費城(Philadelphia)位于美國賓夕法尼亞州東南部,是美國最老、最具歷史意義的城市之一,1790-1800年,在華盛頓建市前曾是美國的首都,1774-1775年通過《獨立宣言》;1787年在此舉行制憲會議,誕生了第一部聯(lián)邦憲法。 2013年7至8月間,在大師Javad Parvizi的倡導(dǎo)下,包括中國在內(nèi)的全世界52個國家的400多名專家齊聚美國費城,就PJI的相關(guān)問題召開了國際共識會議。 2018年7月底,眾多專家學(xué)者再次云集費城歐內(nèi)斯特·N·梅里會議中心,出席PJI 國際共識更新大會,就PJI的熱點問題進(jìn)行了全方位的討論總結(jié)。 共識,不是金標(biāo)準(zhǔn),不是解決具體個案的錦囊妙計,他是處理同一問題時,不同意見追求高度一致化的結(jié)果---幸福的人都是相似的,不幸的人各有各的不幸。正確的、和乎情理的事物都是相似的,而錯誤的、誤入歧途的事物都千差萬別,就像通往康莊的大道一樣,大道只有一條,而從旁邊延伸出去的、不同方向的小岔路卻有很多。我們應(yīng)該更多的關(guān)注那些成功的人為什么成功,專注找出其特性,找出優(yōu)秀個體的經(jīng)驗,將之放之四海,應(yīng)用于普羅大眾! 《費城共識》涵蓋三百多個焦點問題,個人時間精力學(xué)識有限,未按照會議章節(jié)順序系統(tǒng)編譯,過程隨機(jī)性、隨意性較大。盡量不定期更新,相信國內(nèi)更權(quán)威的譯文和解讀不久將出版。 假體因素 問題1:是否有植入材料可以緩解全關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染/假體周圍關(guān)節(jié)感染(SSIs / PJIs)的風(fēng)險? 建議:有各種植入材料可以用來減少手術(shù)部位感染/假體周圍的幾率。 證據(jù)級別:有限 代表投票:同意:49%,不同意:30%,棄權(quán):21%(未達(dá)成共識) 問題2:關(guān)節(jié)成形術(shù)的固定類型是否影響后續(xù)手術(shù)部位感染/假體周圍關(guān)節(jié)感染(SSIs / PJIs)的發(fā)生率? 建議:關(guān)于假體的固定類型和方式對于THA或TKA的手術(shù)部位感染率/假體周圍關(guān)節(jié)感染(SSI / PJI)無差異。 證據(jù)水平:中等 代表投票:同意:93%,不同意:5%,棄權(quán):2%(強(qiáng)烈共識) 問題3:非骨水泥THA的表面(噴砂,等離子噴涂,多孔金屬,多孔珠狀,HA涂層)成分是否影響后續(xù)手術(shù)部位感染率/假體周圍關(guān)節(jié)感染(SSIs / PJIs)? 建議:表面粗糙度包括孔隙尺寸,幾何形狀和對稱性決定了生物相容性。 有幾項研究表明表面材料影響細(xì)菌粘附(細(xì)菌大小和孔徑大?。?。 太小的孔徑不允許細(xì)菌附著。 在最近的研究中,已發(fā)現(xiàn)材料的納米紋理顯示具有一定的抗感染競爭優(yōu)勢。 證據(jù)級別:有限 代表投票:同意:61%,不同意:20%,棄權(quán):19%(弱共識) 問題4:摩擦界面的類型是否會影響全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后(SSIs / PJIs)手術(shù)部位感染/假體周圍關(guān)節(jié)感染的發(fā)生率? 建議:金屬對金屬全髖關(guān)節(jié)假體周圍關(guān)節(jié)感染的發(fā)生率較高(PJIs)然而,其他摩擦界面PJI發(fā)生風(fēng)險沒有差異。 表面。證據(jù)水平:強(qiáng) 代表投票:同意:84%,不同意:10%,棄權(quán):6%(強(qiáng)烈共識) 問題5:初次THA使用組配式股骨頸(頭)是否影響后續(xù)手術(shù)部位感染的風(fēng)險/假體周圍關(guān)節(jié)感染(SSIs / PJIs)? 建議:組配式股骨頸植入物會引出金屬腐蝕,和不良局部組織反應(yīng)(ALTR),使得硬件故障導(dǎo)致的關(guān)節(jié)翻修率增加。 