1. 慢性腎功能衰竭患者如何辯證

為了統(tǒng)一全國的分型與治療方案，全國中醫(yī)腎病專業(yè)委員會1987年9月在天津召開了全國中醫(yī)腎衰研討會，會議通過了《慢性腎衰中醫(yī)辨證分型和療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》，認(rèn)為慢性腎功能不全 的氮質(zhì)血癥期直至尿毒癥期病情是一個不斷發(fā)展的過程，由于本病呈動態(tài)發(fā)展的變化，所以 分型不是固定不變的，為了便于臨床使用，將分型以正虛為主，兼夾邪實，而每種正虛皆可兼夾數(shù)種邪實，這樣處理比較靈活地解決了正邪之間變動著的矛盾。慢性腎功能不全直至尿 毒癥，病人都有血虛的表現(xiàn)，因此分型中血虛可不單獨標(biāo)明，特別是尿毒癥期，從正虛的角度來看都是陰陽氣血俱虛，均可屬陰陽兩虛之中。正虛諸證分為脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎 陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛五型，邪實分為外感、痰熱、水濕、濕濁、淤血、風(fēng)動、風(fēng)燥、溫?zé)?種，并列出了診斷標(biāo)準(zhǔn)，此分型比較符合臨床實際。

2.慢性腎衰如何中醫(yī)分型與論治

由于慢性腎衰病機的復(fù)雜性，辨證方法和治療手段的多樣性，慢性腎衰的中醫(yī)分型與論治尚難達(dá)到統(tǒng)一 。下面根據(jù)1987年全國中醫(yī)腎衰會議的標(biāo)準(zhǔn)以正虛和邪實兩個方面進行辨證論治的討論。

正虛諸證 

（1）脾腎氣虛

【主癥】面色無華，少氣乏力，納差腹脹，大便偏稀，口淡不渴或渴不欲飲或飲亦不多 ，腰膝酸痛，手足不溫，夜尿頻多，舌質(zhì)淡有齒痕，脈象沉弱。

【病機分析】慢性腎衰多因慢性腎臟病發(fā)展而來，久病脾腎受傷，氣化不足、脾主健運， 主四肢肌肉，腎主納氣，主溫煦固攝，脾腎氣虛，不能充養(yǎng)，故乏力少氣，面色白無華。健運失常，腐熟無力，氣機升降失常，故納差腹脹，脾虛水谷運化無力，故大便偏 稀。腎司二便，便稀的原因與腎虛亦有一定關(guān)系。腎氣不足，氣化不及，故夜尿清長，腰膝酸痛，四肢欠溫。氣虛不能化水，水濕內(nèi)停，故口淡不渴或渴不欲飲，或飲亦不多，舌質(zhì)淡 有齒痕。脈沉弱為脾腎氣虛之象。

【治法】益氣健脾補腎。

【方藥】香砂六君子湯合腎仙湯加減。藥用黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、木香、砂仁、薏苡 仁、山藥、續(xù)斷、寄生、杜仲、仙靈脾、巴戟天。若氣虛較甚者，可用人參易黨參以補氣扶正；若納差食少者，可加山楂、炒麥芽以消食化滯。若兼腎陽不足者，可加附子、肉桂，或 加入沉香末沖服。若脾虛濕困者，可加藿香、蘇葉梗、白蔻仁等，或加入陳皮、厚樸、蒼術(shù)、草果等。脾虛泄瀉者，加補骨脂、肉蔻、扁豆衣、干姜。脾虛下陷者，加柴胡、 升麻。

此型多見于慢性腎衰的早期，濁邪滯留，瘀血之癥未露或不明顯，虛象為主者。用藥以平和為主 ，補氣不可壅中滯邪，溫腎亦不可辛燥傷陰，更不可妄投寒涼攻下，否則易生變他證，如變?yōu)殛柼撟C，或陰陽兩虛，加重病情。

(2)脾腎陽虛

【主癥】面色蒼白或白，神疲乏力，納差便溏或有水腫，口粘口淡不渴，腰膝 酸軟或腰冷痛，畏寒肢冷，夜尿頻多清長，舌質(zhì)嫩胖，齒痕明顯，脈象沉弱。

【 病機分析】此為脾腎氣虛進一步發(fā)展，使脾腎陽氣受到損傷。脾腎陽虛，肢體失于溫煦，腰府失于溫養(yǎng)，故見畏寒肢冷，腰膝冷痛；腎陽不能溫煦脾土，脾陽虛不能腐熟水谷，清 濁不別，水谷混雜走于腸間，故便溏納差；脾陽虛不能運化水濕，腎陽虛不能主水液，水濕內(nèi)停，故水腫，舌質(zhì)嫩胖有齒痕，口淡不渴；腎脾陽虛不能上華于面，故面色蒼白或白；氣化不足，故夜尿頻多清長。脈沉細(xì)亦是脾腎陽虛之象。陽氣衰憊，故神疲乏力。

