腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)是十分復(fù)雜和兇險(xiǎn)的腹部大手術(shù)。目前胰十二指腸切除術(shù)后的病死率仍高達(dá)3%-5%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率38%-57%。

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)有兩大技術(shù)難關(guān)：胰腺鉤突切除和消化道重建。

胰腸吻合的質(zhì)量比胰腸吻合方法更為重要。胰腸吻合的質(zhì)量高低直接影響胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生。

胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。由胰瘺引發(fā)的術(shù)后感染和出血是危及LPD和PD術(shù)后病人生命的主要原因。

腹腔鏡腸胰十二指腸切除術(shù)的Trocar分布變化不大，宜低不宜高。輔助Trocar選10mm或5mm隨手術(shù)者習(xí)慣，選用10mm的輔助Trocar在器械轉(zhuǎn)換時(shí)更自由。

目前胰十二指腸切除術(shù)胰腸吻合方法中應(yīng)用最多的是胰腺導(dǎo)管對(duì)空腸粘膜吻合。

LPD手術(shù)切除技術(shù)難關(guān)：鉤突切除。

腹腔鏡鉤突切除的技術(shù)難關(guān)可通過(guò)薄層化處理，借助超聲刀和Ligature等能量平臺(tái)來(lái)化解。術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估胰頭周圍血管及其變異對(duì)安全切除胰腺鉤突很有幫助。

沿腸系膜上動(dòng)脈右外側(cè)薄層化胰腺鉤突。

從前方向后方薄層化胰腺鉤突。

超聲刀從自向上、自前向后逐層薄層化胰腺鉤突。

Ligature切斷薄層化胰腺鉤突。

從鉤突下前方或下后方自下向上薄層化逐層切除。

自下向上，自前向后或自后向前薄層化胰腺鉤突。也可從后上向下后動(dòng)脈優(yōu)先的鉤突后方先薄層化。

小心處理空腸第一支血管和胰腺下后靜脈，防止撕裂出血。

沿腸系膜上動(dòng)脈解剖游離有利于完整胰腺鉤突切除。

小心處理胰腺下后動(dòng)脈和鉤突動(dòng)脈。胰腺鉤突的薄層化主刀醫(yī)生站在病人右側(cè)操作更方便，特別是從后上向內(nèi)下方向的腸系膜上動(dòng)脈優(yōu)先從胰腺后上方首先開(kāi)始薄層化時(shí)主刀醫(yī)生站在右側(cè)優(yōu)勢(shì)更明顯。

Child法是胰十二指腸切除術(shù)最常用的消化道重術(shù)式：胰腺空腸吻合，膽管空腸吻合和胃空腸吻合。

腹腔鏡消化道重建可以通過(guò)選擇主刀醫(yī)生站位和主輔Trocar孔的位置來(lái)降低腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)消化道重建的難度，提高消化道重建的質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

完成高質(zhì)量胰腺空腸吻合要從斷胰做起。胰腺斷端要平整、止血要徹底、止血方法要恰當(dāng)、胰管宜裸化后銳性切斷為宜。

胰管開(kāi)口顯露要清楚。

胰腺導(dǎo)管直經(jīng)小于3mm時(shí)宜選用胰管支架管，幫助提髙胰管空腸吻合質(zhì)量和胰液引流效果。

腹腔鏡胰腸吻合時(shí)主刀醫(yī)生站位有三種選擇：1.主刀醫(yī)生站在病人右側(cè)。2.主刀醫(yī)生站在病人兩腿之間。3.主刀醫(yī)生站在病人左側(cè)。

主刀醫(yī)生站在病人兩腿之間，主輔操作

選用臍左側(cè)和右側(cè)的Trocar。

主刀醫(yī)生站在病人兩腿之間行胰腺空腸吻合縫合更符合手術(shù)者操作習(xí)慣和縫合更容易，完成高質(zhì)量的胰腺空腸吻合容易做到。

自左向右縫合胰腺斷面和空腸漿肌層符合人體生理視覺(jué)和精細(xì)操作的感覺(jué)，有利于高質(zhì)量縫合。

選擇臍左右兩側(cè)的Trocar縫合有利于精準(zhǔn)控制縫針及縫合組織的寬度和厚度，可較容易高質(zhì)量完成胰腺導(dǎo)管與空腸吻合。

自左向右、從胰管進(jìn)針縫合胰管壁及胰腺組織可靠。

從胰管開(kāi)口進(jìn)針，可精準(zhǔn)控針縫合胰管后壁。

胰腺導(dǎo)管后壁與空腸精確縫合直接決定胰腸吻合的質(zhì)量高低，是影響胰瘺發(fā)生的重要因素。

自左向右縫合容易精準(zhǔn)控制縫合空腸壁的寬度。

主刀醫(yī)生站病人兩腿之間，采用臍左右兩側(cè)Trocar縫合胰腺導(dǎo)管前壁與空腸壁更容易，可避免反針縫合，操作更精準(zhǔn)。

采用臍左右兩側(cè)Trocar主刀醫(yī)生站于病人兩腿之間，前壁縫合更容易。

主刀醫(yī)生站在病人右側(cè)在縫合胰腺斷面和胰管時(shí)需用反針，技術(shù)要求高，完成高質(zhì)量的縫合困難大，高質(zhì)量的胰腸吻合難以保證。

主刀醫(yī)生站在病人右側(cè)反針縫合胰管后壁，反針縫合技術(shù)難熟練掌握。反針縫合組織精準(zhǔn)性難以掌控。

主刀醫(yī)生站在右側(cè)行胰腺吻合時(shí)因右手主操Trocar位置相對(duì)較高，需向頭側(cè)和左側(cè)牽引胰腺斷面，還需不斷調(diào)針，控針難度大。

膽管空腸吻合時(shí)主刀醫(yī)生站位和主輔操作Trocar的選擇。

主刀醫(yī)生站在病人左側(cè)選用左上腹和臍部右側(cè)Trocar為主輔操作Trocar行膽管空腸吻后更方便。

主刀醫(yī)生站在病人左側(cè)行膽管空腸吻合更符合生理視覺(jué)，不僅容易操作，而且觀嘗性會(huì)更好。

主刀醫(yī)生站在病人右側(cè)行胃腸吻合，不僅使用End-GIA方便，而且手工縫合關(guān)閉胃腸吻合口共同通道時(shí)操作比其他位置更輕松。

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后病人順利康復(fù)有賴于高質(zhì)量的消化道重建，特別是高質(zhì)量的胰腸吻合。主刀醫(yī)生選擇合適的站位和合理選擇主輔操作Trocar位置是LPD手術(shù)高質(zhì)量消化道重建的重要前提保障。

賀大夫心得：外科醫(yī)生做好每一個(gè)手術(shù)的每一步，完善每一個(gè)手術(shù)細(xì)節(jié)，用精美高質(zhì)量手術(shù)來(lái)?yè)Q得手術(shù)病人順利康復(fù)是外科醫(yī)生的職業(yè)要求。