1.中醫(yī)對冠心病穩(wěn)定型心絞痛的認(rèn)識

　　冠心病穩(wěn)定型心絞痛可歸于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇。“心痛”病名首見于《五十二病方》，而后《素問·繆刺論》又有“卒心痛”、“厥心痛”之稱?！鹅`樞?五邪》曰：“邪在心，則病心痛”，指出該病所屬臟腑。《素問?藏氣法時論》曰：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛肩痛，兩臂內(nèi)痛”，點出胸痹心痛病的發(fā)作部位為胸中、脅下、胸背肩胛、兩臂內(nèi)側(cè)。中國古代醫(yī)家對胸痹心痛的病因認(rèn)識可歸結(jié)為以下五類：陰寒內(nèi)滯、飲食失節(jié)、情志內(nèi)傷、勞逸失調(diào)和年老體虛。漢?張仲景在《金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證治第九》專篇立論，正式提出“胸痹”病名，認(rèn)為病機是“陽微陰弦”。在全面繼承古代醫(yī)家的理論基礎(chǔ)，同時結(jié)合當(dāng)代的理論新進展，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》概括指出：本病病機為心脈痹阻，病位在心，與脾、肝、腎相關(guān)。病性是本虛標(biāo)實，本虛當(dāng)辨陰傷、陽衰、氣虛、血虧之不同，標(biāo)實當(dāng)辨氣滯、寒凝、瘀血、痰濁的偏盛，可相互為病，形成氣滯痰阻、痰瘀痹阻、氣滯血瘀等兼證。因病情緩急輕重不同而采取“先標(biāo)后本”或“標(biāo)本兼治”的治法。但無論證型如何，心脈痹阻的基本病機始終貫穿疾病全程，亦是治法的重要切入點。

2.經(jīng)穴體外反搏治療穩(wěn)定型心絞痛的機理探討

　　體外反搏是一種無創(chuàng)的輔助循環(huán)療法，借助包裹型囊套，由心電圖R波觸發(fā)氣動加壓系統(tǒng)，對腰臀腿進行序貫擠壓，產(chǎn)生異于收縮期脈搏的“舒張期增壓波”，從而改善器官血流灌注，具有安全、有效、無創(chuàng)、無副作用等優(yōu)勢，可彌補藥物及血運重建治療的局限。體外反搏通過提升血流切應(yīng)力產(chǎn)生如下效應(yīng)機制：①改善內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)與功能；②促進側(cè)支循環(huán)形成；③抑制炎癥因子及氧化應(yīng)激；④改善血管順應(yīng)性。2002年始ACC和AHA推薦其用于治療頑固性心絞痛，證據(jù)級別為Ⅱb。隨著冠心病診治探索進入微循環(huán)領(lǐng)域，體外反搏有望帶來曙光。

??經(jīng)穴體外反搏是在中醫(yī)整體觀指導(dǎo)下，將特殊的中醫(yī)藥制品放置在特定穴位，通過心電反饋，依靠體外反搏囊套內(nèi)氣壓對穴位實施規(guī)律的機械按壓和精準(zhǔn)刺激，在體外反搏治療的同時產(chǎn)生與心脈搏動、經(jīng)絡(luò)傳感、氣血流注一致的全息共振，從而達(dá)到行氣活血通脈、益氣養(yǎng)血復(fù)脈的作用；是融合被動運動和經(jīng)穴刺激為一體，產(chǎn)生血流動力學(xué)效應(yīng)及神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用的全息綜合療法，是中醫(yī)內(nèi)病外治法的拓展。除了兼有體外反搏的作用機理及應(yīng)用優(yōu)勢外，還能作用于“氣絡(luò)”、“脈絡(luò)”結(jié)構(gòu)網(wǎng)，對“腧穴－經(jīng)絡(luò)－臟腑”和“氣－血－脈”兩條功能軸產(chǎn)生影響，達(dá)到內(nèi)病外治的獨特作用。

