本文討論的關(guān)鍵血管指右半結(jié)腸癌擴(kuò)大根治術(shù)中需離斷的腸系膜上血管分支及屬支：回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、胃網(wǎng)膜右血管和中結(jié)腸血管。有學(xué)者通過腸系膜血管三維CT對相關(guān)血管進(jìn)行評估，效果滿意。但考慮到腸系膜血管三維CT重建預(yù)約時間較長，且難以在臨床廣泛推廣。筆者建議，可通過觀察上腹增強(qiáng)CT的冠狀位切面影像圖，測量腸系膜上血管屬支之間的相互關(guān)系，進(jìn)行影像評估。我們的常規(guī)測量指標(biāo)包括：

（1）回結(jié)腸動脈（ileocecal artery，ICA）和回結(jié)腸靜脈（ileocecal vein，ICV）根部的位置；

（2）外科干（ICV根部和Henle干根部之間的距離）長度，以及胃網(wǎng)膜右靜脈（right gastroepiploic vein，RGEV）和右結(jié)腸靜脈（right colic vein，RCV）發(fā)出點(diǎn)到Henle干根部的距離；

（3）右結(jié)腸動脈（right colic artery，RCA）、中結(jié)腸動脈（middle colic artery，MCA）以及中結(jié)腸靜脈（middle colic vein，MCV）根部，分別到ICV、Henle干根部之間的相對距離。

簡單歸納，就是測量ICV根部和Henle干根部這兩個點(diǎn)，并標(biāo)注其他重要血管根部和這兩個點(diǎn)之間的相對位置，繪制血管分布示意圖，見圖2。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，通過上腹增強(qiáng)CT進(jìn)行影像評估，效果滿意。其中，中結(jié)腸血管定位是難點(diǎn)。因中結(jié)腸血管經(jīng)根部發(fā)出后向腹側(cè)走行，與其他關(guān)鍵血管向右側(cè)走行不同，因此在冠狀面較難準(zhǔn)確定位。

我們的經(jīng)驗(yàn)是，在冠狀面上可于腸系膜上血管腹側(cè)面的很窄的區(qū)域仔細(xì)尋找右上走形的血管；亦可在橫斷面上，于胰腺下方開始觀察腸系膜上血管發(fā)出分布于橫結(jié)腸的分支；此外還可以從橫結(jié)腸系膜邊緣弓逆行尋找中結(jié)腸動靜脈的根部。

本手術(shù)難點(diǎn)在于沿SMV表面清掃淋巴結(jié)和離斷血管，主要包括3個部分：回結(jié)腸血管處理、Henle干處理和中結(jié)腸血管處理。

1．回結(jié)腸血管處理：

主要包括尋找Toldt間隙、切開SMV靜脈鞘和離斷回結(jié)腸血管。術(shù)者左手持胃抓鉗提起回結(jié)腸血管，保持張力，右手持超聲刀切開回結(jié)腸血管下方的后腹膜，易于進(jìn)入Toldt間隙。然后向右側(cè)和頭側(cè)拓展Toldt間隙，暴露十二指腸。切開SMV靜脈鞘，沿SMV左側(cè)緣切開表面腹膜，分離清掃淋巴結(jié)，暴露回結(jié)腸血管根部然后進(jìn)行離斷。

操作要點(diǎn)包括：

（1）張力保持好，準(zhǔn)確進(jìn)入Toldt間隙，注意保持結(jié)腸系膜完整性。

（2）離斷回結(jié)腸血管根部時，應(yīng)分離十二指腸水平部與SMV之間間隙，部分游離SMV，便于觀察SMV后方是否有腫大淋巴結(jié)，以便更徹底清掃回結(jié)腸血管根部及SMV右緣淋巴結(jié)，避免損傷十二指腸。

（3）若ICA位于ICV后方（后交叉位），于SMV右側(cè)緣離斷ICA；若ICA位于ICV前方（前交叉位），于SMV左側(cè)緣離斷ICA，避免血管殘蒂影響SMV表面術(shù)野。

