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糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一。近年來其發(fā)病率呈上升趨勢。在美國，DN是終末期腎臟病 （end‐stage renal disease，ESRD）發(fā)病的最主要原因，高達(dá) 44.5％［1］。目前，國際上公認(rèn)的 DN的分期是Mogensen分期。Morgensen分期標(biāo)準(zhǔn)如下： 第I期：腎小球高濾過期。該期以腎臟肥大和腎小球?yàn)V過率(GFR)增加為特點(diǎn)。生化檢查GFR>150ral／rain，尿微量白蛋白排泄率(UAER)正常。 第Ⅱ期：正常白蛋白尿期。此期患者也無明顯的臨床表現(xiàn)，靜息時微量白蛋白排泄率(UAER)正常(<20ug／min)，但是在應(yīng)激狀態(tài)時，UAER可輕度增高。GFR正?；蜉p度增高。 第III期：微量白蛋白尿期。此期的臨床特點(diǎn)為持續(xù)性微量白蛋白尿，UAER在20-200ug／min之間，24小時尿微量白蛋白定量在30-300mg之間，尿常規(guī)蛋白多為陰性；腎小球?yàn)V過率正常。 第Ⅳ期：臨床蛋白尿期。尿常規(guī)蛋白持續(xù)陽性，24小時尿蛋白定量>0.59，UAER>200ug／min，腎小球?yàn)V過率逐漸下降。 第V期：終末腎衰期。腎小球?yàn)V過率進(jìn)一步下降，GFR<15ml／min或已行透析，常有大量蛋白尿。當(dāng)進(jìn)展到DNⅣ期時，即使血糖、血壓、血脂全部正常，大部分病人也會因?yàn)槿鄙俜e極有效的治療手段而逐漸發(fā)展為ESRD，最終只能依靠腎臟替代治療。 因此DN的早期且有效的治療非常重要。目前 DN 的治療機(jī)制主要針對糖代謝異常、腎臟血流動力學(xué)改變、氧化應(yīng)激和細(xì)胞因子作用四個方面［2］。通俗來講主要為降糖、降壓、降低尿蛋白等相關(guān)治療。 控制血糖 首先，糖代謝方面主要包括飲食控制和血糖控制。DN患者糖化血紅蛋白應(yīng)控制在7％以下。對于腎功能正常的患者，降糖藥的選擇較為寬泛，當(dāng)出現(xiàn)腎功能異常時，避免使用磺酰脲類和雙胍類藥物，應(yīng)選用較少經(jīng)腎排泄的藥物，如阿卡波糖、吡格列酮等。中晚期患者建議停用所有口服降糖藥，使用胰島素。 控制血壓 其次，針對腎臟血流動力學(xué)改變方面，主要為控制血壓，應(yīng)將血壓控制在≤130/80mmHg。降壓藥物中以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）作為首選藥物。在應(yīng)用ACEI、ARB過程中要注意觀察患者腎功能、血清鉀及血容量的變化，對伴有腎動脈狹窄的患者要慎用或禁用。 降低尿蛋白 最后，降低尿蛋白方面主要包括控制蛋白質(zhì)攝入和減少蛋白質(zhì)排出。早期應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量，對于腎功能正常者予蛋白質(zhì)0.8g/（kg.d），對已有大量蛋白尿、水腫、腎功能不全患者給予蛋白質(zhì)0.6g/（kg.d）。其中透析患者、兒童及孕婦不宜過度限制蛋白質(zhì)攝入。在減少DN患者蛋白質(zhì)排出方面目前國內(nèi)已應(yīng)用于臨床的藥物有：環(huán)磷酰胺、ACEI、ARB、環(huán)孢素和嗎替麥考酚酯及中成藥。環(huán)磷酰胺為一種抗腫瘤藥，對減少蛋白尿有效，而且劑量小，相對比起治腫瘤來要安全得多。但使用環(huán)磷酰胺也有一定程度的副作用，有脫發(fā)、肝臟毒性、白細(xì)胞減低、性腺抑制以及胃腸道反應(yīng)等。此類藥還有氮芥，噻替哌等。ACEI和ARB類藥物除前文提到的可降壓外，亦可降低蛋白尿，因其屬雙通道排泄，即從腎臟排謝又從膽道排泄，因此可以避免藥物在體內(nèi)的蓄積中毒，亦可有效減輕腎臟負(fù)擔(dān)，保護(hù)腎臟。中成藥方面也有許多可以起到降低尿蛋白的作用，且毒副作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于西藥。其中目前臨床應(yīng)用較多的中藥有冬蟲夏草，例如人工發(fā)酵冬蟲夏草菌粉（百令膠囊），其是由天然冬蟲夏草菌培養(yǎng)出的發(fā)酵冬蟲夏草菌絲干粉。冬蟲夏草具有益氣、補(bǔ)腎、化痰、止咳等功效[3]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，冬蟲夏草對 DN 有較好的治療效果[4]。亦曾有學(xué)者對百令膠囊與ACEI/ARB類藥物聯(lián)用治療DN的現(xiàn)有文章中進(jìn)行meta分析發(fā)現(xiàn)可有效降低患者尿蛋白。 預(yù)后方面，影響DN預(yù)后的因素主要包括糖尿病類型、蛋白尿程度、高血脂、高血壓等。糖尿病腎病通常預(yù)后不佳，因此需引起患者及醫(yī)師重視，早期采取有效治療方案。 [參考文獻(xiàn)] [1] Bjornstad P，Cherney D，Maahs DM.Early diabetic nephropathy in type 1 diabetes ：new insights［J］ .Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes ，2014 ，21（4）：279‐286. ［2］Schrijvers BF，De Vriese AS，Flyvbjerg A.From hyperglycemia to diabetic kidney disease：the role of metabolic，hemodynamic，intracellular factors and grow th factors／cy tokines［J］.Endocr Rev ，2004 ，25（6）：971‐1010 . [3] 金旭波.百令膠囊聯(lián)合纈沙坦膠囊治療早期糖尿病腎病 50 例臨床分析 [J]. 新中醫(yī)，2016，48(8)：99-101. [4].高旋，馬海英，楊春宇，等. 胰島素聯(lián)合百令膠囊治療早期糖尿病腎病患者的臨床療效 [J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2016，16(33)：6516-6518.
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