導(dǎo)讀：癌癥難以治愈，治療費用昂貴，所以對抗癌癥，未雨綢繆更重要。美國最新發(fā)布的《癌癥一級預(yù)防計劃》，有哪些借鑒意義和啟示？

根據(jù)此前世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《世界癌癥報告》，預(yù)測到2025年，全球每年新增患癌病例將增至1900萬，到2030年將增至2200萬，到2035年將增至2400萬。2018年全球最多人罹患的三大癌癥為肺癌（210萬）、乳腺癌（210萬）、結(jié)直腸癌（180萬），致死率前三名的癌癥則是肺癌、結(jié)直腸癌、胃癌。每年全球約有960萬人死于癌癥。其中肺癌患者上升與煙草銷售量增加有關(guān)。世界衛(wèi)生組織的專家認(rèn)為，如果人們遵循健康的生活方式，有一半人都可以避免罹患癌癥——戒煙、戒酒以及減肥都能有效預(yù)防癌癥的發(fā)生。而另一半的癌癥或許在所難免，但仍可以通過癌癥篩查等方式早發(fā)現(xiàn)，從而提高治療效果，增加治愈機會。

癌癥死亡率的峰值已經(jīng)過去

根據(jù)美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心數(shù)據(jù)，由于吸煙人群的增加，吸煙引起的相關(guān)癌癥，尤其是肺癌的發(fā)生率升高，因此在整個20世紀(jì)，男性的癌癥死亡率絕大多數(shù)時候呈現(xiàn)上升趨勢。對于女性而言，由于宮頸癌、肝癌、結(jié)直腸癌以及胃癌的發(fā)生率降低，癌癥死亡率在20世紀(jì)中期有所下降，而1940-1965年間，女性吸煙人群的增加同樣導(dǎo)致了1970年起的癌癥死亡率升高?？傮w而言，所有人群的癌癥死亡率在1991年達到最高峰（215/10萬人），并從此開始穩(wěn)步下降，到2015年時已降至159/10萬人。也就是說，在1991-2015年的這24年里，癌癥的死亡率共下降了26％。

癌癥死亡率的持續(xù)下降，這主要歸功于肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌以及前列腺癌死亡率的迅速下降。這四種癌癥引起的死亡人數(shù)幾乎占所有癌癥死亡人數(shù)的一半，因此其死亡率的變化趨勢對整體癌癥的死亡率有很大影響。1991-2015年間，肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌與前列腺癌的死亡率總體下降了36％，而其他癌種在相同時間段內(nèi)，僅僅下降了14％。

癌癥死亡率發(fā)生下降，究其原因，主要是因為以下三點：

首先，是癌癥預(yù)防意識的提高。例如，吸煙人群的減少，大大降低了肺癌以及其他吸煙相關(guān)癌癥的發(fā)生；其次，是癌癥篩查與早期檢測的發(fā)展，改善了絕大多數(shù)癌癥治療的療效，乳腺癌、結(jié)直腸癌、子宮頸癌以及前列腺癌死亡率的下降也很好的說明了這一點；最后，癌癥治療技術(shù)的進步也功不可沒，縱觀近年來癌癥治療的發(fā)展，不僅外科、放療經(jīng)驗技術(shù)不斷豐富完善，內(nèi)分泌藥物、分子靶向藥物、免疫靶點治療藥物的研發(fā)也取得了長足進步。

癌癥預(yù)防是一項長期的投資

對抗癌癥，從預(yù)防開始。根據(jù)美國癌癥協(xié)會2018年10月10日發(fā)布的《癌癥一級預(yù)防計劃》所述，許多癌癥的發(fā)病因素都可以控制。該預(yù)防計劃對美國的防癌措施進行了詳細(xì)的描述，具有借鑒意義。計劃指出，癌癥的可預(yù)防性危險因素包括煙草及煙草制品、含酒精飲品、體脂水平、感染性病原體、紫外線照射、醫(yī)用電離輻射和室內(nèi)氡濃度等。對此，主要的癌癥預(yù)防措施有控?zé)?、限酒、控制肥胖、健康飲食、運動、預(yù)防病原體感染、防曬和減少放射等，其中控?zé)煴热魏尾呗远寄芨佑行У念A(yù)防癌癥死亡。