由此使得手術(shù)部位感染/假體周圍的發(fā)生率更高。 證據(jù)級別:有限 代表投票:同意:72%,不同意:21%,棄權(quán):7%(強(qiáng)烈共識) 問題6:植入物因素(即摩擦界面類型)是否會受到影響急性和慢性假體周圍關(guān)節(jié)感染(PJIs)患者血清中血清和滑膜標(biāo)志物的閾值? 建議:是。 不同的摩擦界面,如金屬對金屬,金屬 - 聚乙烯和雙錐度組配式柄的頸部腐蝕會影響血清和滑膜標(biāo)記物。金屬碎片可能會干擾細(xì)胞計數(shù)。在評估關(guān)節(jié)感染(PJIs)滑膜液時,建議手工操作進(jìn)行細(xì)胞計數(shù)。特定摩擦界面的PJI患者血清和滑膜標(biāo)志物診斷的最佳閾值仍需要進(jìn)一步建立。 證據(jù)水平:中等 代表投票:同意:97%,不同意:1%,棄權(quán):2%(最強(qiáng)烈的共識) 問題7:當(dāng)假體掉落在地上或接觸到手術(shù)室的非無菌區(qū)域時,如何處理? 建議:清理,重新消毒,掉落的假體大多數(shù)醫(yī)院不允許植入,也不應(yīng)該被使用。 只有在極為罕見的情況下,如使用定制型假體,也應(yīng)進(jìn)行凈化和消毒后酌情使用。 證據(jù)水平:共識 代表投票:同意:90%,不同意:8%,棄權(quán):2%(強(qiáng)烈共識) 一期翻修
問題1:一期關(guān)節(jié)翻修的潛在優(yōu)勢是什么? 建議:對PJI行一期翻修的潛在優(yōu)勢是多重的,包括手術(shù)發(fā)病率和死亡率的降低,早期功能恢復(fù),醫(yī)療保健和經(jīng)濟(jì)成本的減少,增加生存質(zhì)量。 證據(jù)水平:中等 代表投票:同意:89%,不同意:8%,棄權(quán):3%(強(qiáng)烈共識) 問題2:一期關(guān)節(jié)成形術(shù)治療假體周圍關(guān)節(jié)感染(PJIs)有哪些適應(yīng)癥和禁忌癥? 建議:一期交換關(guān)節(jié)成形術(shù)是治療慢性PJI的可選擇方案。但住院患者如果有全身性敗血癥征象,廣泛的合并癥,耐藥菌感染,培養(yǎng)陰性感染和軟組織覆蓋不良,一期關(guān)節(jié)成形術(shù)可能不是一個好選擇。 證據(jù)水平:中等 代表投票:同意:93%,不同意:5%,棄權(quán):2%(強(qiáng)烈共識) 問題3:非骨水泥(THAS)的急性假體周圍關(guān)節(jié)感染(PJIs)是否可以采用一期關(guān)節(jié)成形術(shù)進(jìn)行治療? 建議:是。 可以采用一期交換關(guān)節(jié)成形術(shù)治療非骨水泥型THA急性PJI患者。 證據(jù)水平:中等 代表投票:同意:89%,不同意:7%,棄權(quán):4%(強(qiáng)烈共識) 問題4:進(jìn)行單階段和2階段關(guān)節(jié)成形術(shù)的發(fā)病率和死亡率之間是否存在差異? 建議:撇開成功治療關(guān)節(jié)感染(PJIs)的效果而言,與2階段關(guān)節(jié)成形術(shù)相比,單階段手術(shù)使患者的發(fā)病率和死亡率降低。 證據(jù)水平:中等 代表投票:同意:83%,不同意:13%,棄權(quán):4%(強(qiáng)烈共識) 診斷、定義 問題1:原發(fā)性膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎的定義是什么? 建議:膝關(guān)節(jié)的原發(fā)化膿性感染需要臨床并結(jié)合相關(guān)實驗室數(shù)據(jù)進(jìn)行診斷。 化膿的跡象關(guān)節(jié)炎包括疼痛性積液,運(yùn)動范圍受限,以及局部溫度增高。 升高的血清炎癥標(biāo)志物,特別是Creactive蛋白質(zhì)(CRP),滑膜白細(xì)胞計數(shù)(50,000細(xì)胞/mm3),多形核(PMN)細(xì)胞計數(shù)百分比(> 90%)和滑液的化膿性表示膿毒性關(guān)節(jié)炎的可能性很高。 