王海容  西南醫(yī)科大學(xué)科技處《醫(yī)學(xué)與法學(xué)》編輯部

一、術(shù)前討論制度的概念、內(nèi)容和特點

在醫(yī)患矛盾日益激化的當(dāng)下，任何一項醫(yī)療制度的有效運行都必須有法律的保駕護(hù)航，但筆者就“術(shù)前討論制度”查閱醫(yī)療領(lǐng)域相關(guān)的法律法規(guī)，卻鮮有發(fā)現(xiàn)與該制度有關(guān)的法律規(guī)范。

甚至在原衛(wèi)生部醫(yī)管司組織專家修訂的專門規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)工作制度的《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》中，也沒有將該制度單列出來進(jìn)行單獨闡釋和規(guī)范，而僅是在圍手術(shù)期管理制度、麻醉科工作制度、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度等相關(guān)制度中有所提及。

原衛(wèi)生部于2010年發(fā)布實施的《病歷書寫基本規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）第二十二條第二款第十二項對“術(shù)前討論”這一概念的界定及術(shù)前討論記錄應(yīng)包括的內(nèi)容作出了相應(yīng)規(guī)范，但有關(guān)術(shù)前討論制度的規(guī)定在該《規(guī)范》中也僅此而已。

根據(jù)《規(guī)范》中該規(guī)定，“術(shù)前討論”是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。

再結(jié)合《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》中的相關(guān)規(guī)定，可知：

①必須進(jìn)行術(shù)前討論的手術(shù)：中等以上手術(shù)；重大、疑難及新開展的手術(shù)；

②術(shù)前討論內(nèi)容：診斷、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方案及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等；

③必須參加術(shù)前討論的人員：由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加；

④術(shù)前討論的病歷記錄要求：由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)處備案。術(shù)前討論記錄應(yīng)包括術(shù)前討論內(nèi)容、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等；

⑤對術(shù)前討論結(jié)果的執(zhí)行：當(dāng)日參加手術(shù)團隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其他相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能出現(xiàn)的意外及相應(yīng)的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。

應(yīng)該說，我國現(xiàn)有法律（廣義）及規(guī)章制度對術(shù)前討論制度的規(guī)制雖然分散，但對該制度的主要、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和內(nèi)容都作出了較明確的規(guī)定，只是筆者結(jié)合診療實踐，認(rèn)為該制度尚有需要修改、細(xì)化和完善之處，具體意見筆者將在以下的以案說法中進(jìn)行闡述。

二、術(shù)前討論制度的重要性和必要性

（一）提高手術(shù)質(zhì)量，降低手術(shù)風(fēng)險

相較于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，現(xiàn)代外科手術(shù)在救治急、重癥患者方面發(fā)揮著不可替代的作用。外科醫(yī)生手執(zhí)手術(shù)刀，竭盡所能地奮戰(zhàn)在“救死扶傷”第一線，但他們在外科手術(shù)實施過程中常常會面臨極大的風(fēng)險。

這些風(fēng)險，既包括因醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)而導(dǎo)致的風(fēng)險，也包括因醫(yī)療技術(shù)局限不足以控制患者疾病發(fā)展而帶來的風(fēng)險。當(dāng)然，前者是可預(yù)見、可控的，應(yīng)該作為當(dāng)前臨床手術(shù)風(fēng)險防范的重點。加強術(shù)前討論是提高手術(shù)質(zhì)量，降低手術(shù)風(fēng)險的重要環(huán)節(jié)。

通過術(shù)前討論，可以更加明確：患者的病情診斷是否正確；是否具備手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方案和麻醉方案的選擇是否最佳，有無手術(shù)禁忌證；如何預(yù)防及處理術(shù)中會遇到的突發(fā)情況；術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后護(hù)理等相關(guān)問題，以保證手術(shù)目的的實現(xiàn)，保護(hù)患者的生命健康安全。如心臟手術(shù)不僅技術(shù)復(fù)雜，危險性也很大，術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備對提高手術(shù)成功率，避免先心病手術(shù)風(fēng)險有至關(guān)重要的作用。

術(shù)前討論中，應(yīng)詳細(xì)研究手術(shù)方案、操作步驟、術(shù)中可能發(fā)生的問題及搶救措施、術(shù)后監(jiān)護(hù)要點等，并對手術(shù)預(yù)后做出評價。術(shù)中和術(shù)后可能的意外有麻醉意外、出血、心肺復(fù)蘇困難、心律失常、機器故障、栓塞、傳導(dǎo)束損傷、心功能障礙、呼吸衰竭、術(shù)后感染等，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡全力加強防護(hù)，避免先心病手術(shù)風(fēng)險，提高手術(shù)成功率。

