李某，女，23歲，溫州人。

胃部以下至小腿怕冷2年。

患者平素夏天愛(ài)吃冰凍食品。發(fā)病前經(jīng)常上夜班，工作疲勞，后即出現(xiàn)怕冷癥狀，以胃部最怕冷，從胃以下至雙側(cè)下肢均怕冷。平素?zé)o胃痛，容易有饑餓感，飯后常覺(jué)胃脹，無(wú)反酸，胃部喜溫喜揉，口干苦，晨起刷牙時(shí)覺(jué)惡心不適。胃納佳，睡眠好，無(wú)心煩，大便三日一行，小便黃。平時(shí)夜晚睡覺(jué)時(shí)腿容易抽筋。患者多處就診，中藥處方多以溫陽(yáng)為法治療，但是效果都不理想。遂于7月22日來(lái)診。

舌尖紅，有芒刺，舌苔偏白。

脈象左寸沉，浮取不得，左關(guān)郁滑。右寸上越，右關(guān)濡弱。脈整體細(xì)而數(shù)。

此案病機(jī)當(dāng)為小腸郁滯以致心陽(yáng)不能下達(dá)溫煦中下兩焦，脾虛土不制水以致寒水上攻，肝火犯胃，胃氣上逆，致濁陰上犯。

《脈經(jīng)·平三關(guān)陰陽(yáng)二十四氣脈第一》有載：“左手關(guān)前寸口陽(yáng)絕者，無(wú)小腸脈也……王月即冷上搶心?！敝赋鲎蟠缑}浮取不得，即為無(wú)陽(yáng)脈，表明小腸腑氣不通。心與小腸相表里，心之陽(yáng)氣，入則行于心，出則達(dá)于小腸，小腸經(jīng)氣不暢，則心陽(yáng)不能向下宣達(dá)，導(dǎo)致下焦失于溫煦。而心陽(yáng)是胃火的主要來(lái)源，鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ喽鸾狻酚性疲骸埃ň啵┒鸾阅苌粒险呱餐?，即胃，下者生真土，即脾?！痹摶颊呶覆孔钆吕洌f(shuō)明心陽(yáng)不能下達(dá)溫煦為該病主要病機(jī)，大便三日一行正是小腸不暢的表現(xiàn)。實(shí)際上，我們?cè)谂R床中見(jiàn)到的很多胃部或者雙側(cè)膝蓋以下冷，雙腿無(wú)力等，都是因?yàn)樾∧c不通，氣機(jī)不能下達(dá)導(dǎo)致的。俗語(yǔ)稱“表解一身輕，里通渾身勁”，就是這個(gè)道理。舌為心之苗，小腸不通，心經(jīng)陽(yáng)氣不能宣達(dá)，郁在心經(jīng)而化熱，故見(jiàn)舌尖紅有芒刺。故方中以火麻仁、豬甲、艾葉、苦參、雞矢藤、紅藤這組老師常用的通腸藥通小腸腑氣，從而令心陽(yáng)暢達(dá)。這個(gè)藥組老師用得非常頻繁，我們都把它簡(jiǎn)稱為“腸六味”，臨床上但凡是見(jiàn)左寸浮取不得，又兼有大便異常的，效果一般都很好。腸六味中，火麻仁潤(rùn)腸通便；艾葉、苦參一苦而寒，一溫而香，搭配使用能運(yùn)轉(zhuǎn)下焦氣機(jī)，除下焦?jié)駶幔陆龟?yáng)氣；紅藤這味藥我自己品嘗過(guò)，味道偏酸，善于收斂上焦?jié)釟?，下歸于冷腸；雞矢藤氣臭如雞屎，故善導(dǎo)濁氣，味道卻甘爽，故能入脾經(jīng)，為除脾胃積聚、通腸道濁邪的要藥。紅藤、雞矢藤均為藤類，因此還能通腸道經(jīng)絡(luò)，這是其他大多數(shù)通腸藥物都不具有的優(yōu)點(diǎn)。有的腸道問(wèn)題是由于腸道經(jīng)絡(luò)不通引起的，就必須要用這兩個(gè)藥物，效果才好。豬甲因其為豬蹄甲，故長(zhǎng)于下行，通腸之外還能達(dá)于下肢關(guān)節(jié)而能用來(lái)治療風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛。其味道特別臭穢，因此長(zhǎng)于排濁氣。記得我曾經(jīng)試過(guò)用約3克豬甲沖了足足1000毫升水來(lái)喝，味道仍辛臭無(wú)比，喝了幾口就覺(jué)得胃中上下翻騰，打嗝矢氣不止，可知它力量強(qiáng)大。這六味藥物搭配，潤(rùn)腸、祛濕、排濁、通絡(luò)兼俱，有升有降，有寒有溫，照顧周到，搭配平衡。因此，用來(lái)治療各種便秘，尤其是頑固性便秘，效果都不錯(cuò)。