吸煙一直是全球癌癥的首要原因，引發(fā)包括肺癌、口腔癌、鼻咽癌、食管癌、腎癌、肝癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌等多種癌癥。1991年以來，美國的癌癥死亡率降低了26％，其中一半以上歸因于吸煙率的下降。盡管如此，煙草仍然是新增患癌病例和癌癥死亡的最常見原因。計劃指出，吸煙會導(dǎo)致人均壽命縮短十年以上，任何年齡階段戒煙都有益。肥胖是僅次于吸煙的重要危險因素，流行病學(xué)研究證明，體脂過高是癌癥或特定類型癌癥的高危因素，尤其是結(jié)腸癌。通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、增加體育鍛煉可以扭轉(zhuǎn)體脂過高的趨勢，能有效預(yù)防癌癥的發(fā)生。緊隨肥胖其后的可預(yù)防危險因素是酒精。1987年，國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）首次將酒精歸為致癌物，含酒精飲品至少是七種癌癥（口腔癌、口咽癌、喉癌、食管癌、肝癌、大腸癌、乳腺癌）的危險因素。因此，為了預(yù)防癌癥，不建議飲酒。除去吸煙、肥胖和酒精飲品外，在美國所有的癌癥病例中，其中4.2％和2.9％的病例還分別與不健康的飲食結(jié)構(gòu)和缺乏鍛煉有關(guān)。通過健康的飲食并積極運動，都可以達到預(yù)防的目的。

除了與日常生活息息相關(guān)的這五點外，另一些因素也不可忽視。比如，感染引發(fā)了4％的癌癥。已有11種病原體被IARC列為類致癌物，包括：幽門螺桿菌（胃癌）、人乳頭瘤病毒（HPV）、乙肝病毒、丙肝病毒、人類免疫缺陷病毒（艾滋?。┑?種病毒以及3種寄生蟲。此外，紫外線輻射、醫(yī)用電離輻射和氡暴露也是需要注意的預(yù)防因素。癌癥預(yù)防遠(yuǎn)比癌癥篩查便宜、有效。這么說并不是反對進行癌癥篩查，而僅僅是為了強調(diào)癌癥篩查雖然可以在短期內(nèi)挽救更多的生命，但癌癥預(yù)防更是一項長期的投資。許多時候，我們需要兩者兼顧。

不同類型癌癥的篩查策略不同

目前，部分早期癌癥患者經(jīng)過正規(guī)治療后5年生存率可達90％以上，而晚期癌癥患者經(jīng)治療后5年生存率約10％，這些療效并不理想的中晚期癌癥的治療消耗了大部分醫(yī)療資源。因此，癌癥的早期篩查是控制癌癥的一個重要措施。美國癌癥協(xié)會2018年11月19日在CA:A CancerJournal for Clinicians發(fā)文，對肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌、前列腺癌的篩查策略逐個進行了分析。根據(jù)這篇《癌癥篩查和早期檢測計劃》可以看出，不同類型癌癥的篩查策略不同。

在結(jié)合我國國情和效能以及我國人群特征后，通常推薦：

①對于肺癌高危（包括年齡40歲以上且吸煙≥20包/年者等）人群，建議行LDCT篩查（即低劑量螺旋CT），并盡可能使用32層或以上多層螺旋CT進行肺癌篩查。若檢出肺內(nèi)結(jié)節(jié)需至少在12個月內(nèi)進行LDCT復(fù)查。此外，不推薦將PET/CT作為人群肺癌篩查的方法。

