當(dāng)醫(yī)改專家大談“過度檢查”的時候，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕“檢查不完善”。

案件回顧

患者李某，31歲，因中耳炎就診于北京市某三甲醫(yī)院，診斷為慢性化膿性中耳炎，醫(yī)方為其實(shí)施右側(cè)耳鼓膜切開置管術(shù)治療。經(jīng)過近一年的治療，患者的病情沒有好轉(zhuǎn)，醫(yī)方告知患者需要再次手術(shù)治療，患者入院。入院后醫(yī)方為患者實(shí)施右側(cè)乳突根治術(shù)（開放式），治療后患者出現(xiàn)右側(cè)面癱，醫(yī)方立即再次行面神經(jīng)修復(fù)手術(shù)。術(shù)中醫(yī)方發(fā)現(xiàn)患者患有面神經(jīng)鞘瘤，在術(shù)中一并切除，術(shù)后患者面癱沒有好轉(zhuǎn)。患者認(rèn)為面癱是由于醫(yī)方手術(shù)操作失敗導(dǎo)致，為了維護(hù)自身合法權(quán)益訴至法院，要求賠償各項(xiàng)費(fèi)用30萬元。醫(yī)方認(rèn)為，患者面癱是由于面神經(jīng)鞘瘤導(dǎo)致的，診療行為不存在過錯，不同意賠償。

法院委托鑒定中心進(jìn)行鑒定，《司法鑒定意見書》指出，患者因“右耳聽力下降伴耳鳴1年，加重3個月”入院，入院時即有口角不對稱、耳鳴、聽力減退等癥狀，醫(yī)方在鑒別診斷時已提及面神經(jīng)瘤以及檢查方法。患者在行“右完壁式乳突根治+鼓室成形術(shù)”后右側(cè)完全面癱，而在行修復(fù)手術(shù)中查見面神經(jīng)缺失8mm。醫(yī)方在診療中存在以下過錯：

1.術(shù)前已有面神經(jīng)損傷癥狀，但術(shù)前未能做出神經(jīng)瘤的鑒別診斷，未就手術(shù)的方式選擇及如何防范面神經(jīng)損傷進(jìn)行研究并制定相關(guān)預(yù)案；

2.術(shù)中未能采取充分的面神經(jīng)保護(hù)措施，未盡到必要的注意義務(wù)，患者的面神經(jīng)的離斷性損害與醫(yī)方的手術(shù)有直接關(guān)系。

但考慮到患者病情復(fù)雜，鑒別診斷及手術(shù)難度大；目前醫(yī)療技術(shù)手段無法完全避免神經(jīng)損傷的并發(fā)癥發(fā)生；在并發(fā)癥出現(xiàn)后醫(yī)方及時采取了補(bǔ)救措施。最終認(rèn)定，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任，患者為八級傷殘。最終法院判決醫(yī)方按照30%的責(zé)任比例承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償患者各項(xiàng)費(fèi)用共計16萬余元。

完善術(shù)前檢查，你做到了嗎？

很多患者都不太能配合檢查，在他們的思維邏輯中檢查是沒用的，而治療才是能夠起到?jīng)Q定作用的。于是，經(jīng)常會有患者說不用做檢查了，沒用，給點(diǎn)兒藥吃吧！一些住院患者會說，住院前檢查不都已經(jīng)做完了，咋還做檢查？心太黑了，就知道賺錢！

肺炎為什么要做腹部超聲？拉肚子為什么要拍胸片？我也不做手術(shù)為什么要查傳染??？年紀(jì)輕輕的查什么腫瘤標(biāo)志物？很多住院患者都這樣問，不耐煩的表情溢于言表。在嘗試過很多解釋方法后，最簡單的解釋方法就是“這是規(guī)定，要住院就得檢查”，潛臺詞是不檢查就別住了?；颊咭话愣寄芘浜希糠秩税底圆粷M地嘀咕——“過度檢查”。

正是因?yàn)檫@種“過度檢查”，老年病房每年都能發(fā)現(xiàn)幾例無癥狀前列腺癌患者，發(fā)現(xiàn)肺炎患者患有肝硬化，發(fā)現(xiàn)腹瀉患者肺部有占位，發(fā)現(xiàn)腦血管病患者便潛血陽性繼而診斷直腸癌，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者顱內(nèi)有腫瘤，發(fā)現(xiàn)很多肝炎病毒攜帶者、梅毒、艾滋病患者。

