好大夫在線

2018-12-13 03:55

經(jīng)常會遇到有人發(fā)現(xiàn)自己“關(guān)節(jié)疼、腫”，到醫(yī)院拍片，診斷為“滑膜炎”（圖1a，1b）、“骨質(zhì)增生”（圖1c，1d，1e），還有診斷為“關(guān)節(jié)炎”的（圖1d，1e）。那到底是那種??？我們對這幾種病名分別了解一下。

圖1.膝關(guān)節(jié)的各種X線拍片表現(xiàn)

一、滑膜炎、關(guān)節(jié)內(nèi)積液（關(guān)節(jié)內(nèi)積水）

關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、行走困難。到醫(yī)院一拍片子，關(guān)節(jié)骨質(zhì)“未見明顯異?！?，常被診斷為“滑膜炎”。

滑膜為什么發(fā)炎了？有很多原因。

1.感染性滑膜炎

病菌感染關(guān)節(jié)可以引起“感染性滑膜炎”。這種病現(xiàn)在少見，一般多見于抵抗力低的小孩。受累關(guān)節(jié)表面發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛?；颊哐蟾撸ò准毎嫈?shù)、中性粒細胞百分比高）。感染性滑膜炎可以通過查血，抽取關(guān)節(jié)液做病菌培養(yǎng)確診。治療一般采取限制疼痛關(guān)節(jié)活動，靜脈輸注抗生素的方法。

2.風濕免疫病類滑膜炎

還有一類不是由病菌感染引起的“非感染性滑膜炎”，包括“風濕性關(guān)節(jié)炎”、“類風濕性關(guān)節(jié)炎”、“強直性脊柱炎”、“反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎”以及“痛風性關(guān)節(jié)炎”等疾病。這類無菌性炎癥造成的滑膜炎也存在受累關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，但通常會有多個關(guān)節(jié)受累及，而且受累關(guān)節(jié)一般熱度不高，輕度發(fā)紅或不發(fā)紅。查血象一般不高，但會有血沉（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）增高；進一步檢查抗“O”(ASO)，類風濕因子（RHF），抗CCP(環(huán)瓜氨酸肽)抗體、HLA-B27抗體，血、尿尿酸檢查會揭示出這類無菌性滑膜炎的確切病因。

3.關(guān)節(jié)軟骨損傷繼發(fā)的滑膜炎

還有一類“滑膜炎”，是由于反復(fù)、大量活動引起的關(guān)節(jié)軟骨損傷、發(fā)炎。其中一部分人在就診之前有各種各樣造成關(guān)節(jié)損傷的原因，常見的有：長距離騎自行車、爬山、旅游、學(xué)生體育考試前準備、過度鍛煉、走長路，等。從關(guān)節(jié)面磨損下來的關(guān)節(jié)碎屑刺激滑膜，引起滑膜增生，分泌關(guān)節(jié)液，引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，形成“滑膜炎”（圖2B）。這種是“關(guān)節(jié)軟骨損傷繼發(fā)的滑膜炎”，多見于中青年。

圖2A.正常的關(guān)節(jié)：可見關(guān)節(jié)面軟骨（“輪胎表面”）和半月板（“墊片”）。

圖2B.關(guān)節(jié)軟骨損傷繼發(fā)滑膜炎。過度活動、退變導(dǎo)致關(guān)節(jié)面軟骨損傷，產(chǎn)生碎屑；碎屑刺激關(guān)節(jié)腔滑膜，滑膜增生變厚，分泌滑液，關(guān)節(jié)積液，導(dǎo)致“滑膜炎”。

4.退行性骨關(guān)節(jié)炎伴發(fā)的滑膜炎

另一部分是因為年齡增大，關(guān)節(jié)面逐漸磨損，關(guān)節(jié)疼痛、積液形成“退行性骨關(guān)節(jié)炎伴發(fā)的滑膜炎”（圖3），這種多見于中老年。