證據(jù)水平:中等 代表投票:同意:92%,不同意:7%,棄權(quán):1%(強(qiáng)烈共識) 問題2:如何區(qū)分淺表手術(shù)部位感染(SSIs)和深層SSI(即假體周圍關(guān)節(jié)感染)[PJIs])? 建議:沒有單一的客觀臨床測試或成像方法用于區(qū)分淺表SSI,深層SSI和PJI。 我們建議進(jìn)行臨床評估,對感染進(jìn)行檢查,早期關(guān)節(jié)穿刺可以引導(dǎo)治療決定。 證據(jù)級別:有限 代表投票:同意:96%,不同意:3%,棄權(quán):1%(最強(qiáng)烈的共識) 問題3:如何區(qū)分髖部化膿性關(guān)節(jié)炎毒性滑膜炎? 建議:目前,沒有單一的診斷測試或步驟可以區(qū)分膿毒性髖關(guān)節(jié)及非侵入性毒性滑膜炎(急性髓關(guān)節(jié)暫時性滑膜炎)從而進(jìn)行的治療。 雖然治療法則已經(jīng)創(chuàng)建,還需要進(jìn)行更多的研究、 臨床推理,評估,判斷,以幫助醫(yī)進(jìn)行臨床決策。 證據(jù)級別:有限 代表投票:同意:88%,不同意:3%,棄權(quán):9%(強(qiáng)烈共識) 問題4:哪一種(如發(fā)燒,紅斑,減小的運(yùn)動范圍)是最敏感和最特異性的診斷假體周圍關(guān)節(jié)感染(PJIs)的臨床表現(xiàn)? 建議:“疼痛”PJI是最敏感,但最不具有特異性的臨床變現(xiàn)。 深部組織受累的跡象(即竇道,膿皰,膿腫和廣泛壞死)最特異性的跡象。 最需關(guān)注的是基于所涉及的關(guān)節(jié)類型(髖部或膝部)的不同,要注意臨床以及PJI的發(fā)生時間和表現(xiàn)(即,術(shù)后早期,急性血行和慢性)也存在顯著不同。 證據(jù)水平:中等 代表投票:同意:97%,不同意:1%,棄權(quán):2%(最強(qiáng)烈的共識) 問題5:術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿液是否可以作為假體周圍關(guān)節(jié)感染(PJI)的明確標(biāo)志? 建議:術(shù)中膿液不應(yīng)被視為確定性的PJI的標(biāo)志。 化膿的定義是主觀的,既不是PJI的敏感也不是特異性診斷標(biāo)志物。外科醫(yī)生對假體周圍液體的甄別可以變化基于他們的臨床印象或?qū)蠊膿?dān)憂,錯誤診斷PJIs會使患者接受額外的外科手術(shù)和長期抗生素治療治療。 因此,外科醫(yī)生應(yīng)該謹(jǐn)慎應(yīng)用主觀標(biāo)準(zhǔn)裁定并對排除可疑PJI有足夠的耐心。 證據(jù)水平:中等 代表投票:同意:75%,不同意:22%,棄權(quán):3%(強(qiáng)烈共識) 問題6:無菌性松動(AL)是否與未確診的假體周圍感染(PJI)相關(guān)? 建議:高達(dá)10%的細(xì)菌培養(yǎng)陰性的AL病例用分子方法篩選時會發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長。 對未確診的感染是否會相關(guān)導(dǎo)致AL尚不清楚。 目前尚無檢測感染的金標(biāo)準(zhǔn)。 分子技術(shù)的應(yīng)用為探索該領(lǐng)域提供了可能。 證據(jù)級別:有限 代表投票:同意:90%,不同意:8%,棄權(quán):2%(強(qiáng)烈共識) 問題7:假體周圍關(guān)節(jié)感染(PJI)可以分高或低等級? 如果是這樣,每個的級別的定義是什么? 建議:是的,可以對PJI進(jìn)行評分并指定“感染等級”。我們建議使用麥克弗森(McPherson)分級,對PJI進(jìn)行分級是基于宿主健康程度和肢體功能評分。 目前我們建議使用此分級,直到國際工作組建立了新的更完善的分級系統(tǒng)。 證據(jù)水平:中等 代表投票:同意:74%,不同意:12%,棄權(quán):14%(強(qiáng)烈共識) 結(jié)果 問題1:PJI治療手術(shù)成功的定義是什么?治療伴有假體周圍關(guān)節(jié)感染的患者(PJI)?什么臨床,手術(shù),微生物和功能應(yīng)考慮指標(biāo)? 