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筆者最近偶然翻看了王祖賢版的《倩女幽魂》，那感人至深的愛(ài)情故事，再一次地纏繞在心上。不知聶小倩的眼神，是否也同樣銘刻你心？

難道我們今天要進(jìn)行電影解析了嗎？不不不！今天我們不講電影，我們要講的是腰椎正位片影像。那為什么我們要先提到聶小倩的眼神呢？這跟我們閱讀腰椎正位片影像有什么關(guān)系嗎？當(dāng)然有啦！

先來(lái)看看聶小倩的扮演者王祖賢的臉，這個(gè)漂亮的電影明星，長(zhǎng)著一張非?！皩?duì)稱”的臉，尤其是她的雙眼和鼻子的關(guān)系。

我們都知道，人的兩個(gè)眼睛基本都是等大的，而雙眼距離鼻梁的距離，也是均等寬的。這是因?yàn)槲覀內(nèi)梭w的很多結(jié)構(gòu)，都是左右對(duì)稱的。人體是相對(duì)平衡與對(duì)稱的藝術(shù)，這一點(diǎn)在我們閱讀影像片子的時(shí)候，一定要牢牢記住，這也是本文開(kāi)篇先提到聶小倩的2個(gè)“眼睛”和“鼻梁”的原因。

在今天的文章里，筆者想和各位分享正確閱讀腰椎正位片影像的5步順序，希望能幫助大家夯實(shí)影像學(xué)基礎(chǔ)。

人體腰椎的解剖

下面，我們先看一個(gè)正常人體腰椎的2個(gè)“眼睛”和“鼻梁”！

（▲本圖引自《科學(xué)藝術(shù)的脊椎矯正》）

腰椎正位片的5步閱讀順序

STEP 1.

案例：

STEP 2.

腰椎正位片上多顯示出骶髂關(guān)節(jié)的影像，我們還要注意觀察腰骶關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)的情況。觀察腰骶關(guān)節(jié)的主要目的，是檢查是否有腰椎骶化和骶椎腰化的情況。因在手法治療中這類患者并非多見(jiàn)，故不贅述。

觀察骶髂關(guān)節(jié)情況，是為了甄別強(qiáng)直性脊柱炎，臨床上尤其是年輕人以腰痛來(lái)診者，并伴有晨僵感的，尤其要注意。強(qiáng)直性脊柱炎以年輕男性多見(jiàn)，妊娠后婦女慢性腰痛，還需要鑒別致密性髂骨炎。由于強(qiáng)直性脊柱炎臨床并非少見(jiàn)，而且容易誤診。故而有些醫(yī)院在給年輕人行腰椎正位片等檢查時(shí)，常規(guī)的把骶髂關(guān)節(jié)部分顯示出來(lái)。此處需要詳述一下強(qiáng)直性脊柱炎的平片表現(xiàn)。

強(qiáng)直性脊柱炎的平片表現(xiàn)

強(qiáng)直性脊柱炎幾乎都有骶髂關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，在X線上診斷標(biāo)準(zhǔn)分為五級(jí)：

▼0級(jí)為正常的骶髂關(guān)節(jié)；

▼Ⅰ級(jí)為可疑骶髂關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)間隙模糊，局部骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙正常；

▼Ⅱ級(jí)為輕度骶髂關(guān)節(jié)炎，骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊，微小侵蝕性病變，局限性骨質(zhì)疏松和硬化，關(guān)節(jié)間隙改變不明顯；

▼Ⅲ級(jí)為中度和進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面的侵蝕、硬化明顯，可見(jiàn)明顯的骨質(zhì)疏松和囊變，關(guān)節(jié)間隙增寬或變窄，關(guān)節(jié)部分強(qiáng)直；

▼Ⅳ級(jí)為關(guān)節(jié)融合和強(qiáng)直，嚴(yán)重異常，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)大部分或者完全融合，伴有或不伴有硬化。絕大多數(shù)會(huì)侵犯骶髂關(guān)節(jié)，典型X線為關(guān)節(jié)間隙的明顯狹窄，關(guān)節(jié)面呈鋸齒狀破壞，伴局限性的骨質(zhì)疏松，但髂骨無(wú)明顯規(guī)則的骨質(zhì)硬化區(qū)。

強(qiáng)直性脊柱炎早期難以診斷，可結(jié)合骶髂關(guān)節(jié)部位MRI（首選MRI）或CT及生化檢查。

（▲本圖引自《骨傷科影像學(xué)》）

STEP 3.

觀察各橫突的形態(tài)結(jié)構(gòu)如何？一些橫突部位的骨折我們需要注意。橫突部位的骨折一方面有外傷的因素。臨床上還有一部分患者長(zhǎng)期慢性腰痛，去尋找推拿按摩治療，有的施術(shù)者用力較大，往往以肘尖用力下壓，此時(shí)有可能造成橫突部位的骨折。筆者曾經(jīng)就遇到過(guò)此類患者。

STEP 4.

透過(guò)正位片，實(shí)際上我們還可以看到腰大肌的影像。臨床上一部分慢性腰大肌勞損患者也可以在此大體了解。比如說(shuō)，可以大概看兩側(cè)腰大肌影是否對(duì)稱？腰椎向一側(cè)側(cè)彎，可以判別兩側(cè)腰大肌的力學(xué)狀態(tài)。例如：腰椎向左側(cè)彎，那么這可能左側(cè)腰大肌力量較大。

上圖綠色虛線標(biāo)記處為腰大肌的投影，不甚明了的，可以返回去找上面幾張圖的腰大肌影像。

STEP 5.

最后，我們還要注意觀察一下“鼻梁”會(huì)不會(huì)消失？2個(gè)“眼睛”是否有密度的改變？腰椎椎體是否有骨質(zhì)的破壞？腰大肌是否有明顯的腫脹？

當(dāng)棘突（鼻梁）消失了，看著有個(gè)“小洞”或者“開(kāi)裂”了，為先天性脊柱隱裂，臨床上有時(shí)也會(huì)產(chǎn)生慢性腰痛。我們知道：一些轉(zhuǎn)移腫瘤多侵犯腰椎的椎弓根（也就是“眼睛”部位）及其后部。而腰椎椎體骨質(zhì)破壞，以及看到腰大肌的腫脹改變等，則要考慮結(jié)核了。此屬于少見(jiàn)。下面看一張腰椎正位片，你是否發(fā)現(xiàn)有個(gè)“鼻梁”“開(kāi)裂”了？

▲這就是第5腰椎隱裂

文章最后，作為指導(dǎo)手法醫(yī)師重點(diǎn)的棘突旋移，再觀察一張腰椎三維CT重建檢查，你是否可以直觀的看到第5腰椎棘突向右下方旋轉(zhuǎn)偏移？

依據(jù)腰椎三維六個(gè)自由度活動(dòng)，我們判斷椎體應(yīng)是后-右-下三維移動(dòng)。