投保時已患病，理賠遭拒引發(fā)糾紛

家住河北省張家口市的武大爺因患病后向保險公司申請理賠遭拒，將北京某保險公司訴至法院，近日，北京市石景山區(qū)法院開庭審理了這起人身保險合同糾紛。開庭當天，武大爺因身體原因并未參加庭審，他的大兒子武先生作為訴訟代理人參加了訴訟。

武大爺訴稱，2017年2月27日、28日和3月14日，他的大兒子武先生在北京某保險公司為他分別投保了三份人身保險，保單均在投保后次日生效。保險金額分別為15萬元、10萬元和2萬元，保險期間均為終身，約定的理賠條件為被保險人即原告患有重大疾病或者因病死亡。保險合同簽訂后，投保人武先生分別依約繳納了首期保費和第二期保費。2018年3月20日，武大爺因身體不適住院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷確認為下咽惡性腫瘤即喉癌，屬于保險合同中約定的重大疾病。隨后，武大爺向保險公司申請理賠。2018年9月3日，保險公司出具《理賠決定通知書》，單方解除保險合同，并表示不予退還保險費用。武大爺因此訴至法院，要求被告給付重大疾病醫(yī)療保險金27萬余元，同時承擔本案訴訟費用。

被告北京某保險公司在庭審中答辯稱，保險公司經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，原告在2017年2月13日至3月2日期間因病住院治療，并經(jīng)醫(yī)院診斷為腦梗死、腦動脈瘤、頸椎病，該情況發(fā)生在投保人為原告購買保險之前，投保人未如實告知，而這一情況事實上將影響到保險公司是否決定承保或者提高保險費率，投保人未如實履行告知義務，違反了合同規(guī)定，本公司不再承擔保險義務。保險公司在知悉該情況后，已經(jīng)依法行使合同解除權(quán)，故請求法院駁回原告的訴訟請求。

武先生則表示，2018年2月10日，他曾向保險公司郵寄過父親的病例，保險公司在知曉其父親的患病情況后，未在30日內(nèi)行使合同解除權(quán)，并在之后繼續(xù)扣劃保費。

“當時保險公司就應該已經(jīng)知道我父親帶病投保的情況了，在這種情況下，保險公司未及時解除合同，而且繼續(xù)扣劃保費，表明保險公司愿意繼續(xù)承保。既然保險合同在有效期間內(nèi)，且符合合同約定的理賠條件，保險公司就應當進行賠償?！蔽湎壬诜ㄍド险f。

庭審當天，武先生還講述了合同簽訂的經(jīng)過。

“我是通過電話投保的。我在天津上班，當時聽說分紅型保險就快停售了，我本來是想給兒子買保險的，后來給父親也買了，通過朋友介紹，了解到這家保險公司還不錯。電話聯(lián)系后，發(fā)現(xiàn)這家保險公司的總部在北京，天津沒有分公司，后來得知他們在張家口有分公司，因為老家在張家口，父親也一直住在那邊，就決定通過張家口分公司購買。整個合同簽訂過程中，我和保險代理人都是通過電話和微信聯(lián)系的，從來沒有見過面。保險合同和反饋通知書上的內(nèi)容都不是我本人書寫的，合同中客戶告知信息部分的問題列表后面的回答也都是保險代理人自行勾選的?！?/strong>武先生說。

他還表示，買保險的時候，保險代理人并沒有詢問被保險人的身體狀況，只是告訴他需要交多少保費。投保一年后，他主動將父親住院的情況告訴了保險代理人，對方回復稱，可以理賠，讓我過年回老家的時候把住院的材料帶上。

保險公司回應稱，根據(jù)保險公司規(guī)定，在保險人認可的情況下，保險代理人可以代簽合同，但關于客戶告知信息中的勾選項不允許保險代理人勾選。為了防止這種風險，他們會對投保人進行電話回訪。而保險公司之所以于2018年8月才行使合同解除權(quán)，是因為解除合同需要相關材料，不是口頭解除就可以。保險公司一直和投保人溝通，但之前一直沒有得到被保險人授權(quán)，無法調(diào)取相關病例材料。后來繼續(xù)扣劃保險費是因為合同解除前，無法中止扣費。保險公司認為武先生具有惡意投保的行為，拒絕理賠。

庭審中，雙方均拒絕調(diào)解，該案未當庭宣判。

當下，保險正逐漸走入越來越多人的生活中，成為應對疾病和意外的一種保障。為了保障保險行業(yè)的秩序和保險合同雙方當事人的合法權(quán)益，減少糾紛的發(fā)生，在訂立保險合同時，有哪些注意事項呢？記者就此采訪了專家。

投保人未如實告知

保險公司有權(quán)拒賠

投保人為自己或者他人購買保險，為將來可能發(fā)生的疾病或者意外事件提供保障，作為保險合同的一方當事人，在簽訂保險合同的過程中，投保人應該履行哪些義務呢？

對此，北京航空航天大學法學院教授周學峰告訴記者，

根據(jù)保險法第16條規(guī)定，訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。根據(jù)該規(guī)定，在合同訂立階段，對投保人而言，最重要的是履行如實告知義務。一般情況下，投保人告知的內(nèi)容限于保險人詢問的事項。而對于“詢問”，應當作廣泛理解，如果要求進行體檢，體檢項目也應該屬于詢問的內(nèi)容。

