糖尿病腎臟疾病 (DKD) 是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾?。–KD），是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥之一，診斷時需排除其他原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病與系統(tǒng)性疾病。

符合以下情況之一者，可診斷 DKD：

（1）隨機(jī)尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥ 30 mg/g 或尿白蛋白排泄率（UAER）≥ 30 mg/24 h，且在 3 ~ 6 個月內(nèi)重復(fù)檢查 UACR 或 UAER，3 次中有 2 次達(dá)到或超過臨界值；排除感染等其他干擾因素。

（2）估算腎小球濾過率（eGFR）＜ 60 mL/（min·1.73 m²）3 個月以上。

（3）腎活檢符合 DKD 病理改變。

（1）符合  WHO 或 ADA 有關(guān) DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)；

（2）6 個月內(nèi) 3 次腎功能檢查，至少 2 次以上 eGFR ＜ 60 mL/（min·1.73m²），排除  AKI 及其他原因引起的  eGFR 降低；

（3）6 個月內(nèi)至少 2 次以上尿檢中的 UAER 沒有達(dá)到 DKD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；

（4）腎臟病理檢查明確 DKD 診斷。

目前國際指南推薦的 DKD 篩查指標(biāo)包括 eGFR 及 UACR。可使用中國簡化腎臟病膳食改善公式（MDRD 公式）或慢性腎臟病流行病學(xué)合作組公式（CKD-EPI 公式），利用血清肌酐值計算 eGFR 。

對于糖尿病和高血壓等引起的早期慢性腎臟損害患者，尿微量白蛋白是敏感指標(biāo)。

• 24 小時尿白蛋白定量（UMA）是收集 24 小時尿液，測定總的尿中白蛋白的量，單位是 g 或 mg；

• 尿白蛋白排泄率（UAER），是用白蛋白的總量除以時間，即單位時間內(nèi)白蛋白的排泄量，稱為尿白蛋白排泄率。（正常人的尿白蛋白排泄率 < 20 μg/min，當(dāng) > 20 μg/min 的時候，說明腎臟的尿白蛋白排出率已經(jīng)升高，可能出現(xiàn)了腎臟病變。）

• 尿白蛋白肌酐比（UACR），是采用隨機(jī)尿測定尿液標(biāo)本微量白蛋白和肌酐，計算二者的比值。

目前指南多推薦采用 UACR。UMA 與 UACR 診斷價值相當(dāng)，但 24 h 尿標(biāo)本收集不便。UACR 可以用隨機(jī)尿進(jìn)行檢測，比收集定時尿液更為方便，且可校正因脫水等因素引起的尿液濃度的變化。

2019 年 KDIGO 專家會議指出隨機(jī)尿 UACR 與 UMA 之間一致性差，建議當(dāng)需要針對蛋白尿的微小變化使用某些高危藥物時，可測定 24 h 尿蛋白量（或 24 h 尿白蛋白）。

多種因素影響患者尿白蛋白排泄，如 24 h 內(nèi)劇烈運(yùn)動、發(fā)熱、明顯高血糖、明顯高血壓、感染、充血性心力衰竭、妊娠等均可導(dǎo)致一過性尿白蛋白排泄增高。因此，建議采用國內(nèi)外臨床指南或?qū)＜夜沧R的推薦意見，3 ~ 6 個月內(nèi)復(fù)查尿白蛋白，3 次結(jié)果中至少 2 次達(dá)到或超過臨界值，且排除其他影響因素，方可診斷 DKD。

腎小管損傷標(biāo)志物：

長期高血糖狀態(tài)下，腎小管上皮細(xì)胞受損脫落，使尿液中腎小管上皮細(xì)胞損傷標(biāo)志性蛋白含量增加，如腎損傷分子-1、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）和 N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）等。

在 DKD 早期，腎小管重吸收功能受損時，尿液中會出現(xiàn)生理情況下應(yīng)被重吸收的物質(zhì)，如  α1-MG、β2-MG、白蛋白、胱抑素 C 和視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）等，可作為功能性腎小管重吸收損傷標(biāo)志物。

腎小球損傷標(biāo)志物：

DKD 發(fā)生腎小球損傷的重要特征是腎小球濾過屏障功能受損，尿液中出現(xiàn)生理情況下不能透過屏障的物質(zhì)，如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和免疫球蛋白等，這些物質(zhì)可作為功能性腎小球屏障損傷標(biāo)志物。

適用人群：

糖尿病具有以下情況之一者：

① 2 型糖尿病；② 患病 5 年以上的 1 型糖尿?。虎?尿常規(guī)異常；④視網(wǎng)膜病變；⑤ 高血壓；⑥ 血脂異常；⑦ 腎移植；⑧ 有其他懷疑腎損傷的因素。

常規(guī)腎損傷評估：

• 必檢項目：尿常規(guī)、尿肌酐、血肌酐、UACR 或尿白蛋白

• 推薦項目：尿 α1 微球蛋白、尿 β2 微球蛋白、血清胱抑素 C

• 可選項目：尿視黃醇結(jié)合蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿 IgG

若指標(biāo)正常，則每年評估 1 次上述指標(biāo)；

若指標(biāo)異常，則 3 個月內(nèi)再次評估，并進(jìn)行腎損傷的進(jìn)一步評估，項目包括：

• 腎臟超聲；

• 其他實驗室檢查指標(biāo)：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶、腎損傷分子-1 等；