（二）促使醫(yī)務(wù)人員診療水平不斷提高

對某個具體的病例進(jìn)行術(shù)前討論，一般是由負(fù)責(zé)手術(shù)的醫(yī)師就術(shù)前討論應(yīng)包括的內(nèi)容（如病人的診斷及其依據(jù)、手術(shù)指征、手術(shù)的計劃和具體步驟及麻醉的選擇、術(shù)中可能遇到的醫(yī)療風(fēng)險及應(yīng)對措施，手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施，特殊器械和藥品的準(zhǔn)備等）發(fā)表自己的意見，再由參與討論的醫(yī)護(hù)人員各抒己見，集思廣益，最后由手術(shù)醫(yī)師作出結(jié)論。

經(jīng)過這樣的討論，可以發(fā)現(xiàn)原來診斷及手術(shù)指征中存在的不足，可以對治療方案提出改進(jìn)的建議，可以對病情變化的預(yù)見有進(jìn)一步的認(rèn)識。這不僅有利于患者疾病的救治、減少手術(shù)風(fēng)險，還能通過發(fā)揮集體智慧幫助醫(yī)護(hù)人員（尤其是剛參加工作不久，臨床經(jīng)驗相對匱乏的醫(yī)生、護(hù)士）進(jìn)一步認(rèn)識疾病、填補知識空缺、糾正錯誤的認(rèn)知，提升其診療水平。

在術(shù)前討論時，會明確劃分參與手術(shù)者的具體工作，誰主導(dǎo)誰配合，一目了然。醫(yī)護(hù)人員各司其職，實現(xiàn)手術(shù)過程中的完美配合。

（三）減少醫(yī)方因舉證不能而敗訴的情形

“打官司就是打證據(jù)”。想必只要對訴訟稍微有些了解的人對這句話都會有或多或少的體會。證據(jù)是訴訟的核心，經(jīng)證據(jù)證明后的事實是法院裁判案件的依據(jù)?！兑?guī)范》第一條將“病歷”定義為：“醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和”。

因病歷資料最能直觀地反映醫(yī)療活動過程，所以是醫(yī)療糾紛訴訟中最常用的證據(jù)。術(shù)前討論制度中的一個重要內(nèi)容就是術(shù)前討論記錄，因此，嚴(yán)格遵守術(shù)前討論制度就能減少醫(yī)方在訴訟中因舉證不足而敗訴的情形。

術(shù)前討論對手術(shù)過程具有指導(dǎo)作用，通過事先的預(yù)計來防范手術(shù)過程中可能發(fā)生的意外。一旦意外發(fā)生，便可及時高效地采取應(yīng)急措施，避免患者生命健康損害的擴大。

一臺手術(shù)具有完全的手術(shù)指征，但手術(shù)實施過程中因為術(shù)中風(fēng)險導(dǎo)致患者死亡，患方要追究醫(yī)方賠償責(zé)任而起訴至法院。因手術(shù)完畢時損害已經(jīng)發(fā)生，病歷被緊急封存，而關(guān)于手術(shù)具體過程的手術(shù)記錄還未生成，又無法通過時光倒流的方式重回手術(shù)現(xiàn)場。

出現(xiàn)此種情況，術(shù)前討論記錄就尤為重要，法院須根據(jù)術(shù)前記錄來確定術(shù)前醫(yī)方對于術(shù)中風(fēng)險是否有預(yù)見，依現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)是否能夠避免（即有沒有做好相應(yīng)的防范）。

倘若醫(yī)方確實是術(shù)前討論不全面，沒有考慮術(shù)中風(fēng)險，那么法院判決醫(yī)方承擔(dān)賠償責(zé)任無可厚非；但也不排除出現(xiàn)醫(yī)方術(shù)前進(jìn)行了風(fēng)險討論而僅僅是沒有記錄或記錄不完整的情形，如又無其他證據(jù)佐證，那么醫(yī)方就極有可能因舉證不力而敗訴。就此情形醫(yī)方可能會覺得很“無辜”，但訴訟即是如此，主張的事實若無證據(jù)支撐便不能成為法院裁判所依據(jù)的“法律事實”。

應(yīng)當(dāng)強調(diào)的是，病歷記錄的缺陷并不必然導(dǎo)致醫(yī)療行為的實際操作出現(xiàn)過錯，而是因病歷作為醫(yī)療行為的客觀載體可以反映醫(yī)療行為的缺陷。

患方根據(jù)病歷記錄找出醫(yī)療行為存在的過錯，并提出要求醫(yī)方承擔(dān)過錯賠償責(zé)任的訴訟請求；醫(yī)方也可以根據(jù)病歷記錄提出醫(yī)療行為無過錯的抗辯理由；最終由法院認(rèn)定病歷記錄，進(jìn)而在醫(yī)患雙方的訴求與抗辯中決出平衡。

因醫(yī)療活動具有高度專業(yè)性，醫(yī)方事實上主導(dǎo)病歷的形成，醫(yī)方對病歷須承擔(dān)更大的責(zé)任。因此，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強化證據(jù)意識，依照法律規(guī)定認(rèn)真落實病歷資料的書寫與保管工作，減少因舉證不能而敗訴的情形。