此概念由Hotchkiss于1996年提出：

Josefsson（1989）：隨訪肘關(guān)節(jié)脫位及移位橈骨頭骨折, 23例

• 再脫位4例，均未處理合并的冠突骨折3/4例切除了橈骨頭骨折塊

• 19例橈骨頭骨折中，12例產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（均未處理移位的冠突和橈骨頭骨折）

—— 推薦橈骨頭假體置換

Broberg 和Morrey（1987）：

• 24例中22例隨訪10年

• 發(fā)現(xiàn)未修復(fù)橈骨頭或未行橈骨頭置換者發(fā)生肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎

Regan 和Morrey（1989）：

• 伴有橈骨頭骨折和肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的Ⅱ型冠狀突骨折治療結(jié)果較差

• 5例Ⅲ型冠狀突骨折中，有4例因肘關(guān)節(jié)僵硬、疼痛和復(fù)發(fā)不穩(wěn)致預(yù)后差

* 冠狀突骨折分類： 

• Ⅰ型 — 冠狀突尖骨折

• Ⅱ型 — ≤50%冠狀突骨折

• Ⅲ型 — ＞50%冠狀突骨折

Regan 和Morrey還提出：

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”可通過肘關(guān)節(jié)過度屈曲閉合復(fù)位；但若過早活動(dòng)，易產(chǎn)生后脫位或半脫位；且因延長固定時(shí)間，易產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)僵硬。

Heim（1998）：尺、橈骨骨折（肘關(guān)節(jié)平面）120例。

• 合并冠狀突、橈骨頭骨折25例：11例初次手術(shù)切除橈骨頭，8例發(fā)生不可逆骨關(guān)節(jié)炎，另有8例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)

• 鷹嘴骨折合并橈骨頭、冠狀突骨折者41例：36/41例發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，特別是橈骨頭切除者。 -----建議切開復(fù)位內(nèi)固定或假體置換橈骨頭，特別是當(dāng)肘關(guān)節(jié)尺側(cè)不穩(wěn)定時(shí)

由于這類損傷的嚴(yán)重性，常規(guī)手術(shù)治療常不能達(dá)到足夠的穩(wěn)定，特別當(dāng)橈骨頭被切除時(shí)。此時(shí)，外固定支架是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的理想選擇。Mckee等及Cobb和Morrey都對(duì)初次治療遺留不穩(wěn)的 “恐怖三聯(lián)征”損傷，應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)酵庵Ъ芫S持肘關(guān)節(jié)同心對(duì)位，韌帶愈合后盡早活動(dòng)，均獲得了較好的臨床結(jié)果。但是，兩組作者均指出此技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，初次治療成功更有利于改善預(yù)后。

原則上，合并不穩(wěn)定骨折的肘關(guān)節(jié)脫位需要開放手術(shù)修復(fù)，主要目的是恢復(fù)足夠的關(guān)節(jié)穩(wěn)定，以利于早期功能鍛煉，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)?。ㄇ?伸100°，旋前-旋后100 °）。應(yīng)盡可能避免延長固定時(shí)間到3周，否則再精細(xì)的手術(shù)技術(shù)也會(huì)產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)明顯的僵硬。

保守治療

保守治療效果極差

保守治療的標(biāo)準(zhǔn)是：

①肱尺、肱橈關(guān)節(jié)同心對(duì)位

②橈骨頭骨折＜25%，或無移位，或沒有阻止前臂旋轉(zhuǎn)

③有足夠的穩(wěn)定，以允許在固定2-3周內(nèi)開始早期活動(dòng)

   但此類損傷很難符合上述標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)治療

手術(shù)治療如不遵循一定的原則，如未處理尺骨冠狀突骨折、未修復(fù)或置換橈骨頭骨折或切除橈骨頭，則失敗率極高。如Zagorski報(bào)告，此類損傷行橈骨頭切除后肘關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生率高達(dá)62%。

“恐怖三聯(lián)征”規(guī)范化手術(shù)治療

修復(fù)損傷結(jié)構(gòu)（冠狀突、橈骨頭、肘關(guān)節(jié)韌帶），并對(duì)保守或初次手術(shù)處理失敗的病例應(yīng)用關(guān)節(jié)外固定支架，以重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，利于早期功能鍛煉。

急診處理先在靜脈或全麻下閉合復(fù)位

優(yōu)點(diǎn)：

• 改善病員疼痛

• 減低軟組織結(jié)構(gòu)張力

• 降低水腫

• 容許復(fù)位后攝X片以決定下一步治療

在全麻下復(fù)位后，在肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)弧范圍內(nèi)測(cè)試肘關(guān)節(jié)的前后、旋轉(zhuǎn)及內(nèi)、外翻穩(wěn)定性

