來源：點(diǎn)津放療（醫(yī)學(xué)界轉(zhuǎn)載本文已獲得授權(quán)）

　　在所有肺癌病例中，非小細(xì)胞肺癌所占比例很高，約占84%。有數(shù)據(jù)顯示，臨床確診時(shí)，Ⅰ期和Ⅱ期約占34%，Ⅲ期、Ⅳ期分別占28%、38%。近些年來，隨著放療技術(shù)的發(fā)展，放療在肺癌中的地位越來越高，帶來的效果也越來越好。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科王綠化曾表示，放療是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的重要治療手段之一，超過60%的NSCLC患者在確診后需要接受至少1次放療。放療在不同分期的非小細(xì)胞肺癌中，所占據(jù)的作用也不同，以下兩大關(guān)鍵需關(guān)注。

放療成早期不能手術(shù)NSCLC患者的最佳選擇

　　2014年，已更新到第三版的美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）非小細(xì)胞肺癌診療指南建議，對(duì)于早期NSCLC，體部立體消融放射治療（SABR）可以作為不能手術(shù)或拒絕手術(shù)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，也可以作為臨界手術(shù)者楔形切除外的另一選擇。

　　毫無(wú)疑問，手術(shù)切除仍是早期NSCLC的傳統(tǒng)根治性治療手段。但對(duì)不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者來說，放療則是最佳選擇。放療腫瘤學(xué)協(xié)作組（RTOG）0236研究顯示，患者的3年局部控制率可高達(dá)98%，3年生存率為56%，中位總生存（OS）期為48.1個(gè)月。日本的一項(xiàng)薈萃研究顯示，接受SBRT治療的T1和T2期NSCLC患者的5年局部控制率分別為92%和73%，5年生存率分別為72%和62%，與手術(shù)切除相似。

　　NCCN指南指出，對(duì)不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者的早期NSCLC患者，可行根治性放療，包括立體定向放療（SABRT），建議生物劑量大于100Gy。有專家表示，目前接受SBRT的早期NSCLC仍主要限于復(fù)雜的早期NSCLC，如曾有胸部手術(shù)史、胸部放療史以及具有嚴(yán)重肺部疾病或者肺功能重度不全等而不能耐受手術(shù)或手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的早期NSCLC。

　　此外，需要指出的是，肺癌的準(zhǔn)確分期，尤其是淋巴結(jié)的分期，是SBRT準(zhǔn)確實(shí)施，并取得良好療效的重要前提。臨床中，可通過PET-CT等提高淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確性，進(jìn)而為患者找到最合適的治療策略。

　　對(duì)于早期NSCLC臨界手術(shù)者，SABR可以作為楔形切除外的另一選擇。美國(guó)一項(xiàng)比較研究發(fā)現(xiàn)，兩者帶來的療效相當(dāng)。該研究共入組100多例不能接受肺葉切除術(shù)的TI~2NOMO期患者，一組給予楔形切除術(shù)，另一組接受SABR治療，SABR總劑量為48~60GY，共4~5次。中位隨訪2.5年后發(fā)現(xiàn)，療效相當(dāng)，SABR組患者局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于楔形切除術(shù)組，而楔形切除術(shù)組的2年OS率高于SABR組，，不過兩組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和疾病特意生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　事實(shí)上，SABR與手術(shù)的臨床試驗(yàn)對(duì)比也是學(xué)術(shù)界正在研究考量的，如果答案是肯定的，將帶來更好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。當(dāng)然，SABR是否能用于治療可手術(shù)患者的價(jià)值，需要臨床試驗(yàn)進(jìn)一步明確。

Ⅲ期患者放療劑量推薦60Gy

　　北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院放療科主任醫(yī)師朱廣迎教授表示，對(duì)于不能手術(shù)的Ⅲ期NSCL患者標(biāo)準(zhǔn)治療是同步放化療，高劑量同步放化療的誘導(dǎo)、鞏固化療作用有限，建議其中的放療使用60Gy，而化療要分高低劑量。

　　RTOG0617研究在464例Ⅲ期NSCLC患者中，比較了標(biāo)準(zhǔn)劑量（60Gy）放療和高劑量（74Gy）放療，患者還接受紫杉醇和卡鉑化療，結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)劑量放療能更好地控制腫瘤的發(fā)展和擴(kuò)散，甚至能改善總體生存，高劑量組患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增高56%，腫瘤局部發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)增高37%。這可能與高劑量組增加了對(duì)心臟的輻射或引起尚未報(bào)告的中毒反應(yīng)有關(guān)，兩種劑量放療報(bào)告的副反應(yīng)比例接近，但高劑量組患者食管炎發(fā)生率更高（21%對(duì)7%）。

　　迄今為止，多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究比較了CCRT和續(xù)貫化放療在LA-NSCLC中的療效。2010年發(fā)表的一篇薈萃分析，為保證足夠的隨訪時(shí)間，篩選了6個(gè)在2003年之前完成入組的研究，分析結(jié)果顯示，CCRT顯著降低了患者的死亡危險(xiǎn)[危險(xiǎn)比（HR）=0.84，P=0.004]，改善了PFS（HR=0.90，P=0.07）和LPFS（HR=0.77，P=0.01），但患者無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存無(wú)顯著差別（HR=1.04，P=0.69）。患者3年和5年OS率分別提高了5.7%和4.5%，3年和5年P(guān)FS率分別提高了2.9%和2.2%，3年和5年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率分別降低了6.0%和6.1%。

　　采用新技術(shù)（如：射波刀）可以降低心臟和肺毒性，預(yù)期得到更好的效果，已有回顧性文章報(bào)道，目前還需要前瞻性研究的支持。