肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）是臨床上的急危重癥，通常繼發(fā)于深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT），臨床常因認(rèn)識不足，漏診、誤診率高達(dá)70%，如未及時治療，患者病死率可達(dá)30％左右。 惡性腫瘤本身是靜脈血栓發(fā)生的重要風(fēng)險因素，針對惡性腫瘤患者的治療手段，如手術(shù)、放化療、深靜脈置管等進(jìn)一步增加了血栓發(fā)生風(fēng)險。對于胃癌術(shù)后肺栓塞相關(guān)報道較少，現(xiàn)簡要討論胃癌術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率、發(fā)生風(fēng)險以及如何進(jìn)行預(yù)防和治療。 一、胃癌患者術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率及機制 美國一項納入79 300例胃腸腫瘤手術(shù)患者的研究結(jié)果顯示，胃癌術(shù)后30 d內(nèi)PTE發(fā)生率為1.2%（45/3 735）。我國研究顯示，胃癌術(shù)后PTE發(fā)生率為1.08%（12/1 107）。 而我國急性肺栓塞防治項目注冊研究結(jié)果顯示，全國60多家三甲醫(yī)院的16 972 182例住院患者中，確診發(fā)生PTE為18 206例，發(fā)生率為0.1%。由此可見，胃癌術(shù)后PTE發(fā)生率約為一般住院患者的10倍。 惡性腫瘤手術(shù)患者較一般患者靜脈栓塞發(fā)生率顯著增高，其可能機制如下： （1）高凝狀態(tài)與腫瘤細(xì)胞直接或間接激活凝血系統(tǒng)以及血液中血漿蛋白成分變化有關(guān)； （2）腫瘤細(xì)胞致血管壁損傷； （3）手術(shù)后臥床致靜脈回流障礙，應(yīng)激狀態(tài)下激素水平和血漿滲透壓等發(fā)生變化。 靜脈血栓為第2位致腫瘤患者死亡的原因，一旦發(fā)生PTE會顯著增加住院患者死亡風(fēng)險。美國一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，急性發(fā)作的致死性PTE病死率為7%～11%。我國大規(guī)模調(diào)查結(jié)果顯示，住院患者PTE病死率為8.7%~ 25.1%。 雖有逐年下降趨勢，但病死率仍高，不容忽視。 二、胃癌患者術(shù)后肺栓塞發(fā)生風(fēng)險因素及預(yù)防措施 PTE和DVT是靜脈血栓栓塞癥（venous thrombus embolism，VTE）的不同臨床表現(xiàn)，他們有著共同的危險因素，大部分PTE都是繼發(fā)于DVT。腫瘤患者VTE風(fēng)險因素較多，經(jīng)參考NCCN、美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）和歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）指南，2015年我國腫瘤相關(guān)性VTE防治指南詳細(xì)篩選出適合實際情況的VTE風(fēng)險因素，見表1。 另外，ASCO指南推薦的Khorana評分顯示，胃癌屬于血栓風(fēng)險非常高的癌癥類型。結(jié)合第9版ACCP指南推薦的Caprini評分，胃癌手術(shù)患者絕大部分評分超過5分，屬于VTE高風(fēng)險，應(yīng)根據(jù)指南給予適當(dāng)?shù)乃幬锖臀锢眍A(yù)防措施（間歇性充氣加壓泵和彈力襪）。 伴有VTE高風(fēng)險同時不伴出血高風(fēng)險的胃癌手術(shù)患者，建議同時應(yīng)用藥物和物理預(yù)防；如伴出血高風(fēng)險，僅選擇物理預(yù)防，待出血風(fēng)險消失可啟用藥物預(yù)防。 目前常用的預(yù)防性抗凝藥物為低分子肝素、普通肝素和磺達(dá)肝癸鈉等。低分子肝素對于惡性腫瘤手術(shù)患者血栓預(yù)防有效性、安全性良好，特別對于腹盆腔惡性腫瘤患者，推薦使用低分子肝素，術(shù)前12 h開始給藥，延長預(yù)防至4周。 三、胃癌患者術(shù)后肺栓塞發(fā)生風(fēng)險因素及預(yù)防措施 急性肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，又由于胃癌術(shù)后患者手術(shù)切口、胃減壓管和腸營養(yǎng)管經(jīng)鼻腔置入及腹腔引流管等因素，容易掩蓋肺栓塞臨床癥狀。因此，術(shù)后突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、氣急、發(fā)紺、暈厥、咳血和血壓下降等癥狀，應(yīng)考慮術(shù)后肺栓塞的可能。 目前，我國急性肺栓塞診治專家共識推薦'三步走'策略：首先進(jìn)行臨床可能性評估（Wells和Geneva評分法），然后進(jìn)行初始危險分層（伴休克或持續(xù)性低血壓的高危患者、不伴休克或持續(xù)性低血壓的非高?；颊撸詈笾鸺夁x擇檢查手段明確診斷。 高?；颊咭坏┐_診應(yīng)直接再灌注治療；非高?；颊呓?jīng)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）進(jìn)一步區(qū)分為中危和低?；颊撸祟惢颊卟煌扑]常規(guī)全身溶栓治療。皮下注射低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉是大多數(shù)不伴血液動力學(xué)障礙的急性肺栓塞患者治療的最佳選擇。 急性期抗凝通常選用腸外抗凝劑（普通肝素、低分子肝素和磺達(dá)肝癸鈉）和口服抗凝藥（華法林）同用。目前出現(xiàn)的新型口服抗凝藥，也可替代華法林用于初始抗凝治療。 目前證據(jù)表明，急性肺栓塞患者應(yīng)接受至少3個月的抗凝治療。但是對于腫瘤合并急性肺栓塞患者，由于活動期腫瘤是VTE復(fù)發(fā)的重要危險因素，這類患者應(yīng)接受長期抗凝治療，且長期應(yīng)用低分子肝素較華法林更能有效預(yù)防VTE復(fù)發(fā)，安全性良好。
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