標(biāo)準(zhǔn)高質(zhì)量的前后位和側(cè)位X片

CT檢查：了解有無冠狀突骨折及骨折塊的大小、形狀

手術(shù)指征及禁忌癥

1. 手術(shù)指征：

• 移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

• 閉合方式無法達(dá)到或維持肘關(guān)節(jié)同心對(duì)位

• 閉合復(fù)位后在肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的功能?。?0°~ 130 °內(nèi)）仍遺留不穩(wěn)

2. 禁忌癥：

• 符合保守治療標(biāo)準(zhǔn)

• 患有內(nèi)科疾患而不能手術(shù)

手術(shù)入路

1.外側(cè)入路

• 所有需修復(fù)的結(jié)構(gòu)都在外側(cè)（橈骨頭、外側(cè)副韌帶）時(shí)采用

• 體位：仰臥位，手臂置于手術(shù)桌上，上臂上氣囊止血帶，壓力為250mmHg，肘下墊軟墊以便于做切口

• 外側(cè)切口

• 經(jīng)橈骨頭可顯露冠狀突前方

外側(cè)入路顯露：箭頭指示冠狀突骨折塊；外側(cè)副韌帶自肱骨遠(yuǎn)端撕脫，外側(cè)髁裸露，其上懸吊部分伸肌總起點(diǎn)和外側(cè)韌帶復(fù)合體

2.聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路

• 有尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)或肘關(guān)節(jié)持續(xù)外翻不穩(wěn)定（內(nèi)側(cè)幅韌帶損傷）時(shí)采用

• 內(nèi)側(cè)切口

• 游離保護(hù)尺神經(jīng)。若術(shù)前有尺神經(jīng)麻痹，則行尺神經(jīng)皮下前移

• 如有必要，可剝離屈-旋前肌群，然后修復(fù)

• 著重修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶明顯的撕裂

• 如內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂， 可直接觀察尺骨冠狀突；若未撕裂，可通過劈裂屈-旋前肌群觀察冠狀突

• 假如冠狀突足夠大，內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)可能保留在附著狀態(tài)

• 如通過外側(cè)不能修復(fù)冠狀突，則可通過內(nèi)側(cè)入路直接修復(fù)

3.后側(cè)入路

體位：側(cè)臥位，氣墊、腋枕放于體側(cè)。肘關(guān)節(jié)自然屈曲，以beenbag支撐，可推動(dòng)肘關(guān)節(jié)向后呈半脫位。

修復(fù)原則

• 由深到淺

• 在外側(cè)入路顯露下：
  

• 冠狀突→前關(guān)節(jié)囊→橈骨頭→外側(cè)韌帶復(fù)合體→伸肌總起點(diǎn)→內(nèi)側(cè)副韌帶(肘關(guān)節(jié)伸直旋后位不穩(wěn)時(shí))

1.冠狀突骨折的處理

有兩種入路方式可顯露和固定冠狀突：外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路。位置較深，特別是從外側(cè)入路顯露時(shí)，故必須首先處理。根據(jù)骨折的大小及相應(yīng)損傷選擇固定方式。

外側(cè)入路：

• 向遠(yuǎn)側(cè)延長切口可增加顯露

• 通過橈骨頭骨折缺損可觀察冠狀突

• 切除橈骨頭會(huì)明顯增加顯露并有利于固定冠狀突骨折

內(nèi)側(cè)切口：

• 外側(cè)切口不足以顯露冠狀突時(shí)

• 可剝離或鈍性劈開屈-旋前肌群，顯露內(nèi)側(cè)副韌帶和冠狀突。復(fù)位固定冠狀突骨折后，采用2#不吸收線間斷縫合關(guān)節(jié)囊韌帶，可吸收線縫和屈-旋前肌起點(diǎn)

固定：

• 若尺骨僅有冠狀突骨折，則直接固定

• 若合并尺骨近端橫行骨折，則首先用克氏針或松質(zhì)骨螺釘固定冠狀突骨折，然后固定尺骨近端，可應(yīng)用后方解剖鋼板，在此基礎(chǔ)上以拉力螺釘固定冠狀突骨塊

冠狀突骨折的Regan-Morrey(1989)分型：

Regan-Morrey分型：

Ⅰ型冠狀突骨折發(fā)生的機(jī)制：存在爭(zhēng)議

過去：稱為撕脫骨折，認(rèn)為是前關(guān)節(jié)囊及肱肌止點(diǎn)撕脫的結(jié)果。在肘關(guān)節(jié)鏡下清楚看到冠狀突尖為關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，沒有軟組織附著，前關(guān)節(jié)囊止于冠狀突尖下方5～6mm處。

