朱丹溪應用附子經驗探析

朱飛葉 扶陽學派論壇

朱震亨，字彥修，元代著名醫(yī)學家，浙江義烏人，因世居丹溪，故學者尊稱之為丹溪翁。江南地域濕熱相火為病最多，加之當時局方辛香溫燥之劑盛行，因此，丹溪著《格致余論》《局方發(fā)揮》等書，提出“陽有余而陰不足論”“相火論”，闡明陰虛導致火熱的病機，立滋陰降火的大法，還針砭時弊，主張戒用溫補辛燥之法。但朱丹溪并不固守滋陰，其應用溫陽藥也頗具特色，以下就以朱丹溪應用附子等溫熱藥為例，介紹其用藥特點。

真寒假熱——附子湯

《丹溪翁傳》中記載：“鄭義士家一少年，秋初病熱，口渴而妄言，兩顴火赤，醫(yī)作大熱治。翁診之，脈弱而遲，告曰：此作勞后病溫，惟當服補劑自已。今六脈皆搏手，必涼藥所致，竟以附子湯啜之，應手而瘥”?！豆实は壬旃磙o》也有相似的記載：“一少年病熱，兩顴火赤，不能自禁，躁走于庭，將蹈河，先生曰：此陰證也。制附子湯飲之。眾為之吐舌，飲已，其疾如失。先生治療，其神中若此甚多，門人類證有書，茲不詳載”?？梢娭斓は朴酶阶訙委熣婧贌嶙C。附子湯是《傷寒論》中治療少陰病身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉等證的方劑，由附子、茯苓、人參、白術、芍藥組成。張璐在《傷寒纘論》指出：“附子湯中人參助生附，純用其溫補之力，以快復渙散之真陽”，可見該方中參附同用為其關鍵?！秱涀ⅰ分赋觯骸埃ǜ阶訙┥炙幹?，則所以入里而和陰，使寒盛不至格陽也”。附子湯中的附子用二枚，用量較大，芍藥在此方中是應用陰陽互根之理，以防陰陽格拒。由此可見，朱丹溪主要通過附子與人參、芍藥的配伍，應用附子湯治療真寒假熱證，擴大了經方的臨床應用范圍。

引火歸元——附子末敷涌泉

《丹溪心法·火》：“氣從腳起，入腹如火者，乃虛之極也。蓋火起于九泉之下多死。一法用附子末，津調，塞涌泉穴，以四物湯加降火藥服之妙。陰虛證本難治，用四物湯加炒黃柏，降火補陰。龜板補陰，乃陰中之至陰也”。朱丹溪用附子末，以唾液調和，敷在涌泉穴中，再用四物湯加黃柏、龜板等內服治療。內服方藥其實是大補陰丸的組方思想，大補陰丸原名補陰丸，是《丹溪心法·補損》“降陰火、補腎水”的方劑。臨床常用腎氣丸引火歸元，丹溪在《本草衍義補遺·附子》指出：“仲景八味丸，附子為少陰之向導，其補自是地黃，后世因以附子為補，誤矣。附子走而不守，取健悍走下之性，以行地黃之滯，可致遠”，可見八味丸中附子和地黃是關鍵的配伍。陰虛火旺用附子引火歸元，如何避免附子的溫熱藥性？中藥一般通過不同的炮制、配伍或不同的煎煮方法起到去性存用，如附子瀉心湯，其利用附子的功效與朱丹溪正好相反，專煎附子，取其味厚，意在溫腎陽以固表；另漬大黃、黃芩、黃連，取其氣薄，意在清心胃以消痞。朱丹溪則通過不同的用藥途徑解決了這一問題，用附子外敷取其引火歸元之功，而去其溫熱之弊，起到去性存用的功效，滋陰降火中藥內服，兩者并行不悖，相輔相成。

《丹溪心法·口齒》：“口瘡，服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無制，用理中湯。人參、白術、甘草補土之虛，干姜散火之標。甚則加附子，或噙官桂，亦妙”。對脾氣虛導致的虛火上炎造成的口瘡，附子引火歸元就需要同時取其味厚，因此就需要藥物內服了。

溫陽散結，化生氣血——附子灸

《丹溪心法·漏瘡》：“漏瘡，先須服補藥，生氣血，用參、術、芪、芎、歸為主，大劑服之，外以附子末津唾和作餅子，如錢厚，以艾灸，漏大炷小。但灸令微熱，不可使痛。干則易之，則再研如末，作餅再灸。如困則止，來日再灸，直到肉平為效”。肛瘺不收口，除了氣血大虧，還因邪毒留聚，朱丹溪用附子末外灸，散邪毒、生氣血、治漏瘡?！毒霸廊珪ね饪柒j上·論灸法》指出：“癰疽為患，無非氣血壅滯，留結不行之所致。凡大結大滯者，最不易散，必欲散之，非借火力不能速也，所以極宜用灸”。灸法具有和陽祛寒，活血散瘀，疏通經絡，拔引郁毒等作用，腫瘍未成者易于消散，既成者易于潰膿，既潰者易于生肌收口。附子走而不守，用附子灸則進一步加強了疏通經絡、解毒散結的作用。