2.1對經(jīng)穴的影響

??經(jīng)穴體外反搏的主要作用部位在于下肢的“氣絡(luò)”、“脈絡(luò)”結(jié)構(gòu)網(wǎng)，是足三陰三陽經(jīng)循行所及?！皻饨j(luò)”與“脈絡(luò)”的概念是由吳以嶺院士溯源探流，通過系統(tǒng)整理研究春秋戰(zhàn)國到漢代中醫(yī)學(xué)術(shù)體系形成時期的歷史文獻(xiàn)而發(fā)掘的，還原了經(jīng)脈理論的歷史原貌。吳以嶺院士認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)按層級結(jié)構(gòu)可分為經(jīng)脈和絡(luò)脈，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云: “經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”；按功能結(jié)構(gòu)可分為經(jīng)（氣）絡(luò)與（血）脈絡(luò)，經(jīng)絡(luò)運行經(jīng)氣，脈絡(luò)運行血液，氣血可分不可離，形成經(jīng)脈中相互獨立又密切聯(lián)系的兩大網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，共同發(fā)揮著“行血氣而營陰陽”的生理功能，同時經(jīng)絡(luò)通過“氣絡(luò)”、“脈絡(luò)”結(jié)構(gòu)網(wǎng)實現(xiàn)“聯(lián)系”和“傳感”的雙重作用。腧穴乃經(jīng)氣灌注之所。足三陽及足三陰經(jīng)絡(luò)屬五臟六腑，經(jīng)穴體外反搏通過刺激腧穴，激發(fā)經(jīng)氣，并通過氣絡(luò)實現(xiàn)“溝通內(nèi)外，網(wǎng)絡(luò)全身”以及“傳導(dǎo)感應(yīng)，調(diào)整虛實”的功能，而達(dá)到治療臟腑疾患目的。另外，部分特定穴具有獨特屬性，如臟腑原氣留止的原穴、一絡(luò)通兩經(jīng)的絡(luò)穴、善治內(nèi)腑的下合穴，可辨證選取相應(yīng)特定穴，通過“腧穴－經(jīng)絡(luò)－臟腑”調(diào)節(jié)軸的放大作用，以增強其針對某一特定疾病的治療作用。這既符合《靈樞·終始第九》：“病在上者，下取之”的思想，也契合“經(jīng)脈所過，主治所及”的治則。針對穩(wěn)定型心絞痛，經(jīng)穴體外反搏選穴符合心絞痛臨床選穴規(guī)律，常取足三里、豐隆、三陰交穴。足三里為陽明經(jīng)合穴，陽明經(jīng)多氣多血，亦為強身保健的要穴，且《玉龍賦》中指出“心悸虛煩,刺三里”；豐隆穴是足陽明之絡(luò)穴，別走太陰，《千金方》指出其主治胸痛如刺，腹若刀切痛；三陰交穴屬于足太陰脾經(jīng)，足三陰經(jīng)在此交匯，具有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血之效。三穴合用，針對穩(wěn)定型心絞痛本虛標(biāo)實的病性，通補兼施，具有理氣血、通經(jīng)絡(luò)、祛痰瘀、止痹痛的作用。經(jīng)穴體外反搏通過對腧穴高頻、持續(xù)、滲透的刺激，可激發(fā)經(jīng)氣，疏通氣絡(luò)，使氣至病所，通過經(jīng)絡(luò)的多級分支網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，達(dá)到內(nèi)病外治，雙向調(diào)節(jié)的效果。較針灸而言無創(chuàng)優(yōu)勢明顯，是獨立于傳統(tǒng)針刺、推拿等的新型有效穴位刺激方式。

2.2對氣血的影響

??《素問·調(diào)經(jīng)論》謂：“五藏之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生”，指出疾病發(fā)生的基本病機是“氣血不和”。穩(wěn)定型心絞痛亦是多種因素導(dǎo)致氣血不和，心脈痹阻而發(fā)病。由此，以通補法為治療原則，通補相互輔成，糾正失調(diào)、不和之氣血，使之恢復(fù)調(diào)達(dá)，即“氣血流通即是補”。

??經(jīng)穴體外反搏對氣血的影響體現(xiàn)在其“行氣活血，益氣養(yǎng)血”之功效?！靶袣饣钛笔瞧涠唐谧饔?。對冠心病穩(wěn)定型心絞痛者，其心脈痹阻，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣郁、滯、結(jié)、壅，進一步阻滯氣血，形成惡性循環(huán)?！敖j(luò)以通為用”，治宜疏暢氣機。在進行經(jīng)穴體外反搏時，通過反搏壓和腧穴的雙重刺激下，激發(fā)經(jīng)氣，流暢絡(luò)氣，借助“氣絡(luò)”、“脈絡(luò)”結(jié)構(gòu)網(wǎng)，隨節(jié)律環(huán)形無周，助心行血，血行氣通，達(dá)到行氣活血之效，從而改善冠心病穩(wěn)定型心絞痛的氣滯、瘀血、痰濁的標(biāo)實因素。邪結(jié)絡(luò)中隱曲之處，一般理氣活血之藥難以入絡(luò)，或可借經(jīng)穴體外反搏形成的經(jīng)絡(luò)氣流走竄通絡(luò)，攻曲克艱，達(dá)藥所不能及。

??“益氣養(yǎng)血”是經(jīng)穴體外反搏的長期作用，因氣血不但為臟腑、形竅、肢節(jié)、經(jīng)絡(luò)等生理活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，又是其進行正常生理活動的產(chǎn)物。通過經(jīng)穴體外反搏的行氣活血作用的累積效應(yīng)，全身氣血和調(diào)，血脈通暢，經(jīng)脈中的氣血通過充盈灌注臟腑四肢百骸，發(fā)揮滲灌氣血、濡潤營養(yǎng)、物質(zhì)代謝的功能，各臟之精氣得以充養(yǎng)，各司本職，臟腑所生氣血愈發(fā)充盛，并持續(xù)推動氣血運行，調(diào)節(jié)營衛(wèi)、氣血、陰陽，承制以調(diào)平，恢復(fù)機體自適應(yīng)、自調(diào)節(jié)、自平衡的陰平陽秘狀態(tài)。

