肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征是指肘關(guān)節(jié)脫位合并橈骨頭與冠狀突骨折，是一類非常嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷。因?yàn)槠渲委煹碾y度大、預(yù)后差，長(zhǎng)期困擾著臨床骨科醫(yī)生，故稱為“恐怖”。1996年首次由Hotchkiss提出“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”一詞。本文主要從肘關(guān)節(jié)周圍解剖、受傷機(jī)制、骨折類型、治療方法、功能康復(fù)及并發(fā)癥等方面就肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的治療進(jìn)展與策略展開綜述。

肘關(guān)節(jié)的構(gòu)成分骨性結(jié)構(gòu)與周圍韌帶及關(guān)節(jié)囊，骨性結(jié)構(gòu)包括橈骨頭、肱骨小頭、肱骨滑車、尺骨冠狀突、尺骨鷹嘴，并由它們構(gòu)成了肱橈關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)；肘關(guān)節(jié)周圍韌帶穩(wěn)定結(jié)構(gòu)通常包括內(nèi)側(cè)副韌帶（MCLC），外側(cè)副韌帶復(fù)合體（LCLC），環(huán)狀韌帶及相對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)囊等軟組織結(jié)構(gòu)。Heim首次提出了肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定環(huán)的概念，將肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)分為4柱，內(nèi)側(cè)柱包括MCLC、冠狀突、肱骨內(nèi)側(cè)髁，外側(cè)柱包括橈骨頭、肱骨小頭及LCLC，前柱包括冠狀突、肱肌及前關(guān)節(jié)囊，后柱由尺骨鷹嘴、肱三頭肌、后關(guān)節(jié)囊構(gòu)成。

Karlsson等認(rèn)為在肘部損傷中，鷹嘴骨折約占10％，冠狀突骨折占10％～15％；當(dāng)合并其他部位損傷時(shí)，多提示肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。Halls等認(rèn)為在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面，肱尺關(guān)節(jié)的鉸鏈結(jié)構(gòu)承擔(dān)50％；而在肘關(guān)節(jié)的承重上，肱橈關(guān)節(jié)承擔(dān)大約60％。生物力學(xué)研究表明，在肘關(guān)節(jié)韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)完整的前提下，如果冠狀突骨折超過25％時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的嚴(yán)重不穩(wěn)定。deHaan等認(rèn)為MCLC在肘關(guān)節(jié)功能中抗外翻應(yīng)力的作用比較明顯。Regon等認(rèn)為L(zhǎng)CLC在肘關(guān)節(jié)周圍軟組織中的作用主要體現(xiàn)在抗后外旋轉(zhuǎn)，內(nèi)翻應(yīng)力和懸吊橈骨頭。目前有研究證明肘關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位可導(dǎo)致內(nèi)側(cè)副韌帶損傷較外側(cè)副韌帶更為嚴(yán)重，這是對(duì)以前觀點(diǎn)的顛覆性改變。

O’Driscoll等根據(jù)大量臨床資料分析，肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征年輕患者多為高能量創(chuàng)傷，而老年患者多數(shù)為跌倒所致，即摔倒時(shí)肘伸直、腕關(guān)節(jié)背伸位著地，軸向應(yīng)力和向后的應(yīng)力經(jīng)前臂傳導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)，軸向的剪切力造成橈骨頭骨折和冠狀突的骨折。既往認(rèn)為后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷機(jī)制中，除造成肘關(guān)節(jié)脫位外，也可導(dǎo)致橈骨頭和冠狀突的骨折。Fitzpatrick等認(rèn)為前臂旋前狀態(tài)時(shí)在軸向壓力的作用下造成肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的損傷模型，而前臂旋后狀態(tài)時(shí)造成肘關(guān)節(jié)后脫位。O＇Driscoll等認(rèn)為肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征還同時(shí)附加有外翻應(yīng)力和向后外側(cè)旋轉(zhuǎn)的應(yīng)力，伸直位摔倒時(shí)，肘部相對(duì)固定，而此時(shí)身體則產(chǎn)生一種外翻和向后外側(cè)旋轉(zhuǎn)的力矩，繼而肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和韌帶自外向內(nèi)逐漸失效，最終發(fā)生MCL前束的撕裂。Schneeberger等認(rèn)為維持肘關(guān)節(jié)后外旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的結(jié)構(gòu)主要是橈骨頭和冠狀突。Wake等認(rèn)為肘關(guān)節(jié)的損傷程度通常與肘關(guān)節(jié)屈曲程度也有關(guān)系，冠狀突骨折塊的大小通常與肘關(guān)節(jié)屈曲程度成正比關(guān)系。

