病例報道 ——分娩時發(fā)生羊水栓塞的床旁經(jīng)胸超聲心動圖

許館421 2019-01-07

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子癇前期、產(chǎn)科出血、母系心血管疾病、膿毒癥和羊水栓塞均為產(chǎn)科較為嚴重的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥會累及產(chǎn)婦循環(huán)、組織氧合以及重要器官功能。對于產(chǎn)科麻醉來說，重建正常的循環(huán)功能非常重要。因此心臟超聲檢查對于此類分娩的產(chǎn)婦大有裨益。

來自丹麥霍爾森地區(qū)醫(yī)院麻醉科的Maack等麻醉醫(yī)師報道了一例分娩時發(fā)生羊水栓塞產(chǎn)婦的床旁超聲心動圖陽性發(fā)現(xiàn)病例。文章發(fā)表在《Acta Anaesthesiologica Scandinavica》2018年1月刊。

患者40歲，G2P1，既往體健。因“羊水過多、巨大兒”于40²周口服米索前列醇誘導臨產(chǎn)后送入產(chǎn)房。母胎生理指標正常。胎膜自破，產(chǎn)婦隨即陷入昏迷，面色蒼白、心動過緩并伴抽搐，立即送往手術室。到達時產(chǎn)婦脈搏無法觸及，故立刻啟動高級生命支持，胸外心臟按壓、建立靜脈通道并靜注腎上腺素、氣管插管。為協(xié)助產(chǎn)婦復蘇迅速決定施行剖宮產(chǎn)術，并于產(chǎn)婦心臟驟停4min后成功娩出單胎男活嬰。Apgar評分1-1-6。臍帶血分析PH=6.97，堿剩余（BE）為－9 mmol/l。新生兒氣管插管后送入新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）。

在對產(chǎn)婦行持續(xù)心肺復蘇時，經(jīng)胸超聲檢查發(fā)現(xiàn)在下腔靜脈有一巨大且高度可變的線狀團塊突入右心房，并經(jīng)過三尖瓣進入右心室。右心室擴大，室間隔向左心室突出。靜注腎上腺素同時仍持續(xù)行CPR，在心血管失功能12min后自主循環(huán)恢復。建立動脈和中心靜脈通路，并靜滴腎上腺素穩(wěn)定循環(huán)。隨后每隔數(shù)分鐘進行一次超聲觀察，發(fā)現(xiàn)團塊逐漸消失，右心室恢復正常大小，而左心室發(fā)生功能障礙。

剖宮產(chǎn)失血量約1000ml。子宮收縮乏力，予靜滴催產(chǎn)素、肌注PGF2a、直腸給予米索前列醇、B-Lynch外科縫合術治療。隨后患者口鼻開始出血，疑為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），在手術室輸注濃縮紅細胞和新鮮冰凍血漿。患者送入ICU，緊急抽血化驗，結果報告符合DIC，在第一個24小時內(nèi)，患者共輸注紅細胞懸液7單位，新鮮冰凍血漿8單位，纖維蛋白原6g，氨甲環(huán)酸1g和抗凝血酶III2000U。超聲心動圖顯示心尖部運動功能減退，左室射血分數(shù)0.35，三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）9mm提示右室收縮功能減低。給予靜注腎上腺素和去甲腎上腺素，高頻震蕩通氣（FiO2為0.85-0.90）并予NO吸入治療。隨后2天，心肺功能逐漸穩(wěn)定，凝血功能恢復，撤離呼吸機，第三天從ICU轉入普通病房。

患者逐漸康復，入院后第13天出院，嬰兒出生時嚴重窒息，進行亞低溫治療72小時。 5天后嬰兒從NICU轉出。產(chǎn)婦和嬰兒均預期無長期的后遺癥。

討論

孕期及產(chǎn)后發(fā)生心臟驟停情況罕見，常見病因包括出血，心臟病，膿毒癥，肺血栓栓塞和羊水栓塞（AFE）。羊水栓塞是一種罕見卻非常嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥，母胎死亡率極高，近期基于人群的研究報告顯示，其發(fā)病率為10萬分之1.7到10萬分之3.3，產(chǎn)婦死亡率可達 19％~35％，圍產(chǎn)期死亡率6.7%-32%。羊水栓塞通常在產(chǎn)程中或產(chǎn)后即刻發(fā)生，也可能延至產(chǎn)后48h。

對于其病因病機，目前仍知之甚少且見解不一。傳統(tǒng)觀念認為，心血管衰竭的病理生理機制是由于羊水和胎兒碎屑進入母體循環(huán)造成肺毛細血管的物理阻塞。目前看來，這并非羊水栓塞的主要機制。而是由于胎兒抗原進入母體循環(huán)從而導致免疫因子異常釋放引起的一系列復雜的反應。AFE的血流動力學反應似乎是雙相的，最初肺血管阻力增加，隨后發(fā)生急性右心室衰竭，并繼發(fā)左心衰竭。由于它與膿毒癥和過敏反應等疾病的臨床相似性，故有學者建議將其重命名為“妊娠過敏樣綜合征”。目前，我們只能在排除其他可能性的同時，根據(jù)典型臨床特征如突發(fā)心肺衰竭伴呼吸困難，低血壓，心律失常，癲癇發(fā)作和DIC進行診斷。

該例分娩時產(chǎn)婦心跳驟停的病例，依據(jù)心肺功能衰竭，DIC和經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)短暫出現(xiàn)的心內(nèi)栓塞團塊等表現(xiàn)診斷為羊水栓塞。在產(chǎn)婦心肺復蘇過程中，于超急性期行心臟和大血管的經(jīng)胸超聲檢查，并在血液動力學穩(wěn)定后重復數(shù)次。

AFE沒有特定的治療方法，主要是糾正心肺和凝血功能障礙，并在產(chǎn)婦心臟驟停的情況下，行基本和高級生命支持，以促進復蘇并改善母親和胎兒的生存。在懷孕20周以上的孕婦心肺復蘇超過4分鐘，應進行緊急子宮切除術/剖腹產(chǎn)剖宮產(chǎn)。分娩將緩解大動脈壓迫，幫助產(chǎn)婦復蘇，同時新生兒也可以進行復蘇。