于治療伴有腦損傷的高血壓患者，但需要注意術(shù)后出現(xiàn)心動過緩的患者禁用。而兼有α及β受體拮抗功能的拉貝洛爾不直接影響顱內(nèi)血流，但能降低腦灌注壓和平均動脈壓大約30%，被廣泛用于CHS[26]。因?yàn)镃EA術(shù)后高血壓伴隨有顱內(nèi)及血漿兒茶酚胺濃度增加，所以治療需要包括作用于中樞的交感神經(jīng)阻滯劑。α2腎上腺素激動劑可樂定廣泛用于CEA術(shù)
后，能顯著降低動脈血壓、心率和心輸出量，使腦血流量降低[27]?？傊?，拉貝洛爾和可樂定是
治療CHS過度灌注的最佳用藥，其他血管擴(kuò)張藥物可能加重CHS癥狀[28]。
目前沒有證據(jù)表明頸動脈手術(shù)前需要預(yù)防性使用抗癲癇藥物，但若腦電圖發(fā)現(xiàn)亞臨床癲癇樣放電，則是抗癲癇治療的指征。Ogasawara等[29]的研究表明術(shù)前使用自由基清除劑依達(dá)拉奉可有效減少了CEA術(shù)后過度灌注的發(fā)生。
7 預(yù)后
CHS預(yù)后依賴于是否及時診斷及時治療。盡管大部分患者能夠完全康復(fù)，但嚴(yán)重CHS者預(yù)后不佳。研究表明重癥CHS患者有30%出現(xiàn)功能障礙[30]，一旦發(fā)生腦出血，死亡率達(dá)到50%[31]。總之，CHS是CEA術(shù)后少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，直接影響著患者的預(yù)后。隨著CEA的廣泛開展，CHS將成一個影響生存預(yù)后的重要因素，應(yīng)當(dāng)受到廣大臨床醫(yī)生的重視。