Regan 和Morrey認(rèn)為：為剪切機(jī)制所致：橈骨及尺骨向后脫位或半脫位時(shí)，冠狀突撞擊肱骨遠(yuǎn)端而致橫行骨折-----冠狀突骨折是肘關(guān)節(jié)發(fā)生（后方）不穩(wěn)的病征。仔細(xì)詢問有孤立冠狀突骨折（X片表現(xiàn)）的患者，可能表述感覺或看到脫位或半脫位的肘關(guān)節(jié)自行復(fù)位。

Ⅰ型冠狀突骨折：

• 骨折塊太小且游離于關(guān)節(jié)內(nèi)，難以固定，提示前關(guān)節(jié)囊可能從冠狀突附著部撕裂；

• 取出游離骨塊，5 #不可吸收縫線縫合前關(guān)節(jié)囊，通過尺骨近端鉆孔至后方打結(jié)以增加其穩(wěn)定性?？p合寬度足夠以增加抗拉性，避免縫合過深穿過肱肌損傷肘前血管、神經(jīng)。

Ⅱ型和Ⅲ型冠狀突骨折：

• Ⅲ型骨折可能累及內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體

• 骨折塊大，可前后位固定：

  ①  從骨折塊逆行打入一根導(dǎo)針，從尺骨近端背側(cè)穿出，將皮質(zhì)骨螺釘沿導(dǎo)針從尺骨背側(cè)向冠狀突骨塊釘入

  ②  若切除橈骨頭，可直視冠狀突骨折側(cè)面，直接將螺釘從冠狀突骨折塊向尺骨近端釘入

• 用1-2枚螺釘固定，也可用部分松質(zhì)骨螺釘以使骨折塊間加壓

• 防止螺釘尖突出至冠狀突前方在肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)撞擊冠狀窩

• 如骨折粉碎，無法采用螺釘內(nèi)固定，則運(yùn)用相同的前關(guān)節(jié)囊張力帶技術(shù)（同Ⅰ型冠狀突骨折），5 #不吸收縫線優(yōu)于鋼絲

2.橈骨頭骨折的處理

• 橈骨頭是對(duì)抗外翻應(yīng)力和后脫位的重要結(jié)構(gòu)，在此類損傷中，內(nèi)側(cè)副韌帶常常撕裂，則橈骨頭對(duì)肘關(guān)節(jié)的外翻穩(wěn)定更為重要

• 主要目的是內(nèi)固定橈骨頭、頸骨折，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

• 橈骨頭骨折的修復(fù)與其他骨折的修復(fù)方式一樣

• 內(nèi)固定必須足夠牢固，且不影響前臂旋轉(zhuǎn)

橈骨頭骨折的Masson(1954)分型：

Ⅰ型----＜25%的邊緣骨折，無移位

Ⅱ型---- 橈骨頭部分骨折，伴移位

Ⅲ型---- 橈骨頭全部骨折

Ⅳ型---- 橈骨頭骨折伴肘關(guān)節(jié)脫位

橈骨頭骨折的處理：

• 不推薦切除橈骨頭骨折塊，但≤25%的橈骨頭邊緣骨折塊有時(shí)可切除

• 采用克氏針或螺釘內(nèi)固定

• Herbert釘：

  優(yōu)勢(shì)：直徑小、骨折塊間加壓

  安置部位：橈骨頭非關(guān)節(jié)面的環(huán)形部位（該處不與尺骨近端相接觸，也稱安全區(qū)，可通過橈骨莖突和Lister結(jié)節(jié)連線的垂直線來確定）  

• 鉆孔縫線固定

橈骨頭骨折的處理

• 若橈骨頸有骨折，可采用T 型或蝶形鋼板固定，安置部位也在安全區(qū)

• 若存在成角畸形，橈骨頭在離心狀態(tài)下進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者限制前臂旋轉(zhuǎn)——要求解剖復(fù)位橈骨頸。

• 若橈骨頸固定位置過低，可能產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)

• 若固定牢固且骨折愈合，橈骨頭壞死很少見，注意保護(hù)靠近骨折處的骨間背神經(jīng)

• 保持前臂旋前可增加橈神經(jīng)與術(shù)區(qū)的距離。在橈骨頭、頸周圍小心放置拉鉤，應(yīng)放到骨表面，以防插入肌肉內(nèi)引起神經(jīng)損傷。

橈骨頭骨折的實(shí)際情況往往比X片上體現(xiàn)的更為復(fù)雜。有報(bào)道，計(jì)劃行內(nèi)固定的橈骨頭骨折有20%~40% 因未預(yù)計(jì)到的困難而改變修復(fù)方式，如橈骨頭置換。是否行橈骨頭置換由手術(shù)醫(yī)生能否恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性來決定。