橈骨頭骨折分型

橈骨頭骨折的Mason分型是指1954年由Mason基于X線片改變主要分為3型：Ⅰ型，無移位骨折；Ⅱ型，邊緣骨折并有壓縮、凹陷、成角移位；Ⅲ型，累及整個(gè)橈骨頭的粉碎骨折。Morrey在Mason分型的基礎(chǔ)上，增加了橈骨頸骨折，同時(shí)定義了移位的量化標(biāo)準(zhǔn)：1個(gè)骨折塊累及關(guān)節(jié)面30％以上，或者骨折塊移位＞2mm。Johnston提出上述各種類型的橈骨頭骨折，如果合并肘關(guān)節(jié)脫位，則被歸為Ⅳ型。

冠狀突骨折分型

冠狀突骨折的Regan和Morrey分型：Ⅰ型，尺骨冠狀突尖部的撕脫骨折；Ⅱ型，單獨(dú)或者粉碎性骨折，累及50％及以下的冠狀突；Ⅲ型，單獨(dú)或者粉碎性骨折，累及50％以上的冠狀突；依據(jù)骨折累及冠狀突的范圍進(jìn)行分型，累及范圍越大，對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性影響越大。2003年O’Driscoll等在Regan和Morrey分型的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)冠狀突前內(nèi)側(cè)面的重要性，將冠狀突骨折分為3型：Ⅰ型，冠狀突尖骨折；Ⅱ型，冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折；Ⅲ型，冠狀突基底部骨折；但應(yīng)注意到冠狀突前內(nèi)側(cè)面是內(nèi)側(cè)副韌帶前束的附著點(diǎn)，此部位的骨折往往會(huì)引起內(nèi)側(cè)副韌帶失效。

目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的治療，都應(yīng)該達(dá)到解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，達(dá)到早期功能鍛煉的目的，防止因活動(dòng)過晚而造成的肘關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)功能差。但部分學(xué)者提出了保守治療的觀點(diǎn)，Mathew等對(duì)肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的保守治療提出了4條必須嚴(yán)格遵守的原則：肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)達(dá)到同心圓中心復(fù)位；橈骨頭骨折Mason分型Ⅰ型，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)無機(jī)械性阻擋；必須允許肘關(guān)節(jié)10d內(nèi)進(jìn)行功能鍛煉，且在肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前提下；肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定前提下的Regan和Morrey分型Ⅰ型冠狀突尖骨折。Guitton等對(duì)4例肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的患者行閉合復(fù)位夾板固定的治療，其中3例取得良好效果。Chan等報(bào)道了4例保守治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的患者，通過3年的隨訪，其中3例肘關(guān)節(jié)功能獲得良好恢復(fù)。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前認(rèn)為只要局部軟組織條件允許，應(yīng)該盡早采取手術(shù)治療，一般不建議超過受傷后7d，有利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