同時附子還有助于氣血的化生。朱丹溪提出“氣有余便是火”，若氣血不足則有寒，漏瘡日久，耗傷氣血，在補氣血藥中加入少量附子可以增強補益的作用，如《丹溪心法·中寒》指出：“必先用參耆托住正氣。氣虛甚者，少加附子以行參耆之劑”。因此，附子灸治療瘺瘡可能具有溫陽散結、化生氣血兩方面的作用。

鼓舞正氣，通行經絡——半夏、瓜蔞、貝母配烏頭、附子

對于中風病機的認識，朱丹溪強調痰，治療也以“治痰為先”，但附子、烏頭也具有重要的作用?！兜は姆āぶ酗L》：“肥白人多濕，少用烏頭、附子行經。凡用烏、附，必用童便煮過，以殺其毒”，可以看出朱丹溪用附子、烏頭極為謹慎，專門指出附子、烏頭的炮制方法。其后的附方曰：“肥人中風，口?，手足麻木，左右俱作痰治。貝母，瓜蔞，南星，荊芥，防風，羌活，黃柏，黃芩，黃連，白術，陳皮，半夏，薄桂，甘草，威靈仙，天花粉。多食濕面，加附子、竹瀝、姜汁，酒一匙，行經”。烏頭、附子走而不守，通行十二經，竹瀝、姜汁化痰，酒以助藥力，但方中貝母、半夏、天花粉與附子配伍，明顯有違十八反。歷代對十八反有很多爭議，有學者認為這種配伍具有相反相激的作用，即兩種藥性相反的藥物合用，發(fā)生特殊作用，一種藥物把另一種藥物的“潛能”激發(fā)出來，發(fā)揮更大的藥效?！督饏T要略》就有這樣的配伍，如甘遂半夏湯中甘遂、甘草配伍治療留飲欲去，赤丸中半夏、烏頭配伍治療寒飲腹痛，附子粳米湯中附子、半夏配伍治療寒飲逆滿。由此可見，這種配伍大都用于急難重癥：邪氣較盛，與正氣交爭，表現(xiàn)為向上的嘔吐，向下的瀉利，在中的腹痛，因此，相反的藥物配伍可能具有鼓舞正氣，祛邪外出的作用。同樣，中風多痰邪壅塞經絡，導致正氣與痰相爭，貝母、半夏、天花粉等化痰藥與附子配伍，相反相激，達到祛邪通經的作用，這也為中風的治療提供了新的思路與方法。

結語

寒熱真假臨床最難辨識，真寒假熱證雖有兩顴火赤、口渴、精神狂躁的假象，但多兩顴如妝，渴喜熱飲，脈沉弱，朱丹溪不僅辨證準確，而且抓住了附子湯中附子與人參、芍藥的配伍，具有參附湯、真朱武湯的配伍特點，突破了方劑原有的主治范圍，成為朱丹溪治療真寒假熱證的主方。涌泉穴為足少陰腎經的井穴，具有降逆、瀉熱的功能，附子研末敷涌泉取涌泉降逆之功，同時還避免了附子溫熱之性，達到引火歸元之效。附子灸在《千金要方》中記載治“癰肉中如眼，諸藥所不效者方。取附子削令如棋子，安腫上，以唾貼之，乃灸之，令附子欲焦，復唾濕之，乃重灸之，如是三度，令附子熱氣徹內即瘥”?？梢姼阶泳囊部芍委熽栕C的癰。附子灸溫陽解毒散結，疏通經絡，用于陰證的漏瘡等證，與補氣養(yǎng)血藥同用還能促進氣血化生。附子，《本經逢原》曰：“附子氣味俱厚而辛烈，能通行十二經無所不至”。朱丹溪在治療痰病時，強調順氣，“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦附氣而順”，中風之痰，痰阻經絡，附子與貝母、半夏、天花粉等化痰藥配伍，相反相激，氣順痰消，治療中風。附子、烏頭還應用于各種疼痛、風濕水腫等病證，可見朱丹溪應用附子等藥治療的病證十分廣泛，但其應用時也非常謹慎，必通過炮制減少不良反應，可見作為醫(yī)生必須要“膽欲大而心欲小，智欲圓而行欲方”。朱丹溪雖然是滋陰派的代表人物，但其通過與不同藥物的配伍、不同的用藥途徑、突破十八反的禁忌等應用附子、烏頭等溫熱藥的經驗值得我們進一步挖掘、傳承。