圖3. 骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）伴發(fā)滑膜炎。

a.關(guān)節(jié)鏡下所見的正常關(guān)節(jié)軟骨；b.骨關(guān)節(jié)炎病理表現(xiàn)示意圖；c.骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下所見：關(guān)節(jié)軟骨缺損，軟骨下骨暴露；d.磁共振顯示關(guān)節(jié)面軟骨缺損，關(guān)節(jié)腔積液，滑膜增生，提示存在滑膜炎。

從上可見，關(guān)節(jié)軟骨磨損，骨關(guān)節(jié)炎就會繼發(fā)滑膜炎。因為在常規(guī)X線片上無法觀察到明顯的關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生（骨贅、骨刺形成），或關(guān)節(jié)間隙變窄（圖1c，1d，1e），因此被稱之為“滑膜炎”。

這種“滑膜炎”常由過度活動或年齡增大關(guān)節(jié)退變引起，因此首要的預(yù)防與治療方式就是“適當、適量活動”。治療包括：

1.滑膜炎急性發(fā)作期要限制活動，減少活動量，有條件時在家休息。

2.采取理療，熱敷，外敷膏藥—氟比洛芬凝膠貼膏（澤普思）/氟比洛芬巴布膏（得百安）(圖4）等膏藥，以及口服非甾體類抗炎藥（塞來昔布，依托考昔，等）來減輕炎癥癥狀。

圖4.氟比洛芬凝膠貼膏：澤普思

3.可以佩戴支具（護膝-圖5、護踝）限制患有滑膜炎的關(guān)節(jié)的活動，但每天得松開支具充分活動開關(guān)節(jié)數(shù)次以避免關(guān)節(jié)僵硬。

圖5.護膝（支具）

4.滑膜炎減退期，逐漸加強患有滑膜炎關(guān)節(jié)的活動量。

5.為增強關(guān)節(jié)骨質(zhì)，可以服用骨化三醇（羅蓋全，等），或維生素D復(fù)合鈣劑（鈣爾奇D600，迪巧鈣，等）。

關(guān)節(jié)內(nèi)積液（積水）

1.關(guān)節(jié)內(nèi)為什么會積液（積水）？

關(guān)節(jié)軟骨損傷、磨損會掉下來小的碎屑，這些碎屑會刺激關(guān)節(jié)滑膜增生，分泌滑液（關(guān)節(jié)液），引起關(guān)節(jié)內(nèi)積液（積水），關(guān)節(jié)腫脹。

2.關(guān)節(jié)穿刺、抽液（抽水）有用嗎？

關(guān)節(jié)滑膜受刺激，分泌產(chǎn)生滑液，會使關(guān)節(jié)腫脹，不適，行走困難。穿刺抽取滑液可減輕關(guān)節(jié)內(nèi)部的張力，使關(guān)節(jié)腫脹、不適的感覺緩解。但是不久以后關(guān)節(jié)滑膜分泌的滑液又會使關(guān)節(jié)腫脹，因此穿刺抽液意義不大。只有關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥緩解，滑膜分泌滑液減少，關(guān)節(jié)內(nèi)積液才會逐漸吸收、減少。

3.關(guān)節(jié)打封閉有效嗎？

所謂的關(guān)節(jié)封閉，一般是向關(guān)節(jié)周圍痛點或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局麻藥和激素。當時的效果是很明顯的。向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素,是國際上被認可的退行性骨關(guān)節(jié)炎（degenerative osteoarthiritis)的一種治療方法。但，必須保持無菌操作！不注意嚴格無菌操作的反復(fù)關(guān)節(jié)穿刺抽積液會導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔感染，形成化膿性關(guān)節(jié)炎，很難治愈。

二、骨質(zhì)增生（骨刺）

患者關(guān)節(jié)腫痛，拍片子后看到報告單上描述的“骨質(zhì)增生”，同時觀察到X線片上關(guān)節(jié)（股骨或脛骨）周緣或髁間棘處增生的骨質(zhì)（圖1c,1d,1e左側(cè)和中間白箭頭），就斷定自己得了“骨質(zhì)增生”（有了“骨刺”）。其實，“骨質(zhì)增生”只是對關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅形成這一病變形態(tài)的描述，根本就不是一個診斷。因為這一描述無法確切的說明發(fā)病原因，因而進一步的治療也就無從下手。打個比方，就像說某人“個子高了”，我們并沒有辦法知道這個人的個子高到什么程度了，也無法知道她（他）的個子為什么高了。既然無法確切的診斷關(guān)節(jié)腫痛的原因，治療也就無從談起。