建議:PJI的治療通常沒有“非黑即白”那樣是非分明的簡單結(jié)果。更常見的結(jié)果是階段性的成功或失敗。因此,治療結(jié)果分為4層,每層包含不同層次。 第1層。感染控制,無需持續(xù)抗生素治療。 第2層。采用抗生素抑制對感染控制治療。 第3層。需要重新手術(shù)和/或翻修和/或間隔物保留(基于分配給A,B,C,D,E和F的子組再次手術(shù)的類型)。 (A)從PJI開始起超過1年的無菌翻修治療。 (B)化膿性翻修(包括清創(chuàng),抗生素和植入物保留[DAIR])從開始時起超過1年P(guān)JI治療(不包括截肢,切除關(guān)節(jié)成形術(shù), 和融合)。 (C)從開始起小于或等于1年的無菌翻修術(shù)PJI治療。 (D)小于或等于1的感染性翻修(包括DAIR)從開始PJI治療開始的一年(截肢除外,切除關(guān)節(jié)成形術(shù)和融合術(shù))。 (E)截肢,切除關(guān)節(jié)成形術(shù)或融合術(shù)。 (F)保留間隔物展位器。 第4層死亡(分配給A或B的子組) (A)從PJI開始起不到或等于1年死亡。 (B)從開始PJI治療開始超過1年死亡。 證據(jù)水平:共識 代表投票:同意:82%,不同意:14%,棄權(quán):4%(強(qiáng)烈共識) 問題2:關(guān)節(jié)外科醫(yī)生每年管理最少多少例假體周圍感染才有資格成為 PJIs專家?(我擦,這種磚家不當(dāng)也罷....) 建議:具體每年處理PJI病例數(shù)尚未確定,在文獻(xiàn)中,有些數(shù)據(jù)表明外科醫(yī)生處理PJI病例越多成功率越高,明顯減少并發(fā)癥和改善結(jié)果。 每年最小PJI病例數(shù)需要進(jìn)一步研究確定。 證據(jù)級別:有限 代表投票:同意:97%,不同意:1%,棄權(quán):2%(最強(qiáng)烈的共識) 問題3:有哪些工具(即KLIC評分)可以提供幫助預(yù)測行DAIR治療(清創(chuàng),抗生素,和假體保留)的預(yù)后? 這些工具的準(zhǔn)確度是多少? 建議:兩種預(yù)后評分系統(tǒng)已經(jīng)發(fā)表,并且只有一個已經(jīng)過驗證。 雖然有幾項研究證實了這評分使用的意義,但其準(zhǔn)確性和適用性無法支持。 KLIC評分包括慢性腎臟衰竭(Kdkidney),肝硬化(Ldliver),感染翻修關(guān)節(jié)成形術(shù)或關(guān)節(jié)成形術(shù)治療股骨頸骨折(Idindex手術(shù)),骨水泥假體和呈現(xiàn)C反應(yīng)蛋白>11.5 mg / dL(Cdcemented / CRP)。 證據(jù)水平:中等。 代表投票:同意:91%,不同意:7%,棄權(quán):2%(強(qiáng)烈共識) 問題4:(a)為正在接受假體周圍關(guān)節(jié)感染(PJIs)治療患者制定最佳的后續(xù)隨訪計劃是什么(即,為患者安排,檢查,實驗室診斷,成像等)? (b)已行關(guān)節(jié)切除成形術(shù),擬行2階段翻修術(shù)的患者,多久檢測一次炎癥生物標(biāo)志物恰當(dāng)? 建議:(a)目前,關(guān)于最優(yōu)的隨訪時間計劃安排這一問題沒有具體研究,尚未達(dá)成共識。在沒有證據(jù)的情況下,我們建議患者應(yīng)該在術(shù)后6周、3個月,6個月,12個月,和之后每年進(jìn)行一次隨訪,視具體情況而定。炎癥標(biāo)志物應(yīng)該是切除關(guān)節(jié)成形術(shù)后每周檢測一次。(b)截至目前,尚無生物標(biāo)志物檢測頻率的研究。大多數(shù)可用研究表明包括血清ESR和C反應(yīng)蛋白(CRP)以及滑液白細(xì)胞,多形核百分率,和白細(xì)胞酯酶在第二階段手術(shù)之前至少檢測一次。但是,有關(guān)這些測試時間的建議沒有統(tǒng)一。未來該領(lǐng)域需要研究幫助形成共識。 證據(jù)水平:(a)共識(b)共識 代表投票:同意:85%,不同意:7%,棄權(quán):8%(強(qiáng)烈共識) 問題5:多學(xué)科團(tuán)隊參與管理假體周圍關(guān)節(jié)感染(PJIs)是否有益處? 