中國政法大學民商經(jīng)濟法學院教授管曉峰則認為，

●在保險合同關系中，投保人的其中一個義務是繳費，保險人的義務是在發(fā)生保險事故后進行賠付。投保人的義務是先履行的，保險人的義務是后履行的，在未發(fā)生合同約定的保險事故的情況下，保險人的義務也可能是不履行的。

●投保人的另一個義務是如實告知義務，投保人應當告知被保險人的健康狀況和家族遺傳病史等相關情況。實踐中，通常采取的是有問有答的形式，投保人對于保險人詢問的事項才進行回答。

“但是，投保人對于自己一些明顯不健康的情形，如明知自己正在重大疾病的康復期或者有某個器官被切除了，即便保險人沒問，也應該告知?！?/strong>管曉峰說。

法律要求投保人履行如實告知義務，一旦違背該義務，投保人可能面臨哪些不利的法律后果呢？

“對于投保人而言，如果沒有履行如實告知義務，保險公司可能以此為由解除合同，拒絕賠付?！?/strong>周學峰說。

記者查閱中國裁判文書網(wǎng)發(fā)現(xiàn)，在楊先生訴湖南某保險公司人壽保險合同一案中，楊先生因未履行如實告知義務，其要求湖南某保險公司給付重大疾病保險金的部分訴訟請求最終沒有得到法院支持。

2016年8月22日，楊先生到醫(yī)院進行檢查，經(jīng)診斷為：右肺門區(qū)軟組織密度影，性質(zhì)特定，考慮占位性病變可能性大，建議支纖鏡檢查；雙肺少許炎癥。同年8月26日，楊先生在湖南某保險公司購買了一份保險，理賠條件為身故或者發(fā)生重大疾病。同年9月13日，楊先生再次在同一家保險公司購買保險。投保前的9月6日，保險公司要求楊先生到指定醫(yī)院進行體檢，該醫(yī)院醫(yī)生對楊先生的身體狀況進行了詢問，并出具了《被體檢人健康告知書》和《體檢報告》，對肺部未進行X線體檢。2017年7月10日，楊先生被診斷為肺癌。2017年11月23日，楊先生向湖南某保險公司申請理賠，11月28日，湖南某保險公司作出理賠決定通知書：經(jīng)核實，發(fā)現(xiàn)楊先生投保時未對其自身投保前身體健康狀況履行書面如實告知義務，根據(jù)保險法及保險相關條款約定解除合同，不退還保險費，拒絕給付保險金。后楊先生訴至法院。

法院經(jīng)審理認為，楊先生第二次投保時，湖南某保險公司委托醫(yī)院對楊先生的健康狀況進行體檢，視為對楊先生的詢問。楊先生在《被體檢人健康告知書》中對呼吸系統(tǒng)疾病和未提及的疾病（如肉瘤、癌、良性腫瘤、息肉欲、囊腫、贅生物）均在“否”處畫“√”，而楊先生知道投保前不久自己在醫(yī)院已查出“右肺門區(qū)軟組織密度影，性質(zhì)特定，考慮占位性病變可能性大，建議支纖鏡檢查；雙肺少許炎癥”等情況，楊先生隱瞞自身健康狀況未向湖南某保險公司如實告知，而且在《被體檢人健康告知書》上簽字確認，故認定楊先生第二次投保時未履行如實告知自身健康狀況的義務。法院最終采納了湖南某保險公司提出的因楊先生未履行如實告知義務為由解除合同拒絕理賠的抗辯主張，駁回了楊先生針對第二份保險提出的訴訟請求。

未主動詢問

保險公司可向保險代理人追責

保險公司（保險人）是保險合同中必不可少的一方當事人，為了保證保險合同的有效履行，既保障投保人權(quán)益，又維護自身利益，保險公司又應該履行哪些義務呢？

對于這一問題，周學峰指出，投保人的告知義務建立在保險人詢問的基礎上，對于影響到保險標的、保險人是否決定承保以及影響到保險費率高低的事項，保險人應該主動詢問，這是因為，保險人作為經(jīng)營保險事務的專業(yè)人員知道哪些事項是重要的，哪些事項是不重要的。此外，保險人負有對保險條款進行說明的義務，尤其需要對一些免責條款進行提示和說明。

而對于投保人和被保險人不屬于同一人的情況，是否需要詢問被保險人的健康狀況，管曉峰認為，主要看保險合同的約定。他還指出，如果保險代理人不認真詢問投保人的健康狀況或者引誘投保人不如實告知，這實際上是一種棄權(quán)行為，豁免了投保人的告知義務，之后保險公司再以投保人未履行告知義務為由進行抗辯就難以得到支持。