橈骨頭置換的指征：

• 橈骨頭骨折粉碎，難以復(fù)位（常常是關(guān)節(jié)軟骨面）

• 同時(shí)累及橈骨頸的粉碎骨折

• 骨質(zhì)疏松

• 橈骨頭已被切除

• 較早應(yīng)用的硅或橡膠假體：生物力學(xué)性能較差，長期觀察有磨損現(xiàn)象。

• 推薦使用金屬橈骨頭假體

• 多軸橈骨頭假體：恢復(fù)橈骨近端的三維穩(wěn)定，獨(dú)立調(diào)節(jié)假體的直徑、高度和柄的大小

嘗試復(fù)位以決定假體的高度，安放假體的高度是提供肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定以抵抗前后和外翻應(yīng)力的關(guān)鍵。假體的高度與橈骨頸切除的平面有關(guān)，低位頸切除（由于骨折部位原因）需要較厚的橈骨頭。拼湊骨折塊來估計(jì)假體的直徑，同時(shí)可確定碎骨塊是否全部從關(guān)節(jié)內(nèi)取出。

3.外側(cè)軟組織的修復(fù)

外側(cè)深達(dá)骨膜的軟組織常常被破壞：

• 最常見：外側(cè)幅韌帶復(fù)合體（特別是橈側(cè)尺副韌帶）全部從肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)撕脫， 遺留下骨裸露區(qū)域；

• 少見的損傷類型：關(guān)節(jié)囊韌帶部分撕裂肱骨外髁撕脫性骨折

• 采用縫合錨釘或打孔不吸收縫線修復(fù)到肱骨遠(yuǎn)端

• 對(duì)慢性、復(fù)發(fā)性不穩(wěn)則用自體肌腱移植重建韌帶以獲得旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性

• 鉸鏈外固定支架有助于軟組織修復(fù)

4.關(guān)節(jié)外固定

完成上述修復(fù)后，再評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性：

• 在前臂旋前位屈伸肘關(guān)節(jié)，橈骨頭在外側(cè)軟組織下可捫及

• 若橈骨頭向后脫位或半脫位，或尺骨旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，則考慮用鉸鏈?zhǔn)街怅P(guān)節(jié)支架

5.鉸鏈外固定支架固定

肘關(guān)節(jié)鉸鏈外支架：允許早期活動(dòng)，保證肘關(guān)節(jié)同心復(fù)位，有利于軟組織的修復(fù)。將2.5mm克氏針穿過肱骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)中心以確定支架中心的位置，支架安置于肘外側(cè)。通過術(shù)中透視觀察導(dǎo)針的位置是否合適，并可評(píng)估關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

結(jié)束手術(shù)前再次仔細(xì)檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性：

• 肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定位置是屈肘90°

• 前臂旋前位而在屈肘30 ° ~60 °

• 前臂旋后位穩(wěn)定性最差。

肘后石膏托外固定7天，以防止肘關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位， 且有利于皮膚軟組織愈合并消除腫脹。

根據(jù)損傷類型決定活動(dòng)肘關(guān)節(jié)的范圍和時(shí)間

• 前6周：在前臂旋前位行屈伸鍛煉在屈肘90°位做前臂主動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)

• 8周時(shí)：無限制屈伸運(yùn)動(dòng)及力量鍛煉

• 3個(gè)月：運(yùn)動(dòng)、工作。這主要針對(duì)重體力勞動(dòng)者，也可根據(jù)職業(yè)、日?；顒?dòng)確定此時(shí)限

肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Mayo Elbow Performance）：

1.  疼痛                   45分

2.  屈伸活動(dòng)范圍      20分

3.  關(guān)節(jié)穩(wěn)定性         10分

4.  日常活動(dòng)             25分

優(yōu)：≥90分，良：75~89分，可：60~74分，差：＜60分

• 復(fù)發(fā)不穩(wěn)或脫位

• 關(guān)節(jié)僵硬

• 感染

• 畸形愈合或不愈合

復(fù)發(fā)不穩(wěn)

• 側(cè)位X片顯示肘關(guān)節(jié)后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)或肱尺關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱

• 可采用標(biāo)準(zhǔn)的韌帶重建術(shù)處理，應(yīng)用鉸鏈外固定支架而不是延長固定時(shí)間

橈骨頭不愈合或畸形愈合

可致肘關(guān)節(jié)疼痛、前臂旋轉(zhuǎn)受限、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)

處理：橈骨頭切除，金屬假體植入（除非橈骨頭解剖和關(guān)節(jié)軟骨接近正常）

目前，有一種趨勢(shì)是軟組織愈合后切除橈骨頭

異位骨化

• 相對(duì)少見，特別是初期處理成功者

• 內(nèi)、外側(cè)副韌帶鈣化較常見，可致肘活動(dòng)受限

• 對(duì)這類患者采用吲哚美辛藥物治療

感染

• 不常見，處理原則是祛除異物

• 表淺感染 —— 常規(guī)用抗生素
  

• 關(guān)節(jié)受累 —— 迅速關(guān)節(jié)灌注或擴(kuò)創(chuàng)，全身使用抗生素，橈骨頭假體可保留