三、關(guān)節(jié)炎

從前面我們可以知道，過度活動或年齡增大會造成關(guān)節(jié)磨損。輕度的關(guān)節(jié)損傷會造成“滑膜炎”；重度的關(guān)節(jié)損傷或年齡增大造成關(guān)節(jié)磨損會導(dǎo)致“退行性骨關(guān)節(jié)炎”，也就是常說的“關(guān)節(jié)炎”（圖1c,1d,1e）。

關(guān)節(jié)磨損了，怎么辦？

1.第一得“省著用”，即“適當、適量活動”。年紀大的人鍛煉對增強心、肺功能，降低血糖、血脂好，但費關(guān)節(jié)。適當?shù)幕顒影?、低強度的游泳、健體操以及“廣場舞”（:)），嚴禁爬山、爬樓梯或遠距離穿越。適量即出汗就可以停止，半小時就夠了。這樣既可以發(fā)揮鍛煉的好處，又可以避免傷關(guān)節(jié)。

2.減輕體重--體重較大的，可考慮適當減輕體重以減輕關(guān)節(jié)的壓力和磨損。

3.配帶護具（護膝或護踝），可以起到保暖和體外韌帶裝置的保護作用。

4.可以補充活性維生素D制劑（骨化三醇，羅蓋全，等）和維生素D-鈣復(fù)合制劑（鈣爾奇D600，迪巧鈣，等）以增強軟骨下骨質(zhì)，保護關(guān)節(jié)面。

5.服用氨基葡萄糖（Move Free-旭福維骨力，圖6;伊索佳，等）（相當于“吃啥補啥”），或關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（玻璃酸鈉，阿爾治-圖7；施沛特，等）（相當于給關(guān)節(jié)內(nèi)“搞油”），以增加關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的營養(yǎng)來源。

圖6.氨基葡萄糖：Move Free, 維骨力

圖7.透明質(zhì)酸鈉（玻璃酸鈉）：阿爾治

6.理療，毛巾熱敷，外敷紅花油，按摩均可以起到促進局部血液循環(huán)，促進關(guān)節(jié)修復(fù)，減輕癥狀的作用?！巴▌t不痛”。

7.疼痛時可以外敷膏藥—氟比洛芬凝膠貼膏（澤普思-圖4）、氟比洛芬巴布膏（得百安）等膏藥，口服非甾體類抗炎藥（塞來昔布，依托考昔，等）和有活血化瘀功效的中成藥（筋骨痛消丸、復(fù)方三七片，等）來減輕癥狀。

8.對于關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨剝脫形成游離體，以及半月板撕裂產(chǎn)生卡壓、交鎖癥狀的患者可以考慮膝關(guān)節(jié)鏡下清理游離體（圖8）和增生的滑膜組織，或鏡下微創(chuàng)縫合損傷撕裂的半月板（圖9）。前（后）交叉韌帶斷裂的可行關(guān)節(jié)鏡下的韌帶重建手術(shù)（圖10）。

圖8.膝關(guān)節(jié)鏡清理游離體

圖9. 關(guān)節(jié)鏡下半月板撕裂縫合手術(shù)（a.關(guān)節(jié)鏡下所見撕裂的半月板；b.磁共振顯示的半月板撕裂；c.半月板縫合示意圖； d.關(guān)節(jié)鏡下縫合撕裂的半月板）。

圖10. 關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)。（a.正常的前交叉韌帶；b.常見損傷；c.損傷機制；d.斷裂的前交叉韌帶；e.重建示意圖；f.磁共振顯示重建完成的前交叉韌帶。

9.對于晚上疼痛，難以入睡；以及因為關(guān)節(jié)疼痛無法出門，生活質(zhì)量極差的骨關(guān)節(jié)炎患者（圖1e）可以考慮關(guān)節(jié)置換（圖11）。

圖11.膝關(guān)節(jié)表面置換。