【治法】溫補脾腎。

【方藥】真武湯加減。藥用茯苓、白術(shù)、附子、草果、干姜、大腹皮、甘草等。伴陰虛者 ，去附子、干姜加巴戟天、仙靈脾溫潤之品；水腫重者，加豬苓、澤瀉；氣虛者，加黃芪、黨參或人參；脾陽虛弱為主者，可選附子理中丸加減；脾腎陽虛不腫者，可用右歸丸合理中 丸加減。

應(yīng)用溫陽藥要注意適當(dāng)加入補陰藥，以求“陰中求陽”。同時要注意原發(fā)病，如原為淋證及 傷陰之病發(fā)展而來，不宜選用桂附之類剛燥之品，可應(yīng)用仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉溫潤之品，或酌加知母、黃柏祛濕熱，以防陰傷、若素體陽氣虛弱有水腫病人，可選用桂附溫陽。

(3)肝腎陰虛

【主癥】面色萎黃，口苦不喜飲或喜冷飲，目睛干澀，大便干結(jié)，腰膝酸痛，頭暈耳鳴， 手足心熱，舌淡紅形瘦，無苔或苔薄黃，脈細(xì)或弦細(xì)。

【病機分析】本證多由淋證傷陰或過用溫燥清利之品，加之素體陰虛轉(zhuǎn)化而成。腎藏精生 髓通于腦，開竅于耳，肝開竅于目，肝腎陰虛，髓海失充，腦失所養(yǎng)，耳目失榮，肝陽上亢、上擾清竅，故頭暈耳鳴，目眩，目睛干澀，腰為腎之府，腎陰不足，故腰膝酸軟；肝腎陰 傷津液不足，故口干喜涼飲，大便干結(jié)；陰虛生內(nèi)熱，故手足心熱，口苦；陰虛血不上榮，故面色萎黃，舌形瘦，無苔或薄黃苔，脈細(xì)或弦細(xì)均為陰虛之象。

【治法】滋補肝腎。

【方藥】杞菊地黃丸合二至丸加味。藥用枸杞、菊花、生熟地、山萸肉、丹皮、澤瀉、女 貞子、旱蓮草、山藥、何首烏、寄生。熱象明顯者，加龍膽草、山梔子清肝瀉火；遺精盜汗者，加煅龍骨、煅牡蠣以潛陽固澀。若血壓高而足冷面紅，屬上熱下寒者，可用附子、肉桂 ，或用附子搗爛用醋調(diào)敷涌泉穴以引火歸亢；痰多加菖蒲、天竺黃、膽星；若氣虛重者，可加黃芪、黨參；肝陽上亢為主者，可用天麻鉤藤湯或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯化裁。兼濕熱者，加知母、 黃柏。

應(yīng)用滋補肝腎之品，宜注意補而不膩，防滋膩傷胃，重鎮(zhèn)礙胃，如有瘀血者，宜加用益母草 、川芎等活血化瘀之品。

(4)脾腎氣陰兩虛

【主癥】面色少華，氣短乏力，腰膝酸軟，口干唇燥，皮膚少津，飲水不多，或有手足心 熱，或手足不溫，大便不實或干，尿少色黃，夜尿清長，舌質(zhì)淡有齒痕，脈沉細(xì)。

【病機分析】脾腎氣陰兩虛，不能布散精微上榮于面，故面色萎黃；脾虛腎虧，故少氣乏 力；肝腎陰虛故口干唇燥，皮膚少津，或有手足心熱，大便干；脾腎氣虛，不能布散津液，亦皮膚少津；不能布散陽氣于四末，故手足不溫，氣化失司，故大便不實，夜尿清長，舌質(zhì) 淡有齒痕，脈沉細(xì)為氣陰兩虛之象。

【治法】益氣養(yǎng)陰。

【方藥】參芪地黃湯加減。藥用人參、黃芪、熟地、山萸肉、茯苓、澤瀉、山藥、枸杞子 、當(dāng)歸、丹參。兼慢性咽炎，肺陰不足者，加玄參、麥冬、桔梗、生甘草、百合、沙參；心陰不足者，加麥冬、五味子；大便干結(jié)者，加鎖陽、肉蓯蓉、麻仁、制大黃；水腫重者加重 澤瀉、白茅根、車前子。