• 必要時進(jìn)行病理學(xué)評估。

糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）不一定同時出現(xiàn)。

DR 與 DKD 同為糖尿病微血管并發(fā)癥，是 DKD 患者診斷的重要依據(jù)之一。DM 患者如有白蛋白尿，并同時出現(xiàn) DR，則強(qiáng)烈提示存在 DKD。ADA 指南也提出，無 DR 病變患者，應(yīng)該考慮 DM 合并 NDKD。

但是我國陳香美院士團(tuán)隊研究發(fā)現(xiàn)，DKD 與 DR 的發(fā)生、發(fā)展過程并不完全平行，其他研究亦佐證，DKD 患者早期可不伴有視網(wǎng)膜病變。因此，DR 可作為 DKD 診斷的重要依據(jù)，但并非診斷的必備條件。

糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南建議如出現(xiàn)下列情況可考慮診斷合并非糖尿病腎?。∟DKD），應(yīng)進(jìn)一步查明病因：

• DM 患者 eGFR 短期內(nèi)迅速下降。（B）

• DM 病程中無明顯微量蛋白尿，或出現(xiàn)時間很短，或蛋白尿突然急劇增多，或短時間出現(xiàn)腎病綜合征。（B）

• 尿檢提示「活動性」尿沉渣。（B）

• 頑固性高血壓。（C）
  

• 臨床已確診患者有原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病或其他系統(tǒng)性疾病。（A）
  

• 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）類藥物治療 3 個月內(nèi) eGFR 下降超過 30%。（B）
  

• 影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腎臟有結(jié)石、囊腫、馬蹄腎等結(jié)構(gòu)異常，或有腎移植病史。（A）
  

• 腎活檢提示存在其他腎臟疾病的病理學(xué)改變。（A）
  

（注：A / B / Ｃ 為指南中的證據(jù)等級）

腎活檢是確診 DKD 的重要依據(jù)?；颊邿o腎活檢禁忌證，有下列情況可考慮腎活檢：

• DM 病史 ＜ 5 年出現(xiàn)大量蛋白尿或腎功能不全。（A）

• 短期內(nèi)出現(xiàn)大量蛋白尿或腎病綜合征。（A）

• 尿沉渣提示「活動性」的腎小球源性血尿。（B）

• 不明原因的 eGFR 快速下降或  ACEI / ARB 治療后 3 個月內(nèi) eGFR 下降超過 30%。（B）

• 大量蛋白尿但無 DR。（A）

• 頑固性高血壓。（C）

• 具有系統(tǒng)性疾病的臨床癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查。（A）

• 如需對 DKD 進(jìn)行病理分級或病情評估，可酌情考慮腎活檢。（B）

（注：A / B / Ｃ 為指南中的證據(jù)等級）

DKD 的治療策略包括改善不良生活方式、營養(yǎng)調(diào)整、控制蛋白尿和強(qiáng)化降糖，此外，還應(yīng)重視控制血壓、糾正血脂紊亂以及改善傳統(tǒng)心血管危險因素。

血壓：

建議 2 型 DKD 患者使用 ACEI / ARB 以控制血壓、減少尿蛋白和延緩疾病進(jìn)展。2014 年 ADA 指南建議，ACEI / ARB 為 2 型 DKD 微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的一線治療方案。

DKD 患者血壓控制目標(biāo)

• 血清肌酐 ≤ 265 μmol/L（3.0 mg/dL）時，患者應(yīng)用 ACEI / ARB 類藥物是安全的;

• 血清肌酐 ＞ 265 μmol/L 時是否可應(yīng)用 ACEI / ARB 類藥物仍有爭議。

• 若無異常變化，可酌情延長監(jiān)測時間；

• 若用藥 2 個月內(nèi)血清肌酐升高幅度 ＞ 30% 應(yīng)減量觀察；

• 若血清肌酐升高幅度 ＞ 50% 應(yīng)停用該類藥物；

• 若出現(xiàn)高鉀血癥，也應(yīng)停用該類藥物并及時降鉀治療。

• CKD G1 ~ 5 非透析  DKD 患者動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）高危人群調(diào)脂的主要目標(biāo)為 LDL?C ＜ 2.6 mmol/L；

• CKD G1 ~ 5 非透析 DKD 患者 ASCVD 極高危人群調(diào)脂的主要目標(biāo)為 LDL?C ＜ 1.8 mmol/L。

• 當(dāng) DKD 患者處于 CKD G1 ~ 2，他汀類藥物的使用無需減量；

• 對 CKD G3 患者，普伐他汀應(yīng)酌情減量；

• 對 CKD G4 患者，應(yīng)慎用辛伐他?。?/p>

• 對 CKD G5 患者，阿托伐他汀應(yīng)減量。

• 在 CKD G5 透析 DKD 患者中，既往未開始調(diào)脂者，不建議新加調(diào)脂治療，透析前已開始調(diào)脂者可繼續(xù)謹(jǐn)慎使用。

• CKD G1 ~ 3a 期的患者，HbA1c 目標(biāo)值應(yīng)控制在 ≤ 7.0%；

• CKD G3b ~ 5 期的患者，出現(xiàn)低血糖風(fēng)險高、依從性不佳、預(yù)期壽命較短、合并 CVD、已存在微血管并發(fā)癥這些危險因素中任意一條時  HbA1c 應(yīng)控制在 ≤ 8.5%；

• CKD G3b ~ 5 期，不伴有以上危險因素，病程 ≥ 10 年，HbA1c 應(yīng)控制在 ≤ 8.0%；＜ 10 年則控制在 ≤ 7.5%。