2.3對脈絡(luò)的影響

??冠心病穩(wěn)定型心絞痛屬于缺血性“脈絡(luò)－血管系統(tǒng)病”之一，賈振華等認(rèn)為，“痰、瘀、熱(毒)”為病理產(chǎn)物又繼發(fā)致病，“縮(脈絡(luò)絀急與血管痙攣)、窄(脈絡(luò)瘀阻與動脈粥樣硬化)、閉(脈絡(luò)瘀塞與血管堵塞或閉塞)”形成其共性病機與病理環(huán)節(jié)，是心脈痹阻基本病機的具體闡釋。

??針對穩(wěn)定型心絞痛的具體病理環(huán)節(jié)，經(jīng)穴體外反搏對心絞痛患者脈絡(luò)的影響可以概括為“通脈”和“復(fù)脈”。通過經(jīng)穴刺激，暢達(dá)氣血，疏通脈絡(luò)，減少痰濁瘀毒等病理產(chǎn)物對脈絡(luò)的繼發(fā)損害，復(fù)其通行、貯存氣血之功，逐步逆轉(zhuǎn)脈絡(luò)瘀阻、絀急、瘀塞的病理狀態(tài)；同時推動氣血濡養(yǎng)心神，心陰心陽協(xié)調(diào)共濟，更有利于心主血脈的功能發(fā)揮，達(dá)到“血脈同治”的作用。其現(xiàn)代內(nèi)涵包括促進新生血管形成，增加側(cè)支循環(huán)，改善血管順應(yīng)性。經(jīng)穴體外反搏對于以血管內(nèi)皮損傷、動脈粥樣硬化、血管異常收縮等為表現(xiàn)的“脈病”具有通脈之功，短期表現(xiàn)為血流速度的提升、血流切應(yīng)力的增加，通過改善內(nèi)皮細(xì)胞功能、炎性介質(zhì)分泌等，長期表現(xiàn)為血管順應(yīng)性的提升。在通脈的同時兼具有復(fù)脈功效，表現(xiàn)為對于損害可逆的血管能恢復(fù)血管彈性，提升其血流儲備分?jǐn)?shù)，而失代償?shù)难芸僧a(chǎn)生新生血管，恢復(fù)脈絡(luò)正常的行血功能。同時因心腦血脈相連，心腦血管疾病同源于動脈硬化，體外反搏以治“氣血”和治“脈絡(luò)”為切入點，血脈雙治，心腦同治，達(dá)到減少心腦血管事件的目的。

3.經(jīng)穴體外反搏治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的研究實踐

　　趙闖等將冠心病穩(wěn)定型心絞痛分為對照組（規(guī)范化藥物治療）和治療組（規(guī)范化藥物治療+經(jīng)穴體外反搏），治療4周（20次）后完善心肺功能運動試驗（CPET）測定，兩組治療前后代謝當(dāng)量（METs）、氧脈搏（VO2max/HR）、峰值氧耗量（Peak VO2）及無氧代謝閾值（AT），治療組均優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明經(jīng)穴體外反搏治療能改善冠心病患者運動心肺功能及提高運動耐量，作用機制與體外反搏治療所致機體血流動力學(xué)的改變有密切關(guān)聯(lián)。

??張丙義將75例冠心病穩(wěn)定型心絞痛均分為3組，對照組（規(guī)范化藥物治療）、治療1組（規(guī)范化藥物治療+體外反搏）和治療2組（規(guī)范化藥物治療+經(jīng)穴體外反搏），治療4周（20次）后復(fù)查，治療后治療1組和治療2組血脂、hs－CRP較對照組改善差異有顯著(P＜0.05)；治療2組血脂TC、LDL－C較治療1組改善差異有顯著性(P＜0.05)，hs－CRP改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但數(shù)據(jù)顯示治療2組hs－CRP含量下降趨勢更為明顯，表明藥物聯(lián)合體外反搏組和藥物經(jīng)穴體外反搏組，對C反應(yīng)蛋白炎性因子和血脂危險因素具有一定的改善和調(diào)節(jié)作用，具有良好的治療效果。同時其臨床療效亦有顯著性意義，可明顯降低中醫(yī)證候積分。

4.小結(jié)

　　經(jīng)穴體外反搏是集中西醫(yī)優(yōu)勢于一體的創(chuàng)新型中醫(yī)外治法，目前臨床研究尚不多，發(fā)展前景廣闊?！独礤壩摹吩?“外治之理即內(nèi)治之理......所異者法耳”，在中醫(yī)整體觀念及脈絡(luò)學(xué)說的指導(dǎo)下，以經(jīng)穴刺激和體外反搏相結(jié)合的方式，刺激腧穴，激發(fā)經(jīng)氣，循經(jīng)傳導(dǎo)，調(diào)整虛實，影響氣血和血脈，達(dá)到行氣活血通脈、益氣養(yǎng)血復(fù)脈的效果。其中醫(yī)理論基礎(chǔ)扎實，標(biāo)準(zhǔn)化流程操作及客觀化療效評價切實可行，患者依從性好。目前中醫(yī)藥結(jié)合體外反搏技術(shù)的研究在國內(nèi)外不多見，值得我們進一步探討。