②乳腺癌則可以通過自查、臨床體檢、X線檢查、超聲檢查等盡早發(fā)現(xiàn)。對于乳腺癌高危人群，30歲以后應(yīng)每年接受1次乳腺超聲檢查。

③對于40歲以上的有癥狀結(jié)直腸癌高危對象，經(jīng)兩周對癥治療癥狀沒有緩解者，應(yīng)及時作肛門直腸指檢、大便隱血試驗（FOBT）檢查，任一指標(biāo)陽性應(yīng)進行鋇劑灌腸檢查或腸鏡檢查。FOBT陽性者亦可直接進行腸鏡檢查以明確診斷，如FOBT陽性者經(jīng)腸鏡檢查仍未示有異常，建議作胃鏡檢查，以排除上消化道出血。對于40歲以上的無癥狀結(jié)直腸癌高危對象，每年接受1次FOBT檢查，如隱血試驗陽性，則加鋇劑灌腸檢查或腸鏡檢查以進一步明確診斷。如FOBT檢查連續(xù)3次陰性者可適當(dāng)延長篩查間隔，但不應(yīng)超過3年。對于年齡大于20歲的家族性腺瘤性息肉病和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌家族成員，當(dāng)家族中先發(fā)病例基因突變明確時，建議行基因突變檢測，陽性者每1-2年進行1次腸鏡檢查。如基因突變檢測陰性，則按照40歲以上個體進行篩查。對于50歲以上無癥狀結(jié)直腸癌篩檢對象，每年接受1次FOBT檢查，每5年接受1次大腸鏡檢查。

④對于已婚或有性生活史3年的女性，都屬于宮頸癌高危女性。若年齡為21-29歲，可采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，每2-3年1次；若年齡30-65歲，可采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，每3年1次，或者HPV與宮頸細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查，每5年1次。大于65歲且既往多次檢查均示陰性，則不需篩查。若曾診斷為高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）病史者，再持續(xù)篩查20年，篩查頻率視病情定。對于接受過子宮全切術(shù)的女性（無宮頸），且過去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌癥的女性，則不需要檢查。對于接種過HPV疫苗的女性，應(yīng)與未接種疫苗的女性一樣，遵循特定年齡的建議。

⑤針對前列腺癌高危男性，建議對身體狀況良好，且預(yù)期壽命在10年以上的男性開展基于PSA檢測的前列腺癌篩查，且在篩查前應(yīng)詳細(xì)說明前列腺癌篩查的風(fēng)險和獲益，血清PSA檢測每2年進行1次，根據(jù)患者的年齡和身體狀況決定PSA檢測的終止時間。對于前列腺癌高危人群應(yīng)盡早開展基于血清PSA檢測的篩查，此外，不建議針對40歲以下男性進行人群篩查。

更加精準(zhǔn)的癌癥早篩方法

長期以來，人們對癌癥是否遺傳心存疑慮?，F(xiàn)已闡明，有些家族性癌癥的確有遺傳性，但遺傳的不是癌癥本身，而是易患性。細(xì)胞中的抑癌基因和DNA修復(fù)基因種系變異可通過生殖傳遞，由于這兩類基因是維護細(xì)胞穩(wěn)定性的關(guān)鍵，所以其單基因變異就可能高概率的引起特定腫瘤，并且常常有腫瘤以外的某些綜合征表型。據(jù)估計，人群中約有10％癌癥是這些基因種系變異遺傳發(fā)生的。

此外，癌癥的發(fā)生和發(fā)展是一個漫長的過程，癌癥發(fā)現(xiàn)時大部分是中晚期，臨床看到的也只是癌癥發(fā)生過程中的冰山一角。癌癥發(fā)生最開始是基因水平上變異，然后進化到細(xì)胞水平的變異，最后是組織水平的變異。傳統(tǒng)的方法僅僅能夠在組織水平或者細(xì)胞變異的后期發(fā)現(xiàn)癌癥，比如血清腫瘤標(biāo)志物、B超、CT以及組織活檢等方法。這時候更新的、更加精準(zhǔn)的基因檢測方法可以幫助我們在早期的時候發(fā)現(xiàn)癌癥。目前，腫瘤早篩的基因檢測技術(shù)尚未完全成熟，但前景值得期待。