建議:PJI的治療采用多學(xué)科方法,與骨科醫(yī)生,麻醉師,傳染病專家,醫(yī)學(xué)微生物學(xué)家,整形外科醫(yī)生和輔助服務(wù)團(tuán)隊協(xié)作。 在處理PJI有豐富經(jīng)驗的治療中心,多學(xué)科的參與已經(jīng)被證明了可以改善療效,降低并發(fā)癥。 證據(jù)級別:有限 代表投票:同意:98%,不同意:1%,棄權(quán):1%(最強(qiáng)烈的共識) 治療、手術(shù)技術(shù) 問題1:關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療髖、膝部急性或慢性假體周圍關(guān)節(jié)感染(PJI)是否有用? 建議:關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在急性或慢性PJI治療中沒有作用。 證據(jù)水平:中等 代表投票:同意:93%,不同意:6%,棄權(quán):1%(強(qiáng)烈共識) 問題2:根除假體周圍關(guān)節(jié)感染(PJIs)是否需要將所有金屬植入物移除? 這適用于其他金屬內(nèi)置物(例如鉤板,線纜)? 建議:徹底清創(chuàng)髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)并移除所有硬件,是根除關(guān)節(jié)感染(PJIs)的理想方式。 只要有可能,應(yīng)遵循這一原則。 但是,可能有罕見的情況,移除內(nèi)固定物可能會導(dǎo)致并發(fā)癥和影響未來關(guān)節(jié)的重建(如,保留固定假體周圍骨折的內(nèi)置物)。 在后一種情況下,可能會保留一些內(nèi)置物。 證據(jù)水平:共識 代表投票:同意:97%,不同意:3%,棄權(quán):0%(最強(qiáng)烈的共識) 問題3:切除感染的單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(UKA)時是否應(yīng)該切除所有部件? 建議:是的,在切除感染的單髁膝關(guān)節(jié)成形術(shù)(UKA),膝關(guān)節(jié)的其他部件,包括脂肪墊,也應(yīng)該切除。 證據(jù)水平:共識 代表投票:同意:80%,不同意:14%,棄權(quán):6%(強(qiáng)烈共識) 問題4:慢性假體周圍關(guān)節(jié)感染(PJIs)患者可以考慮部分保留假體嗎? 建議:處理慢性PJI的患者,當(dāng)某一部件被證實是固定良好無松動的,可以考慮保留,拆除它可能為未來關(guān)節(jié)重建帶來不便。 證據(jù)級別:有限 代表投票:同意:68%,不同意:29%,棄權(quán):3%(弱共識) 問題5:是否可能存在孤立的感染關(guān)節(jié)(例如股骨側(cè)感染而不是髖臼或脛骨側(cè)感染而不是股骨)? 建議:未知。細(xì)菌會在外來的假體關(guān)節(jié)表面上形成生物膜。 然而,可能存在罕見情況,感染性生物體無法到達(dá)固定良好的種植體表面并形成生物膜。 證據(jù)級別:有限。 代表投票:同意:75%,不同意:19%,棄權(quán):6%(強(qiáng)烈共識) 問題6:在清除感染的假體關(guān)節(jié)術(shù)中是否應(yīng)切除異位骨化(HO)? 建議:我們建議外科醫(yī)生給予充分考慮去除感染可能波及的異位骨化(HO)并確定此操作不影響未來的關(guān)節(jié)重建。 證據(jù)水平:共識 代表投票:同意:80%,不同意:10%,棄權(quán):10%(強(qiáng)烈共識) 問題7:當(dāng)軟組織缺少覆蓋需要重建皮瓣時,是在清除感染假體裝入占位器時操作還是應(yīng)該推遲到重新植入新的假體時操作? 建議:當(dāng)軟組織缺損時,在清除感染假體裝入占位器時或推遲到重新植入新的假體時進(jìn)行重建皮瓣操作都是安全的。 皮瓣覆蓋時間越早,可改善軟組織生物學(xué)效能,根除感染并允許再植入真假體后的早期功能鍛煉。 