“雖然這種棄權(quán)行為是保險代理人作出的，但根據(jù)保險代理人和保險公司之間的委托代理關系，這種棄權(quán)的法律效果最終要由保險公司承擔。一旦發(fā)生事故，保險公司因此進行賠付后，保險公司最終可以向保險代理人追責?！惫軙苑甯嬖V記者。

同樣在楊先生與湖南某保險公司人身保險糾紛一案中，楊先生針對第一次投保行為提出的訴訟請求，最終得到了法院的支持。法院認為，訂立保險合同時，湖南某保險公司應當履行詢問投保人身體健康狀況的義務，楊先生對于詢問應當如實告知。楊先生投保第一份保險時，根據(jù)湖南某保險公司規(guī)定，不需要楊先生進行體檢，保險公司一方亦未詢問楊先生的身體健康狀況，雖然楊先生曾查出肺部有問題，但湖南某保險公司未就楊先生的健康狀況進行詢問，對此，楊先生不存在故意未履行如實告知義務的情形，故湖南某保險公司以楊先生在投保時隱瞞病情未履行如實告知義務為由解除合同的主張,法院不予支持。因楊先生所患肺癌屬于保險合同約定的重大疾病范圍，保險事故發(fā)生保險期間，根據(jù)保險合同的約定，湖南某保險公司應向楊先生支付保險金12萬元。

而記者通過采訪中美聯(lián)泰大都會人壽保險公司壽險規(guī)劃師孫鵬了解到，在實踐中，為了解投保人的身體健康狀況，他們一般會通過健康詢問表的形式對投保人和被保險人的身體狀況進行詢問，大概有20多個問題，投保人和被保險人通過勾選“是”或“否”來對自己的健康狀況作出說明。“如果投保人和被保險人的勾選項中不包含‘否’，我們一般也就不會要求他們進一步作出說明或是去醫(yī)院體檢?！?/strong>孫鵬告訴記者。

既然要了解投保人的健康狀況，規(guī)避風險，通過到醫(yī)院體檢可以更全面系統(tǒng)地了解，那為什么不要求所有的投保人或者被保險人在投保前就進行健康體檢，以決定是否承保呢？

對此，周學峰指出，這與保險公司的經(jīng)營模式有關，如果保險公司對每一份合同都進行核查，會大大增加核查成本，而真正發(fā)生事故的只是少數(shù)，保險公司只對少數(shù)進行核查，成本就降下來了。

孫鵬也告訴記者，保險合同的簽訂主要基于雙方之間的誠實信用。保險公司在受理不計其數(shù)的保單時，沒有足夠的人力、物力、財力對每一份保單進行核查，只能依靠雙方誠實信用的原則要求對方履行如實告知義務。

遵循誠實信用原則

減少糾紛

記者查閱資料發(fā)現(xiàn)，近年來有關帶病投保的糾紛不在少數(shù)，帶病投保會帶來哪些不利影響，以及該如何有效減少投保人和保險人之間由此引發(fā)的糾紛呢？

周學峰從保險的本質(zhì)出發(fā)，闡述了帶病投?？赡軒淼囊恍┯绊憽Ｋ嬖V記者，保險公司承保的是一種風險，而風險的本質(zhì)應該是未來不確定的事項，如投保人未來會不會得病、得什么病、治病可能需要花費多少錢等因素。如果投保人明明已經(jīng)患有某種疾病了，這時候就是確定的事項，那么保險公司就需要把這種情況排除出去，否則就會發(fā)生道德風險。比如說，有的人健康的時候不去買保險，生病了就去買保險，這樣一來，就會導致整個被保險人群體的風險特別高，而保險公司為了應對這種風險，就會提高保險費率。對一些健康的人而言，買保險的費用也就增加了。

管曉峰也指出，對于帶病投保的行為，其實保險公司早就把這種情形計算在保險危險的基數(shù)中了，也就是說，保險公司會考慮到體檢不能查出真實情況以及投保人不能完整地履行告知義務的情形，因此，在設計保費時，已經(jīng)把這種事情發(fā)生的概率計算在保費當中了。而對于實踐中因保險代理人失誤或者引誘客戶不如實告知的情形，管曉峰表示，應該加強對保險代理人的管理和培訓，提高他們的法律素養(yǎng)和業(yè)務素質(zhì)，以減少因其專業(yè)水平不高、處置不當而引起的糾紛。

為有效減少由于帶病投保行為帶來的法律糾紛，周學峰則建議，保險公司在訂立保險合同時應該主動、認真詢問投保人和被保險人的身體健康狀況，并明確告知投保人帶病投保在理賠時可能面臨的一些不利的法律風險，如有必要，也可以要求對方進行體檢。他還表示，保險公司也可以利用現(xiàn)代的一些大數(shù)據(jù)手段在訂立合同階段就進行核保，這樣既能降低核保成本又能減少經(jīng)營成本。同時，他強調(diào)，對于保險合同中的一些格式條款在通過加黑加粗的方式進行提示的同時，也應該通過言語進一步提示。而從投保人的角度，他也呼吁，投保人應該遵循誠實信用原則，履行如實告知義務，客觀陳述，不要抱有僥幸心理。