第一版、第二版

2000年歐洲心臟病學會（ESC）推出了第1版急性肺栓塞（APE）診斷和治療指南。

2008年ESC推出第2版APE診斷和治療指南。

第三版

2014年ESC年會上發(fā)布了第3版APE診療指南。

危險分層、溶栓治療、新型抗凝藥物治療及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）等方面進行了進一步更新。

2018.4中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺栓塞和肺血管病學組、中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會肺栓塞與肺血管病工作委員會牽頭發(fā)布的《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》。

肺栓塞（pulmonaryembolism, PE)：是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。

肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism, PTE)：是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

深靜脈血栓形成（deepvenous thrombosis, DVT )：纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血塊（血栓）。

靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism, VTE)：PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段， 統(tǒng)稱為VTE.

? 血液動力學和呼吸支持

 —— 在藥物、外科或者介入再灌注治療的同時，通常需使用升壓藥。

• 去甲腎上腺素.但應限于低血壓患者。

• 多巴酚丁胺和/或多巴胺對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者有益。

• 腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點，而無體循環(huán)擴血管效應，可能對PE伴休克患者有益。

? 吸入一氧化氮；左西孟旦；吸氧；機械通氣

? 腸外抗凝劑

• 普通肝素：直接再灌注的患者，以及嚴重腎功能不全（肌酐清除率<30ml>

  ——可能會引起肝素誘導的血小板減少癥（HIT），換用阿加曲班和比伐盧定。

• 低分子量肝素

• 磺達肝癸鈉：選擇性Xa因子抑制劑

? 口服抗凝藥

• 華法林

低分子量肝素和磺達肝素給藥方案

非維生素K依賴的新型口服抗凝藥

? 達比加群：達比加群是直接凝血酶抑制劑。 

• 胃腸外抗凝至少5天，150mg，每日2次。腎臟清除。

? 利伐沙班：為直接Xa因子抑制劑。

• 15mg，每日2次，3周；繼以20mg，每日1次。

? 阿哌沙班：是直接Xa因子抑制劑。

• 10mg，每日2次，7天； 繼以5mg，每天2次。

? 依度沙班：是直接Xa因子抑制劑。

• 胃腸外抗凝至少5天，60mg qd,

• 30mg qd（Ccr30-50ml/min）或者體重<>

抗凝治療時程

? 急性肺栓塞的抗凝時間長短應個體化，一般至少需要3個月。

? 如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應長期抗凝治療。

? 如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負荷，影像學檢查肺栓塞基本消失者應根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。

? 有可逆性危險因素的APE

• VTE可被一些暫時性或可逆性危險因素，如手術、創(chuàng)傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療所誘發(fā)，稱為誘發(fā)型PE。

• 可逆性危險因素去除，抗凝治療3個月（2,B）。

? 危險因素持續(xù)存在，建議延長抗凝。

? 特發(fā)性PTE，如未發(fā)現(xiàn)明確危險因素，同時出血風險較低，延長抗凝。

抗凝治療的復發(fā)風險

（1）特發(fā)性VTE；

（2）復發(fā)性VTE;

（3）相關危險因素持續(xù)存在；

（4）活動期腫瘤；

（5）存在殘余血栓；

（6）D二聚體水平持續(xù)升高。

抗凝治療的出血高危因素

延長抗凝時程

在出血和復發(fā)之間尋求風險與獲益的最佳平衡點，如果復發(fā)風險顯著超過出血風險，則需延長抗凝治療時間。

具備2個以上危險出血因素，出血風險會進一步增加。

? 因其他原因行影像學檢查時發(fā)現(xiàn)的PTE，常見于惡性腫瘤住院患者。

? 大多無明顯癥狀，也有個別患者存在相關臨床癥狀。

? 亞段PTE，如果不合并近端DVT，且無血栓進展危險因素或VTE復發(fā)風險，可選擇臨床觀察。

復發(fā)性PTE

? 復發(fā)：抗凝治療過程中或停止抗凝后，通過影像學檢查（靜脈超聲、CTV、CTPA、V/Q顯像、MRPA、肺動脈造影、超聲）在原先無血栓的肺動脈檢測到新的血栓，或發(fā)現(xiàn)血栓在原有基礎上有所延展。