證據(jù)水平:共識 代表投票:同意:95%,不同意:2%,棄權(quán):3%(最強(qiáng)烈的共識) 預(yù)防、手術(shù)技術(shù) 問題1:在初級或翻修TKA術(shù)中使用止血帶是否會影響手術(shù)部位感染/假體周圍關(guān)節(jié)感染(SSIs /PJIs)? 建議:關(guān)于止血帶的使用,文獻(xiàn)尚無定論在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)期間有增加手術(shù)部位感染/假體周圍關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險(SSIs / PJIs)。 止血帶使用的時間和壓力應(yīng)該是最小化,以降低此風(fēng)險。 證據(jù)級別:有限 代表投票:同意:89%,不同意:9%,棄權(quán):2%(強(qiáng)烈共識) 問題2:手術(shù)入路(parapatellar vs. subvastus)影響初次TKA手術(shù)部位感染/假體周圍關(guān)節(jié)感染(的SSI/ PJIs)發(fā)病率嗎? 建議:初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)手術(shù)部位感染/假體周圍關(guān)節(jié)的發(fā)生率 不受手術(shù)入路的影響(parapatellar vs. subvastus)。 證據(jù)水平:中等 代表投票:同意:97%,不同意:1%,棄權(quán):2%(最強(qiáng)烈的共識) 問題3:初次THA的手術(shù)入路是否會受到影響隨后手術(shù)部位感染/假體周圍的發(fā)生率關(guān)節(jié)感染(SSIs / PJIs)? 建議:初次THA的手術(shù)入路不影響隨后手術(shù)部位感染/假體周圍的發(fā)生率 關(guān)節(jié)感染(SSIs / PJIs)。 證據(jù)水平:強(qiáng) 代表投票:同意:88%,不同意:10%,棄權(quán):2%(強(qiáng)烈共識) 問題4:使用關(guān)節(jié)周圍注射是否會影響翻修術(shù)后手術(shù)部位感染率/假體周圍(SSIs / PJIs)感染復(fù)發(fā)? 建議:未知。 關(guān)節(jié)周圍注射是一種有效的初次關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛控制的輔助治療,但對接受翻修術(shù)患者,其有效性和影響,在SSIs / PJIs中尚未進(jìn)行調(diào)查。 由外科醫(yī)生自行決定。 證據(jù)級別:有限 代表投票:同意:91%,不同意:5%,棄權(quán):4%(強(qiáng)烈共識) 問題5:與單側(cè)感染相比或分期手術(shù)相比,同期進(jìn)行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是否增加后續(xù)手術(shù)部位感染的風(fēng)險/假體周圍關(guān)節(jié)感染(SSIs / PJIs)風(fēng)險? 建議:同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)沒有增加手術(shù)部位感染/假體周圍關(guān)節(jié)的風(fēng)險感染(SSIs / PJIs)的風(fēng)險。 證據(jù)水平:中等 代表投票:同意:79%,不同意:15%,棄權(quán):6%(強(qiáng)烈共識) 清創(chuàng)、保留假體 問題1:使用清創(chuàng)術(shù),抗生素和植入物保留,更換組配式部件(DAIR)以管理PJI,有哪些適應(yīng)癥和禁忌癥? 建議:術(shù)后早期PJI和急性血行性PJI(定義為癥狀存在不超過4周),如果 植入物穩(wěn)定,進(jìn)行清創(chuàng),抗生素抑制,沖洗和保留假體具有重要的優(yōu)勢。 腎臟,肝臟,手術(shù)指數(shù),骨水泥假體和C反應(yīng)蛋白值(KLIC分級)和CRIME80分?jǐn)?shù)可能有助于進(jìn)行風(fēng)險分層管理。 