Lindenhovius等認(rèn)為傷后2周內(nèi)實(shí)施手術(shù)比傷后3周行手術(shù)治療更能夠獲得更好的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。手術(shù)切口主要包括外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、后側(cè)入路及正中切口，大多情況下主要根據(jù)骨折的類型、局部軟組織條件決定，也可根據(jù)具體情況采用聯(lián)合入路的方法。關(guān)于骨折復(fù)位和固定的順序，采用肘外側(cè)切口進(jìn)入，修復(fù)的順序應(yīng)該從內(nèi)向外，依次冠狀突骨折、橈骨頭骨折，最后修復(fù)外側(cè)副韌帶。Cheung等認(rèn)為肘關(guān)節(jié)外側(cè)Kaplan切口能夠更好地暴露冠狀突，對(duì)處理肘關(guān)節(jié)后脫位也方便，對(duì)周圍韌帶損傷小。2004年P(guān)ugh等和2005年McKee等提出了對(duì)肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的手術(shù)治療規(guī)范：首先是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的骨性結(jié)構(gòu)，其次修復(fù)周圍韌帶。于連祥等研究表明手術(shù)時(shí)機(jī)、骨折類型、手術(shù)入路、制動(dòng)時(shí)間、康復(fù)鍛煉對(duì)肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的治療效果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

冠狀突骨折的處理

目前關(guān)于肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征中冠狀突尖部的骨折，其理想的治療方法尚存在爭(zhēng)議。另有研究則認(rèn)為直接不處理小的冠狀突骨折。Pai等采用不可吸收的縫合線或者縫合錨釘對(duì)小的冠狀突骨折進(jìn)行固定，隨訪6例患者，均取得滿意的治療效果。

Hausman等和Adams等在關(guān)節(jié)鏡下使用螺釘和骨針對(duì)小的冠狀突骨折進(jìn)行修復(fù)，但未隨訪，且臨床資料少，還需進(jìn)一步的考證。Spencer等對(duì)中型冠狀突骨折采用拉力螺釘固定，并建議空心螺釘從后向前逆向進(jìn)入進(jìn)行固定。Garrigues等認(rèn)為冠狀突骨折采用縫合套索配合拉力螺釘固定比單純縫合錨釘固定更為穩(wěn)定，且并發(fā)癥較少。Ring等對(duì)8例冠狀突粉碎骨折的三聯(lián)征患者采用了自體髂骨進(jìn)行重建，均獲得滿意效果。Beingessner等對(duì)Ⅱ型冠狀突骨折建議行鋼板螺釘固定。Regan等認(rèn)為，冠狀突骨折塊的大小與肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定成正比，骨折塊越大，肘關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)越高，術(shù)后并發(fā)癥也越多，所以建議對(duì)比較大的骨折塊行鋼板固定。鄭懷亮等對(duì)15例三聯(lián)征患者的冠狀突骨折進(jìn)行“T”形鋼板固定，優(yōu)良率達(dá)到86．7％。

橈骨頭骨折的處理

針對(duì)肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征中橈骨頭骨折穩(wěn)定性的處理比單純橈骨頭骨折要求高很多，目前關(guān)于橈骨頭的治療主要包括切開復(fù)位、橈骨頭切除、橈骨頭置換術(shù)，而關(guān)于橈骨頭置換還是修復(fù)仍存在一定的爭(zhēng)議，國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為只有當(dāng)橈骨頭損傷嚴(yán)重、無法固定時(shí)，才考慮假體置換。相關(guān)生物力學(xué)研究表明，目前沒有橈骨頭假體可以完全代替自身橈骨頭，假體過小，造成肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)；過大，造成肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，并有損傷肱骨的可能性。王國偉等認(rèn)為橈骨頭骨折的Mason分型Ⅰ、Ⅱ型骨折采用1～2枚Herber螺釘固定，對(duì)伴有橈骨頸骨折的患者可采用微型鋼板固定。對(duì)于橈骨頭廣泛骨折、粉碎性骨折、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者，可采用橈骨頭置換術(shù)，橈骨頭假體的高度理想位置為冠狀突尖端遠(yuǎn)端的2mm。