術(shù)前檢查更應(yīng)該細(xì)致，感染指標(biāo)、凝血、生化、心電圖、胸片都是必備，肺功能、心功能需要評估，術(shù)區(qū)組織、血管影像學(xué)檢查要細(xì)致，鑒別診斷所需檢查要完善，這些需要大量、全面的檢查。

別覺得患者家境困難，能省就給省著點(diǎn)兒。當(dāng)意外發(fā)生后，沒有人會顧念醫(yī)生的好心，疏忽大意、罔顧生命、沒醫(yī)德、不差錢等話語說得臉不紅心不跳的。所以，術(shù)前準(zhǔn)備按照診療常規(guī)來，存在病情較復(fù)雜、高齡、伴有基礎(chǔ)疾病等危險因素的患者，謹(jǐn)慎再謹(jǐn)慎。患者有權(quán)利拒絕一些檢查，但是醫(yī)生有告知的義務(wù)，做個談話記錄，告知其風(fēng)險，簽字為證，千萬別怕麻煩。

本案中，患者病程較長，病變較復(fù)雜，可能及時進(jìn)行MRI、CT等檢查也不見得能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)鞘瘤。為了了解乳突根治術(shù)到底是一個怎樣復(fù)雜的手術(shù)，筆者老劉先是看了手術(shù)圖譜，發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)異常復(fù)雜，多條神經(jīng)在術(shù)區(qū)經(jīng)過或鄰近。后來，在看手術(shù)視頻的時候，老劉發(fā)現(xiàn)完全和手術(shù)圖譜不同，顯微鏡下粉紅粉紅的一片，根本分不清東南西北。

并發(fā)癥的發(fā)生是否有過錯，如何免責(zé)？

并發(fā)癥常是醫(yī)療糾紛的導(dǎo)火索，雖然在術(shù)前已經(jīng)被告知可能出現(xiàn)這樣那樣的并發(fā)癥，但真正發(fā)生的時候患方一般都不能理解。患方一般的邏輯都是，并發(fā)癥的產(chǎn)生是因?yàn)槭中g(shù)沒有做好，或者術(shù)后沒有很好地治療和護(hù)理。

從法律角度看，并發(fā)癥具有一些法律特征，包括可預(yù)見性、不確定性、可避免性，這些特征與其他疾病具有顯著的區(qū)別，因此常備受爭議。

1.可預(yù)見性

在臨床實(shí)踐中，絕大部分的并發(fā)癥是可以預(yù)見的，而醫(yī)療意外大多是難以預(yù)見的。由于并發(fā)癥的可預(yù)見性，從法律層面上講，醫(yī)務(wù)人員負(fù)有風(fēng)險預(yù)見的義務(wù)，在診療過程中醫(yī)務(wù)人員對于可能引發(fā)、誘發(fā)或造成并發(fā)癥應(yīng)該有全面、客觀地認(rèn)識。

2.不確定性

并發(fā)癥雖然是可預(yù)見的，但其發(fā)生具有不確定性，即可能發(fā)生，也可能不發(fā)生。從法律層面上講，醫(yī)務(wù)人員負(fù)有風(fēng)險告知義務(wù)，應(yīng)詳細(xì)解釋可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，告知患方發(fā)生風(fēng)險的大小，以便患方權(quán)衡利弊。

3.可避免性

由于并發(fā)癥一般是可以預(yù)見的，醫(yī)務(wù)人員就應(yīng)該在診療過程中采取相應(yīng)措施，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。從法律層面上講，醫(yī)務(wù)人員負(fù)有風(fēng)險回避義務(wù)，以及積極救治的義務(wù)。

當(dāng)然，雖然并發(fā)癥具有以上三個特性，但仍有部分并發(fā)癥是不可避免的。“難以避免的并發(fā)癥”即是醫(yī)務(wù)人員的免責(zé)條款。如果醫(yī)務(wù)人員盡到了合理的并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)見義務(wù)、風(fēng)險告知義務(wù)、風(fēng)險回避義務(wù)及積極救治義務(wù)，仍不能避免并發(fā)癥的發(fā)生，這種并發(fā)癥就可以被視為難以避免。

因此，在醫(yī)療糾紛訴訟中，鑒定專家也是從這幾方面來評價醫(yī)方過錯的：

1.根據(jù)當(dāng)時的診療水平，醫(yī)方是否對可能發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行分析，評估風(fēng)險大小以及預(yù)后。是否通過對并發(fā)癥的預(yù)見，為日后治療風(fēng)險防范采取相應(yīng)措施。