證據(jù)水平:中等 代表投票:同意:80%,不同意:18%,棄權(quán):2%(強(qiáng)烈共識) 問題2:急性PJI患者,清創(chuàng),抗生素和植入物保留(DAIR)是否應(yīng)視為急診手術(shù)或者應(yīng)該在手術(shù)前實現(xiàn)患者優(yōu)化,以保證DAIR操作的成功? 建議:清創(chuàng),抗生素和植入物保留(DAIR)不應(yīng)視為緊急程序,而是應(yīng)該對急性PJI患者在醫(yī)學(xué)和臨床上實施緊急手術(shù)優(yōu)化。 證據(jù)級別:有限 代表投票:同意:97%,不同意:3%,棄權(quán):0%(最強(qiáng)烈的共識) 問題3:在執(zhí)行DAIR之前,識別病原體是否可以幫助指導(dǎo)外科醫(yī)生的決策? 如果是的話,你應(yīng)該怎么做?等待臨床情況穩(wěn)定的患者,直到病原體被確定后嗎? 建議:DAIR之前,確定病源微生物是可取的。 但是,它不應(yīng)該成為阻止及時手術(shù)的原因,手術(shù)的延遲可能進(jìn)一步促成生物膜形成并損害手術(shù)的結(jié)果。 證據(jù)級別:有限 代表投票:同意:94%,不同意:4%,棄權(quán):2%(強(qiáng)烈共識) 問題4:DAIR操作時更換組配式部件(內(nèi)襯、球頭等)是否降低SSI / PJI復(fù)發(fā)? 建議:是。此操作降低了PJI復(fù)發(fā)風(fēng)險。 證據(jù)水平:中等 代表投票:同意:94%,不同意:4%,棄權(quán):2%(強(qiáng)烈共識) 問題5:急性PJI實施DAIR方案時,沖洗的最低必要量是多少? 建議:我們建議使用6-9升的沖洗液,包括生理鹽水或消毒液,如無菌稀釋的聚維酮碘。 證據(jù)水平:共識 代表投票:同意:90%,不同意:7%,棄權(quán):3%(強(qiáng)烈共識) 問題6:PJI灌洗和清創(chuàng)術(shù)后,關(guān)節(jié)內(nèi)直接灌注抗生素是否有作用? 建議:實現(xiàn)感染部位的生物膜根除的最小抗生素濃度(MBEC)概念是引人注目。 盡管回顧性研究報告了有利的結(jié)果,但沒有對照組,和樣本量的不足,常規(guī)給予關(guān)節(jié)內(nèi)抗生素治療PJI是不合理的。需要 前瞻性,隨機(jī)化對照試驗來支持常規(guī)使用關(guān)節(jié)內(nèi)抗生素作為獨立或輔助治療PJI。 證據(jù)水平:共識 代表投票:同意:92%,不同意:6%,棄權(quán):2%(強(qiáng)烈共識) 問題7:可以進(jìn)行清創(chuàng),抗生素和植入物保留(DAIR)用于急性或慢性患者感染單間室膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(UKA)? 建議:如果在UKA后發(fā)生急性感染,請及早沖洗和清創(chuàng),然后抗生素給藥可以考慮植入物保留。 但是,如果初步治療失敗或慢性感染存在,植入假體應(yīng)移除并且行一階段或兩階段轉(zhuǎn)換為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)并與抗生素治療聯(lián)合進(jìn)行。 證據(jù)級別:有限 代表投票:同意:96%,不同意:2%,棄權(quán):2%(最強(qiáng)烈的共識) 問題8:DAIR可否用于治療腫瘤型假體的急性PJI? 建議:清創(chuàng),抗生素和植入物保留(DAIR)是腫瘤型假體急性PJI的可行治療選擇之一。由于缺乏比較,DAIR的有效性仍不明確,治療方案中的數(shù)據(jù)和有限的證據(jù)未提出任何一種治療的優(yōu)越性。 治療決定必須根據(jù)具體情況制定并根據(jù)身體素質(zhì),感染史,病原微生物特征和手術(shù)史。 如果不存在廣泛、高毒力或高抗性的微生物,DAIR是處理急性PJI最合適的方式。 證據(jù)級別:有限 代表投票:同意:96%,不同意:1%,棄權(quán):3%(最強(qiáng)烈的共識) 問題9:使用清創(chuàng),抗生素、植入物保留治療急性PJI與成功相關(guān)的因素有哪些? 