Goncalves等比較了橈骨頭假體置換與橈骨頭修復(fù)的效果，無明顯差異，認(rèn)為置換是治療嚴(yán)重橈骨頭治療很好的選擇之一。Marsh等對(duì)32例實(shí)施橈骨頭置換的患者隨訪發(fā)現(xiàn)，不僅肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度沒有降低，而且Mayo評(píng)分隨時(shí)間而改善。Ring等研究發(fā)現(xiàn)，早期橈骨頭切除術(shù)會(huì)產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，并導(dǎo)致功能不良，2002年對(duì)11例肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征患者隨訪發(fā)現(xiàn)，4例切除橈骨頭的患者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度差并伴肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Leigh等認(rèn)為橈骨頭修復(fù)的再手術(shù)率與并發(fā)癥方面高于置換組，但對(duì)于年輕人更多提倡修復(fù)。Turner等對(duì)橈骨頭進(jìn)行自體或異體骨進(jìn)行修復(fù)，隨訪發(fā)現(xiàn)骨折愈合良好。

周圍軟組織的處理

McKee等認(rèn)為所有的肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征患者有外側(cè)副韌帶的損傷撕裂，并且外側(cè)副韌帶對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起著至關(guān)重要的作用，必須進(jìn)行修復(fù)。Toros等認(rèn)為三聯(lián)征的患者，外側(cè)副韌帶必須常規(guī)給予修復(fù)，而對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶修復(fù)與否，臨床效果差異并不明顯，仍存在較大爭(zhēng)議，且部分學(xué)者認(rèn)為修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶還存在損傷尺神經(jīng)、增加肘關(guān)節(jié)異位骨化及疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。但如果對(duì)骨性結(jié)構(gòu)及外側(cè)副韌帶修復(fù)后應(yīng)對(duì)其肘關(guān)節(jié)進(jìn)行旋后、內(nèi)旋、中立位進(jìn)行屈伸，若仍存在明顯不穩(wěn)，則建議對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)行修復(fù)。Osbome等介紹了外側(cè)副韌帶的修復(fù)重建經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為大多數(shù)是在肱骨髁起點(diǎn)處的撕脫斷裂，可在外髁處鉆孔，或應(yīng)用不可吸收縫線或者錨釘進(jìn)行修復(fù)。Orbay等對(duì)肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征術(shù)后10例仍然存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者給予了鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苤委?，?jīng)過14個(gè)月隨訪，均取得滿意的效果。

由于肘關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)決定人的生活質(zhì)量，故其術(shù)后的功能鍛煉及康復(fù)顯得格外重要，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后功能的鍛煉應(yīng)按照術(shù)中固定的強(qiáng)度進(jìn)行安排，強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉，術(shù)后2～5d即可進(jìn)行主動(dòng)屈伸活動(dòng)。但如果術(shù)中的穩(wěn)定性不能達(dá)到早期的功能鍛煉，應(yīng)盡早行鉸鏈?zhǔn)酵夤潭茌o助治療。Mathew等認(rèn)為肘關(guān)節(jié)支具固定屈曲90°，體位根據(jù)內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷的具體類型決定。為防止異外骨化，筆者建議肘關(guān)節(jié)術(shù)后需引流通暢，術(shù)后3周可口服吲哚美辛25mg，每日3次。

目前關(guān)于肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征在受傷機(jī)制、內(nèi)側(cè)副韌帶的處理等方面除了影像學(xué)資料及臨床證據(jù)外，由于仍缺乏有力的生物力學(xué)研究證實(shí)，故臨床治療仍存在明顯分歧。但相信伴隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及檢查設(shè)備的完善，未來對(duì)肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的處理將變得不再那么“恐怖”。譬如隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)越來越成熟的應(yīng)用到各個(gè)關(guān)節(jié)及軟組織的處理方面，全肘關(guān)節(jié)假體的應(yīng)用，3D打印技術(shù)的突飛猛進(jìn)都給骨科醫(yī)生對(duì)肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征的治療帶來了曙光。