作者：原飛虎 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院

小建中湯首見于《傷寒雜病論·辨太陽病脈證并治》第100條：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之?！痹谂R床過程中，使用其治療胃腸道疾病的相關(guān)報道頗多，筆者認(rèn)為腸中氣血空虛，導(dǎo)致泌別清濁功能失常。

小腸與胃：易水學(xué)派李東垣認(rèn)為小腸主液，但功能歸屬于胃?！镀⑽刚摗分辛ⅰ洞竽c小腸五臟皆屬于胃虛則俱病論》專篇，認(rèn)為小腸屬胃，其理由有三：一是小腸合穴下巨虛在足陽明經(jīng)，為胃氣所主；二是榮氣出于胃，小腸受胃之榮氣才能發(fā)揮功能；三是胃虛不能滋養(yǎng)小腸，則“耳聾耳鳴，九竅不利”，合而言之，小腸屬于胃，虛則俱病，中醫(yī)總稱為胃腸病。

小腸泌別清濁功能：《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉?！被啬c是小腸回運(yùn)環(huán)曲的部分，“濟(jì)泌別汁”屬于小腸的功能，易水學(xué)派張?jiān)厥状蚊懊趧e清濁”。對清濁的不同理解導(dǎo)致小腸功能認(rèn)識異同，明代張介賓《類經(jīng)》“小腸居胃之下， 受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲于前，糟粕由此而歸于后，脾氣化而上升，小腸化而下降，故曰化物出焉?！毙∧c的泌別清濁功能失常，導(dǎo)致水谷精微不升，糟粕不降，而出現(xiàn)二便異常，故又有小腸主液之說?！杜K腑標(biāo)本藥式》云：“小腸承胃之下脘，而下輸膀胱，小腸熱則不能泌別清濁。”熱有實(shí)熱與虛熱之分，其均可引起小腸泌別清濁功能失常，發(fā)為胃腸道疾病。

醫(yī)案

患者，男，19歲，2018年2月18日初診。訴右下腹及少腹間斷性疼痛3天?；颊?天前因與朋友聚餐飲酒過多而出現(xiàn)腹部劇烈疼痛、腹瀉、惡心、嘔吐、伴發(fā)熱（具體數(shù)值不詳）、不欲飲食、頭痛等癥狀，曾就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所，診斷為急性闌尾炎，遂采用靜脈輸液（具體藥物不詳）進(jìn)行治療，治療后疼痛、發(fā)熱有所緩解，但腹瀉、不欲飲食等癥狀仍未緩解，前來就診?，F(xiàn)癥見：右下腹及少腹部隱隱作痛，不欲飲食，稍食則腹瀉，夜間尤甚，嚴(yán)重時夜間腹瀉2~3次，面色蒼白，消瘦乏力，畏寒，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽性，舌淡苔薄白膩，脈象左關(guān)部中取弦硬，右關(guān)部虛脈。患者精神疲憊，飲食欠佳，長期胃腸功能欠佳，大便不成形。

診斷：腸癰（寒阻腸虛，清濁失泌）。

治療：溫陽補(bǔ)虛，散寒祛邪，緩急止痛。

處方：小建中湯加減：桂枝6g，白芍30g，飴糖20g，生姜8g，大棗15g，炙甘草10g。3劑。水煎服，每日1劑，1日2次，早晚分服。

2月21日二診：述服藥當(dāng)晚，未出現(xiàn)夜間腹瀉，次日進(jìn)流食亦未出現(xiàn)腹瀉。現(xiàn)中度活動后稍有乏力，腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)按之稍有痛感，大便每日1次，糞質(zhì)成形，舌淡紅苔薄白，脈象平和。囑其注意飲食，以食養(yǎng)之。

從上述病案來看，患者平素胃腸功能欠佳，又值天氣寒冷之冬季，腸中陽氣素虛，寒結(jié)于腸中，致使胃腸泌別清濁功能失常，加酒之濕熱邪氣內(nèi)蒸，迫汗外泄，陽隨汗泄，耗散氣陰，致釀而化為虛熱，發(fā)為腸癰。其病機(jī)為寒阻腸絡(luò)，氣陰兩傷，陰陽失和而無以蒸騰汽化，致清濁失泌；病性為虛實(shí)夾雜，以虛為主。

張景岳《新方八略引·補(bǔ)略》云：“故善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而源泉不竭。”故治療當(dāng)以益陰養(yǎng)陽，散寒和絡(luò)，緩急止痛。處方中大劑量飴糖甘緩而使發(fā)散之氣趨于緩和；大劑量白芍酸收聚攏緩和之氣，其苦涼之性清其虛熱；佐桂枝辛溫助陽化氣而散寒，使寒邪漸去，聚攏之陽氣緩生而漸盛，助心陽以養(yǎng)與其相表里之小腸；生姜辛散而助脾升清，炙甘草和大棗甘緩而助胃降，如此，陽氣得復(fù)，寒邪得去，氣血當(dāng)和，腸道得養(yǎng)，清濁得分，疾病當(dāng)愈。

筆者認(rèn)為小腸的泌別清濁功能在胃腸疾病中起著關(guān)鍵性作用，食物經(jīng)過胃的初步腐熟后，大部分的吸收功能都在小腸，現(xiàn)代西醫(yī)生理學(xué)也證明食物在小腸內(nèi)停留的時間較長，一般為3～8小時，小腸是消化管中最長的部分，小腸是主要的吸收器官，小腸絨毛是吸收營養(yǎng)物質(zhì)的主要部位。故小建中湯的“建中”不僅僅健脾胃，更重要的是恢復(fù)小腸氣血而使其泌別清濁功能正常。（原飛虎）