左關(guān)郁滑，右寸上越，提示肝經(jīng)郁火，肝氣犯胃，胃氣上逆，故患者出現(xiàn)口苦，晨起刷牙容易惡心，這種脈象正合小柴胡湯病機(jī)，故方中予小柴胡原方，而改人參為紅參者，因?yàn)榧t參性溫善入心經(jīng)而扶心陽(yáng)。

右關(guān)濡提示脾虛，土弱不能制水，加之心陽(yáng)不能下達(dá)，下焦寒濕泛濫可知?；颊咭雇硇⊥瘸榻睿舱呛疂袂址父纹山?jīng)所致。故方中以淫羊霍加小伸筋草專治腿抽筋，以澤瀉利水以扶陽(yáng)，肉桂溫丹田之氣，引火下行。

患者3天后復(fù)診，訴胃冷基本消失，但大腿以下仍覺(jué)怕冷，大便變得通暢，一日一行，已經(jīng)無(wú)腿抽筋癥狀，訴服藥后有少許咳嗽，咽部稍覺(jué)干熱不適。

患者復(fù)診胃冷明顯好轉(zhuǎn)，說(shuō)明治療思路正確。因腿抽筋已控制，故去淫羊霍及小伸筋草。咽喉稍覺(jué)得干熱，是陽(yáng)氣循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，同時(shí)也提示陽(yáng)氣下行力量還不夠，因此加蘇梗行氣寬中降氣，用大量至30克者，使其量重更能下行。取蘇梗降氣而不用代赭石、枇杷葉等，是因其中空，降中有通達(dá)之力，既合胃“以降為順”，更合六腑“以通為用，實(shí)而不能滿”的特點(diǎn)。且與香附合用，能疏理肝胃，更能宣透氣機(jī)，與患者“心陽(yáng)不宣”的病機(jī)相宜。

8月2日電話隨訪，患者訴病情基本痊愈，腿輕微冷，偶有抽筋。

見(jiàn)胃涼肢冷而不用干姜、附子，卻能收到好的療效，這說(shuō)明了辨證用藥的重要性。本案的關(guān)鍵點(diǎn)在于患者舌尖紅有芒刺、口苦這些“火”象，同時(shí)又有小腸不通的證據(jù)。說(shuō)明患者怕冷不是因?yàn)殛?yáng)氣溫?zé)岵粔?，而是?yáng)氣郁閉不能宣發(fā)導(dǎo)致的。本病案如果一見(jiàn)胃涼肢冷即用干姜、附子等大溫大熱之藥，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致咽干疼痛等上焦火熱的癥狀。因?yàn)榛颊咝∧c腑氣不通，單用陽(yáng)熱之藥，雖然能補(bǔ)充溫?zé)嶂畾?，有可能使得怕冷之癥暫時(shí)緩解，但如果小腸不通的病根不除，其溫?zé)岬乃幜Ρ夭荒芟逻_(dá)，因此效果不好，容易反復(fù)，甚至溫補(bǔ)之力不能下行而浮于上焦化熱而為患。所以，我們平時(shí)所講的陽(yáng)氣，完整地來(lái)說(shuō)，應(yīng)該包括溫?zé)嶂畾夂托l(fā)之性。我們臨床補(bǔ)陽(yáng)氣，如果只知道補(bǔ)溫?zé)嶂畾?，不知道順其宣發(fā)之性的話，則補(bǔ)而不通，補(bǔ)益的力量反而會(huì)化生熱邪，助長(zhǎng)病情。

同時(shí)，這個(gè)病案也是對(duì)那些愛(ài)吃水果，愛(ài)吃冰凍食品，愛(ài)穿短裙的人們一個(gè)警告。為什么這么說(shuō)呢？因?yàn)椋@些習(xí)慣會(huì)導(dǎo)致下焦腸道受寒，使得腸道經(jīng)絡(luò)郁閉。而腸道是五臟六腑排出濁氣的重要通道。腸道經(jīng)絡(luò)郁閉以后，濁氣停留，陽(yáng)氣不通，就會(huì)化生痰熱。腸道痰熱郁久郁重以后，就會(huì)逆?zhèn)魑迮K，日久就會(huì)發(fā)病。現(xiàn)在很多疾病，如子宮腫物、不孕不育，甚至部分惡性腫瘤，都和這有關(guān)系。這時(shí)候，患者因?yàn)閮?nèi)有郁熱，就會(huì)更喜歡喝冰凍飲料，喝涼茶，習(xí)慣吃水果等，結(jié)果導(dǎo)致腸寒進(jìn)一步加重，熱加深，形成惡性循環(huán)。治療的話，單用溫?zé)崴幬飫t熱力不能宣發(fā)，也會(huì)加重郁熱。只有把腸道氣機(jī)宣通，讓陽(yáng)氣流通起來(lái)，才能取得好的效果。