二、標(biāo)準(zhǔn)治療理念和模式

在90年代第三代藥物出現(xiàn)后，標(biāo)準(zhǔn)治療的理念和模式是“旨在控制全身轉(zhuǎn)移的治療方案才是起決定性作用的治療”。盧教授認(rèn)為，這樣模式局部腫瘤的個(gè)體化治療管理，但局部管理對生存有很大影響。

盧教授自2003年到2010年一直致力于研究局部治療對IV期NSCLC是否有益。2011年的分析結(jié)果顯示，整體上放療沒有明顯改善生存；如果局部能提高劑量到至少63Gy，可以獲得較高的OS。通過在局部治療中提高放射劑量，可以延長局部無進(jìn)展生存。所以盧教授提出了局部根治劑量，表示應(yīng)放棄放療只為姑息減癥的理念，通過局部根治來延長生存。

MD Anderson同樣進(jìn)行了相關(guān)分析，認(rèn)為局部治療中至少使用63Gy，對患者OS、PFS、局部控制率都有獲益。更有甚者，認(rèn)為不僅要對原發(fā)灶進(jìn)行根治治療，也要對轉(zhuǎn)移灶提高劑量。

研究顯示，放射劑量與IV期NSCLC的生存緊密聯(lián)系，提高劑量可以改善生存。盧教授認(rèn)為當(dāng)前局部治療只作為姑息減癥的方法使用，這種理念應(yīng)該改變，通過提高劑量，實(shí)現(xiàn)局部控制，將局部控制轉(zhuǎn)化為生存獲益。

2017年ASTRO報(bào)道的一項(xiàng)研究中，藥物治療后觀察或給予10Gy/16Gy的低劑量放療，結(jié)果顯示，放化療組的QOL指標(biāo)、癥狀改善、社會(huì)因素、心理因素顯著優(yōu)于單純化療，但是MST、OS、PFS、毒性均無顯著性差異。研究結(jié)論中表示，設(shè)計(jì)時(shí)就是將放療作為姑息治療，未來應(yīng)該使用新的藥物或更積極的放療。

提高原發(fā)灶劑量不僅對NSCLC有益，對骨轉(zhuǎn)移以及合并其他轉(zhuǎn)移，老年患者也有益。

局部根治治療有益生存，如何進(jìn)行控制？研究顯示，IV期NSCLC局部放療的放射性肺損傷控制指標(biāo)可以參照局部晚期NSCLC。技術(shù)方面，局部晚期NSCLC認(rèn)為調(diào)強(qiáng)放療最合適，對于IV期NSCLC可能也是如此，尤其是腫瘤分布在縱膈周邊時(shí)調(diào)強(qiáng)放療的效果比三維放療更好。

研究顯示，對于寡轉(zhuǎn)移、非寡轉(zhuǎn)移IV期NSCLC患者，化療有效后，進(jìn)行局部放療都有生存獲益。同樣，靶向治療、免疫治療后，進(jìn)行局部放療也都可以改善患者生存。采用化療、靶向或免疫聯(lián)合放療，影響放療效果的因素與NSCLC相似，如白細(xì)胞、血小板，但不包括病理類型。

研究顯示，化療后KPS變化對IV期NSCLC化療同期放療的生存相關(guān)，KPS降低，患者生存降低。放射性毒性主要是放射性食管炎，目前還沒有很好的處理方法。

NCCN指南2017v3建議，IV期NSCLC給予高劑量或長療程的放療，可能會(huì)有更好的獲益。2018ESMO指南推薦，對于寡轉(zhuǎn)移的患者，局部治療都應(yīng)該是根治治療。

2017年的研究顯示，對于使用靶向藥物后進(jìn)展（寡進(jìn)展）的患者，繼續(xù)靶向治療并進(jìn)行放療可以獲得一定的PFS。