2．Henle干解剖：

Henle干變異較多，常見的匯入支包括RGEV、RCV或副右結(jié)腸靜脈（superior right colic vein，SRCV）和胰十二指腸上前靜脈（anterior superior pancreaticoduedenal vein，ASPDV），有時亦可見MCV、副中結(jié)腸靜脈（accessory middle colic vein，AMCV）。正是因?yàn)镠enle干變異多，馮波稱其為'右半結(jié)腸的指紋'。

該處血管壁薄，是術(shù)中出血的最常見部位，且出血量較大，也是腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)出血致中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。近年研究表明，SRCV損傷是導(dǎo)致出血的主要原因之一。對于Henle干的操作，筆者的經(jīng)驗(yàn)是，沿SMV左側(cè)緣分離，若有RCA存在，于SMV左側(cè)緣離斷。清楚顯露Henle干根部，沿主干表面細(xì)致分離，分別于根部離斷RCV和RGEV。后沿胰腺表面繼續(xù)向上方分離，暴露胃網(wǎng)膜右動脈（right gastroepiploic artery，RGEA）根部并離斷。

操作要點(diǎn)：

（1）根據(jù)術(shù)前影像學(xué)評估結(jié)果，準(zhǔn)確判斷Henle干根部及屬支匯入點(diǎn)。

（2）保留Henle干主干以及ASPDV，其余分支均于根部離斷，包括可能存在的SRCV、MCV等。因ASPDV均位于Henle干主干后方，因此分離Henle干主干時應(yīng)沿其表面分離，避免進(jìn)入Henle主干和胰腺之間的間隙，防止損傷ASPDV。除此之外，此區(qū)域均沿胰腺表面分離。

（3）RGEA根部距離RGEV根部1~2cm，若難以確認(rèn)，可待后續(xù)血管弓內(nèi)分離胃結(jié)腸韌帶后，再于根部離斷RGEA；

（4）向外側(cè)拓展Toldt間隙至十二指腸降段外側(cè)緣時，因存在系膜床間膜，應(yīng)細(xì)致分離，避免暴力分離進(jìn)入錯誤間隙。

3．中結(jié)腸血管的離斷：

通常情況下，處理完Henle干區(qū)域血管后，沿胰腺下緣游離橫結(jié)腸系膜根部，?？稍谝认傧戮壩矀?cè)發(fā)現(xiàn)MCV和MCA，分別予根部結(jié)扎離斷。中結(jié)腸血管的發(fā)出點(diǎn)變異較多，若術(shù)前影像學(xué)評估發(fā)現(xiàn)，MCA根部位于Henle干尾側(cè)，或MCA和RCA共干，見圖1，宜先離斷MCA，后進(jìn)行Henle干解剖。亦有學(xué)者主張，常規(guī)先處理中結(jié)腸血管，然后解剖Henle干，可依個人習(xí)慣和術(shù)中情況靈活掌握。

操作要點(diǎn)：

（1）助手將橫結(jié)腸系膜提起，保持系膜根部張力及良好術(shù)野非常重要；

（2）需特別注意辨別胰腺下緣，避免沿SMV表面分離進(jìn)入胰腺后方，可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥；

（3）離斷MCV和MCA后，應(yīng)繼續(xù)沿胰腺表面游離橫結(jié)腸系膜根部，直至近胰尾部，有利于將標(biāo)本經(jīng)輔助切口拖出，保證足夠的遠(yuǎn)切緣。

4．其他注意事項(xiàng)：

處理完血管后，應(yīng)逆時針游離右半結(jié)腸，嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則。于血管弓內(nèi)游離胃結(jié)腸韌帶，繼續(xù)向右游離結(jié)腸肝曲。分離升結(jié)腸系膜時，注意將手術(shù)分離層面保持于Toldt間隙內(nèi)。游離升結(jié)腸肝曲以及由頭側(cè)向尾側(cè)游離升結(jié)腸系膜時，為手術(shù)操作更順暢，術(shù)者可以換位于患者左側(cè)。