2.在預(yù)見到并發(fā)癥后，是否盡到了告知義務(wù)，讓患方對可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及可能造成的后果充分知情、同意。

3.在診療過程中，是否實(shí)際上采取有效措施避免并發(fā)癥的發(fā)生，比如技術(shù)操作是否規(guī)范，是否對可能損傷的組織進(jìn)行保護(hù)，是否在治療過程中密切觀察。只有能證明在診療過程中對并發(fā)癥的發(fā)生采取了積極的預(yù)防措施，對不良后果的發(fā)生給予充分的注意，才能免責(zé)。

4.雖然預(yù)見到了并發(fā)癥的發(fā)生，充分告知，也采取了充分的預(yù)防措施，但仍舊不能避免并發(fā)癥的發(fā)生。此時，醫(yī)務(wù)人員是否能對并發(fā)癥的發(fā)生免責(zé)呢？還不行。當(dāng)并發(fā)癥不可避免地發(fā)生了，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)采取積極有效的治療補(bǔ)救措施，最大限度地減少并發(fā)癥造成的損害。如果沒有積極補(bǔ)救，仍然會被視為存在過錯。

本案中，醫(yī)方在術(shù)前考慮到面神經(jīng)瘤存在的可能，但并沒有進(jìn)行相關(guān)檢查，注意不足，且與并發(fā)癥發(fā)生可能相關(guān)，此過錯一。在術(shù)中，未能對可能造成面神經(jīng)損傷采取保護(hù)措施（面神經(jīng)癱為此手術(shù)常見并發(fā)癥，病歷書寫內(nèi)容未看出神經(jīng)保護(hù)），導(dǎo)致最終神經(jīng)損害發(fā)生，此過錯二。因此，雖然此手術(shù)難度大、神經(jīng)損傷并發(fā)癥已告知患者，醫(yī)方最終仍未能免責(zé)。

被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，死亡、傷殘都要賠

本案判決中可以看到，患方最終獲賠16萬余元，其中13萬余元是傷殘賠償金和被扶養(yǎng)人生活費(fèi)。傷殘賠償金是案例中經(jīng)常見到的，對于醫(yī)療損害造成的殘疾，根據(jù)殘疾的嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的賠償。而被扶養(yǎng)人生活費(fèi)則不常見，因?yàn)槎鄶?shù)醫(yī)療損害導(dǎo)致傷殘的患者多為中老年，其子女已成年，即使有父母親，也多數(shù)有生活保障不需要患者盡扶養(yǎng)義務(wù)。

本案中的患者為年輕男性，雖父母親有生活保障不需要扶養(yǎng)，但其有一未成年子女。由于其離異，法院判決患者承擔(dān)每月500元的撫養(yǎng)費(fèi)。據(jù)此，法院根據(jù)500元/月的標(biāo)準(zhǔn)、傷殘程度、醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任判定了賠償金額。如果按照被扶養(yǎng)人生活地區(qū)上一年度居民人均消費(fèi)性支出額來計算的話，應(yīng)該遠(yuǎn)不止是十幾萬的賠償了。

由此可見，如果一個年輕的患者，上有沒有收入的父母需要供養(yǎng)，下有乳臭未干的孩子需要撫養(yǎng)，妻子身有殘疾不能勞作，全家都依靠這個患者支撐。那么，實(shí)施診療時，醫(yī)務(wù)人員要格外注意，一旦不慎造成死傷的后果，不但整個家庭陷入困境，而且醫(yī)院在賠償時不但要賠患者本人，還要出錢供養(yǎng)一大家子人。這個賠償額就太可怕了。

最后，還是要再提提病歷書寫的問題。如何證明醫(yī)務(wù)人員盡到了預(yù)見義務(wù)、告知義務(wù)、回避義務(wù)、積極的救治義務(wù)？只有病歷，只有病歷中的內(nèi)容能證明。術(shù)前檢查不能只是常規(guī)項(xiàng)目、術(shù)前討論不能只是走個形式、手術(shù)記錄不能復(fù)制粘貼、術(shù)后病程不能全都一樣，知情同意書越多越好，并發(fā)癥說明越詳細(xì)越好。免責(zé)條款只適用于有準(zhǔn)備的人。

本文案例來自于：北京法院審判信息網(wǎng)