脾氣虛為主者，出現(xiàn)面色少華，納差腹脹，大便溏者，可配服香砂六君子丸或健脾丸；腎陰 不 足為主者，出現(xiàn)五心煩熱、盜汗、小便黃赤，可配服知柏地黃丸，或用參芪知柏地黃湯加減。腎氣虛為主者，腰膝酸軟，小便清長，可配合腎氣丸以溫補腎氣。心氣陰不足，心悸氣短 ，可配合生脈飲益心氣養(yǎng)心陰。

應(yīng)用益氣養(yǎng)陰之品要防其滯中礙胃，如補氣滋陰、熟地易造致壅中礙胃，有學(xué)者認(rèn)為其對CR F易造成濁毒滯留，運用時不宜用量過大，并應(yīng)佐以行氣寬中之品，以防扶正留邪本證，多見于慢性腎衰失代償期。

(5)陰陽兩虛

【主癥】極度乏力，畏寒肢冷，手足心熱，精神萎靡，頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，納差便溏， 小便黃赤或尿多，舌質(zhì)淡有齒痕，脈沉細(xì)或細(xì)弦。多見于腎功能衰竭期。

【病機分析】陰陽俱虛，心神失養(yǎng)則精神萎靡；陰虛體無所養(yǎng)，陽虛體無所動，故極度乏 力；陽虛不能溫煦機體，故畏寒肢冷；陰虛則內(nèi)熱，故手足心熱；陰虛不能上榮，陽氣虛清氣不升，故頭暈?zāi)垦?；腎陰陽不足，腰府失養(yǎng)，則腰膝酸軟；脾腎陽虛，二便失司，故便溏 納呆尿多；陰虛相火妄動，灼傷膀胱脈絡(luò)則小便黃赤；舌淡胖有齒痕，脈沉細(xì)或細(xì)弦均為陰陽兩虛之象。

【治法】陰陽兩補。

【方藥】地黃飲子加減。藥用熟地、巴戟天、山萸肉、石斛、肉蓯蓉、制附子、五味子、 肉桂、茯苓、麥冬、甘草。伴有小便不利者，加車前子、澤瀉；陰虛重者去附子加山藥、丹皮、澤瀉。

本證多見于慢性腎衰腎功能衰竭期，陰陽兩傷，病情較重，變化多端，治療時用藥不可過于峻猛 ，否則耗氣傷陰，犯虛虛之戒；不可過于苦寒，否則傷中敗胃，濁邪內(nèi)生；不可過于辛燥，否則剛燥傷陰竭陽，陰陽離絕。

邪實見證

在以上正虛基礎(chǔ)上，由于濕濁內(nèi)停而進一步可以發(fā)生濕濁寒化和熱化兩種情況，感受外邪可 發(fā)生外感和痰熱。由于正虛血運停滯或濁邪水濕阻滯，慢性腎衰整個病程中均可兼有血瘀入絡(luò)的問題。這里重點論述濕濁寒化和熱化。

(1)濕濁寒化

【主癥】畏寒倦臥，惡心嘔吐，口中尿臭，口淡口粘，胸脘痞滿，大便秘結(jié)，不思飲食， 舌苔白膩，脈象沉細(xì)。

【病機分析】本證為脾腎陽虛之極而濁陰上泛所致。濁陰上逆，故惡心嘔吐，口中尿臭； 脾腎陽虛，不能溫煦軀干四肢，故畏寒倦臥；脾開竅于口，濕濁中阻，津液不布，濁氣上蒸，故口淡口粘；濕濁中阻，腑氣不降，則胸脘痞滿；脾陽不足，腸失溫煦，蠕動無力，則大 便秘結(jié)，舌苔白膩，脈沉細(xì)均屬脾腎陽虛濕濁寒化之象。

【治法】溫陽降濁。

【方藥】溫脾湯加味。藥用生大黃、制附子、干姜、人參、厚樸、枳實、陳皮、半夏、甘 草。惡心嘔吐者，加姜竹茹、代赭石，灶心黃土，旋復(fù)花。腹脹噯氣者，加大腹皮、木香。水邪凌心射肺而喘促者，宜溫陽利水，可用真武湯、苓桂術(shù)甘湯合葶藶大棗瀉肺湯。脾腎陽 虛，氣不攝血而現(xiàn)吐血、便血者，宜溫攝止血，方用黃土湯。下焦不固，便次增加，宜溫補脾腎，方如附子理中湯、四神丸、赤石脂禹余糧湯、桃花湯等。濕濁蒙散清竅，則宜芳化開竅，方用菖蒲郁金湯送服蘇合香丸。濁陰上逆，干嘔吐涎沫，頭痛者，方用吳茱萸湯加減。本證亦可配合灌腸療法。