? 抗凝治療期間出現(xiàn)PTE復發(fā)，首先積極尋找復發(fā)原因。

? 如口服抗凝藥物治療過程中，出現(xiàn)PTE復發(fā)，建議轉換為LMWH治療。

? 接受長期LMWH抗凝治療過程中，出現(xiàn)PTE復發(fā)，建議增加LMWH劑量（1/4-1/3）。

溶栓時間窗一般定為14天以內，但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴格規(guī)定。

溶栓建議

• 急性高危PTE，如無溶栓禁忌，推薦溶栓治療（1B）。

• 急性中高危PTE，建議先給予抗凝治療，并密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無溶栓禁忌，建議給予溶栓治療。

• 急性PTE應用溶栓藥物，rt-PA50mg、尿激酶2萬U/kg或重組鏈激酶150萬U，2h持續(xù)靜脈滴注（2B）。

• 急性高危PTE，溶栓治療前如需初始抗凝治療，推薦首選UFH。

絕對禁忌證

• 結構性顱內疾病

• 出血性腦卒中病史

• 3個月內缺血性腦卒中

• 活動性出血

• 近期頭部骨折性外傷或頭部損傷

• 出血傾向（自發(fā)性出血）

相對禁忌證

• 收縮壓>180mmHg；

• 舒張性>110mmHg

• 近期非顱內出血

• 近期侵入性操作

• 近期手術

• 3個月以上腦缺血性腦卒中

• 口服抗凝藥（如華法林）

• 創(chuàng)傷性心肺復蘇

• 心包炎或心包積液

• 糖尿病視網膜病變

• 妊娠或分娩1周內

• 年齡>75歲

? 急性高危PTE或伴臨床惡化的中危PTE，若有肺動脈主干或主要分支血栓，并存在高出血風險或溶栓禁忌，或經溶栓或積極的內科治療無效，在具備介入專業(yè)技術和條件的情況下，可行經皮導管介入治療。

? 對有抗凝禁忌的急性PTE患者，為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈，可考慮放置下腔靜脈濾器，建議應用可回收濾器，2周以內取出。

? 一般不考慮永久置入下腔靜脈濾器。

急性PTE的手術治療

? 肺動脈血栓切除術可作為全身溶栓的替代補救措施，適用于經積極內科或介入治療無效的急性高危PTE。

? 對于頑固性第一，循環(huán)不穩(wěn)定的高危PTE，內科或介入治療效果不佳，準備手術之前，可嘗試體外膜肺氧合（ECMO）以加強生命支持。

• 初始抗凝皮下LMWH。

• 抗凝療程3個月。

• 產后華法林。

• 產后抗凝至少6周，總療程3個月。

? 急性期LMWH抗凝3-6個月。

? 是否繼續(xù)抗凝，遵循個體化，綜合考慮惡性腫瘤治療效果，PTE復發(fā)風險、出血風險、預期生存時間和患者意愿。

? 若出血風險不高，推薦延長抗凝時間，甚至終生抗凝。

? 有效控制活動性出血同時，應平衡相關治療措施的臨床獲益與風險，尋找啟動抗凝治療合適時機。

? 活動性出血評估為小出血，在抗栓治療同時積極進行局部處理。

? 活動性出血為大出血或臨床相關非大出血，暫?？鼓委煟e極尋找出血原因，同時對出血原因進行治療。

? 圍手術期并發(fā)急性高危PTE：(1)若發(fā)生在手術1周內，必要時介入治療（2C）；手術1周后，出血風險較低，溶栓。

? 正在進行抗凝患者，如需外科手術

(1)華法林，高度VTE風險，術前5天停用，橋接抗凝。

(2)LMWH，時期24小時停用，術后24小時啟用。高風險出血48-72小時啟用。

(3)如使用DOACs,停用。

? 抗凝、溶栓、手術治療。

? 抗凝是基礎。UFH首選。

? 如出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，嚴密監(jiān)測下，溶栓。

? 右心漂浮的大血栓，如發(fā)生高危PTE風險大，選擇手術取栓。

? 判斷血小板減少原因，應用肝素史，警惕HIT。

? 建議停用UFH或LMWH，更換為阿加曲班或比伐盧定。

? HIT早期不用華法林。血小板恢復150*109個/L以上時，可啟用小劑量華法林。

? 確診或高度懷疑HIT患者，不建議輸注血小板?；沁_肝癸鈉可作為替代治療。