建議:以下因素已被證明與DAIR治療的急性PJI治療成功率相用: 在清創(chuàng)期間更換組配式部件。 至少在7天內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng),但最好是癥狀出現(xiàn)后應(yīng)盡快清創(chuàng)。 將利福平添加到抗生素治療方案中,特別是當(dāng)葡萄球菌易感的情況下與氟喹諾酮合用。 革蘭氏陰性桿菌易感時氟喹諾酮類藥物治療。 以下因素已被證明與DAIR治療的急性PJI治療失敗相關(guān): 宿主相關(guān)因素:類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,老年,男性,慢性腎功能衰竭,肝硬化和慢性阻塞性黃疸、肺病。 假體指征:骨折作為假體置換的指征,骨水泥假體和翻修假體。 表示感染嚴(yán)重程度的臨床表現(xiàn): 高C-反應(yīng)蛋白,術(shù)中培養(yǎng)物高計數(shù)/比率,和菌血癥的存在。 致病微生物:金黃色葡萄球菌和腸球菌 證據(jù)水平:中等 代表投票:同意:92%,不同意:5%,棄權(quán):3%(強(qiáng)烈共識) 問題10:進(jìn)行了清創(chuàng),抗生素,和植入物保留(DAIR)是否影響后續(xù) 兩階段關(guān)節(jié)成形術(shù)的結(jié)果? 建議:未知。 根據(jù)現(xiàn)有證據(jù),尚不清楚先前的清創(chuàng),抗生素和植入物保留對后續(xù)兩階段關(guān)節(jié)置換術(shù)有何不利影響。 證據(jù)級別:有限 代表投票:同意:93%,不同意:6%,棄權(quán):1%(強(qiáng)烈共識) 問題11:有多少清創(chuàng),抗生素和植入物保留程序(DAIR)在管理中是可接受的急性假體周圍關(guān)節(jié)感染的臨床觀察在去除組分之前需要進(jìn)行主要的關(guān)節(jié)成形術(shù)被執(zhí)行? 建議:在一次失敗的清創(chuàng),抗生素和植入后保留(DAIR)程序,應(yīng)該有很強(qiáng)的考慮給予去除組件。 證據(jù)級別:有限 代表投票:同意:86%,不同意:13%,棄權(quán):1%(強(qiáng)烈共識) 問題12:清創(chuàng),抗生素和植入物保留(DAIR)處理急性假體周圍關(guān)節(jié)感染(PJIs)術(shù)后抗生素治療的最佳時長是多少? 建議:DAIR后抗生素治療的最佳時間、劑量和給藥的異質(zhì)性治療仍然存在相當(dāng)大的未知; 至少需要6周的抗生素治療足以滿足大多數(shù)由DAIR手術(shù)治療。 證據(jù)水平:中等 代表投票:同意:91%,不同意:8%,棄權(quán):1%(強(qiáng)烈共識) 問題13:在治療急性假體周圍關(guān)節(jié)感染(PJIs)由耐甲氧西林金黃色葡萄球菌引起(MRSA)經(jīng)過手術(shù)治療清創(chuàng),抗生素和植入物保留(DAIR)什么是最有效的抗生素組合? 建議:我們建議結(jié)合使用腸外抗生素加口服利福平一至六周,其次是利福平聯(lián)合其他高度生物利用度的口服藥物額外使用3個月,具體取決于MRSA,患者的易感性耐受性和副作用。 證據(jù)級別:有限 代表投票:同意:88%,不同意:10%,棄權(quán):2%(強(qiáng)烈共識) 問題14:手術(shù)干預(yù)(DAIR)后,哪種抗生素治療(藥劑,途徑,劑量,建議用于革蘭氏陰性急性假體周圍假體聯(lián)合感染(PJIs)? 響應(yīng)/建議:手術(shù)干預(yù)(DAIR)后,根據(jù)病源體的類型,革蘭氏陰性急性PJI患者還應(yīng)接受6至12周的抗生素治療。 氟喹諾酮類藥物敏感病例,推薦氟喹諾酮類藥物。 證據(jù)水平:中等 代表投票:同意:83%,不同意:11%,棄權(quán):6%(強(qiáng)烈共識)
未完待續(xù) |
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