(2)濕濁熱化

【主癥】口中穢臭，口粘口苦，胸脘痞悶，腹脹納呆，或有發(fā)熱煩燥，舌苔黃膩，脈弦滑 而數(shù)。

【病機分析】本是脾腎虛衰，水濕濁邪內(nèi)生，由于濕郁化熱而致本證，化熱的原因有素有 內(nèi)熱、或誤進溫補，或陰虛火旺，或外感風(fēng)熱，濕與熱合而致。濕熱阻滯氣機，脾胃升降失司，濁邪不降而上逆，故惡心嘔吐，納呆腹脹，胸脘痞悶；濕熱穢濁之邪上蒸，故口中穢臭 ，口粘口苦；濕熱郁蒸，上擾心神，故煩躁，熱蒸于外故發(fā)熱；舌苔黃膩，脈弦滑而數(shù)為濕熱之象。

【治法】清熱化濕，和胃止嘔。

【方藥】黃連溫膽湯加味。藥用黃連、姜半夏、陳皮、茯苓、砂仁、甘草、枳實、竹茹、 焦大黃、柴胡、黃芩。亦可用半夏瀉心湯加減治療。大便秘結(jié)者，去焦大黃，加生大黃。熱甚而腑濁上逆者，嘔吐較重，亦可用生大黃煎劑灌腸。

濕熱下迫大腸，便次增多，大便帶膿血，便后下墜者，可用葛根芩連湯、半夏瀉心湯、白頭 翁湯加減治療，以清熱利濕。痰熱壅肺，喘促不寧，咳咯黃痰，宜用清肺化痰湯、貝母瓜蔞散、杏仁滑石湯加減。熱入心營，神昏譫妄，躁動不安者，可用清營湯、安宮牛黃丸、紫雪丹清心開竅。迫血妄行，見嘔血、便血，宜清營涼血止血，方可用犀角地黃湯加減。邪熱侵肝，熱極生風(fēng)，抽搐驚厥者，宜鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，方用羚羊鉤藤湯；陰虛動風(fēng)者，宜滋陰潛陽，可用大定風(fēng)珠、三甲復(fù)脈湯加減。濕濁化熱，熱重于濕者，癥見發(fā)熱煩躁，可用甘露消毒丹加減；濕重于熱者，癥見身疼痛， 面色淡黃，納呆腹脹，惡心欲吐者，可用三仁湯加減以利濕清熱，宣上暢中；濕熱痰濁蒙蔽清竅心包者，證見神昏譫語，語無倫次，煩躁不安，或喉中痰鳴，大便不爽，小便短少、黃赤，舌紅苔黃膩少津，脈弦滑者，可用菖蒲郁金湯加減以清熱化痰開竅。

(3)水氣不化

【主癥】水腫腰以下為甚，胸腹脹滿，畏寒肢冷，腰膝酸軟，大便溏薄，小便短少，舌質(zhì) 淡，苔膩，脈沉遲或沉細(xì)。

【病機分析】陽氣虛衰，不能化氣行水，水濕內(nèi)停，其性趨下，故水腫腰以下為基；陽虛 不能溫煦軀體故畏寒肢冷；腎虛腰府失養(yǎng)，故腰膝酸軟；脾不運化，腎虛不司二便，故大便溏薄，小便短少；水濕內(nèi)停胸腹，阻滯氣機，則胸腹脹滿。舌淡，苔膩，脈沉遲或沉細(xì)均為 陽氣虛衰，水氣不化之象。

【治法】健脾補腎，溫陽利水。

【方藥】實脾飲加減。藥用炮附子、淡干姜、厚樸、茯苓、白術(shù)、大腹皮、豬苓、澤瀉、 丹參、川芎、益母草、車前草。

胸滿氣逆，腹脹尿少者，加黑白丑、防己、椒目；或用己椒藶黃湯加減。

畏寒乏力，小便清長者，加桂枝、赤芍。腎陽虛衰為主者，可用真武湯合五苓散，或濟生腎氣湯加減。水濕較甚，凌心射肺，心悸氣促，呼吸困難，胸悶憋氣，咳喘待息，用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

伴面色晦暗，唇色發(fā)紫，腰痛，女子月經(jīng)延期或經(jīng)閉，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，脈沉澀，為水瘀互結(jié)，方可加用血府逐瘀湯理氣活血化瘀。亦可用復(fù)方丹參注射液靜點。標(biāo)實之證還包括外感風(fēng)熱、風(fēng)寒等，外感風(fēng)熱者，宜疏風(fēng)清熱。方可用銀翹解毒湯、蔥豉桔梗湯，咽部疼痛有乳蛾紅腫者，宜加重清熱解毒藥；外感風(fēng)寒者，因其陽氣虛衰，發(fā)汗時不可傷陽，方可用麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝加附子湯、參蘇飲等扶正祛邪。