作者：尚建軍  王淑敏  王金銳

來源：內(nèi)蒙古超聲影像研究所

    患者男性，55歲，高血壓3年，高血脂，血K+、Na+正常，否認(rèn)家族史，排除腎上腺腫瘤，藥物治療血壓控制不理想來我院就診：左腎及左腎動脈未見異常。右腎、右腎動脈及右側(cè)副腎動脈如下圖顯示：

腎動脈多平第1～2腰椎間盤高度起自腹主動脈側(cè)面，于腎靜脈后上方橫行向外，經(jīng)腎門入腎。由于腹主動脈位置偏左，故右腎動脈較左側(cè)長，并經(jīng)下腔靜脈后面右行入腎（下圖1）。腎動脈（一級支）入腎門之前，多分為前、后兩干（二級支），由前、后干再分出段動脈（三級支）。在腎竇內(nèi)，前干在腎盂的前方，發(fā)出上段動脈、上前段動脈、下前段和下段動脈。后干在腎盂的后方，入腎后延續(xù)為后段動脈 。每條段動脈均有獨(dú)立供血區(qū)域，各段動脈之間無吻合。 每側(cè)腎動脈多為1 支（83.0％），2 支者次之（15.6％），3支少見（1.2％），（下如圖2）。有時(shí)可有1～2支副腎動脈不經(jīng)過腎門直接入腎臟，76.4％的副腎動脈入腎上極，副腎動脈的出現(xiàn)率約為20.0％。

副腎動脈又稱附加血管，是指2根以上的血管供應(yīng)同一個(gè)腎節(jié)段，異位血管除異位腎、融合腎和馬蹄腎外是較罕見的。副血管有稍高的發(fā)生率，（下如圖3），不同研究中成人副腎動脈的出現(xiàn)率存在差異，右側(cè)副腎動脈的出現(xiàn)率較左側(cè)稍高。除發(fā)自腹主動脈外，尚可見到副腎動脈發(fā)自腰動脈、腎上腺動脈、腹腔干、腸系膜上下動脈、骶正中動脈、膈下動脈及髂動脈等，但均很少見[1。2]。

 副腎動脈狹窄可引起繼發(fā)性高血壓及缺血性腎病，并發(fā)癥嚴(yán)重，預(yù)后不良。多發(fā)性大動脈炎、動脈粥樣硬化和肌纖維發(fā)育不良是腎動脈狹窄常見病因，動脈粥樣硬化已成為副腎動脈狹窄主要原因。

正常情況下腎左右各有1支腎動脈，但腎動脈變異情況較多，以副腎動脈變異最常見。腎動脈起源于腹主動脈或腹主動脈分支，多數(shù)由腎上極或下極人腎。 以往多位學(xué)者采用CTA檢查研究腎動脈變異情況，報(bào)道單側(cè)腎動脈變異率為67．1％，雙側(cè)腎動脈變異率為32．9％；腎動脈解剖變異分別占病例數(shù)和腎臟數(shù)39．20％和22．80％；另有尸解資料報(bào)道副腎動脈發(fā)生率為43．3％?，F(xiàn)學(xué)術(shù)界有關(guān)副腎動脈定義仍存在爭議，定義標(biāo)準(zhǔn)包括不經(jīng)腎門額外動脈統(tǒng)計(jì)及經(jīng)腎門額外動脈統(tǒng)計(jì)。

腎動脈狹窄發(fā)病率因研究樣本不同存在差異，在高血壓患者中其發(fā)病率為5％，而在動脈粥樣硬化人群中其發(fā)病率達(dá)30％。不同檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)報(bào)道腎動脈狹窄發(fā)病率也不同。腎動脈在腎內(nèi)很少有吻合支，副腎動脈狹窄可致相應(yīng)供血部分腎臟灌注壓降低，引起腎素過度分泌，也可造成腎血管性高血壓[6] 。腎血管性高血壓占高血壓總數(shù)比例雖不高，但其為少數(shù)可治愈繼發(fā)性高血壓病因之一，故逐漸受到重視。臨床上對初診為高血壓患者均應(yīng)檢查腎動脈，以排除腎血管性高血壓。對高血壓病史較長，血壓難以控制患者，也應(yīng)檢查腎動脈，以明確有無動脈硬化性狹窄。臨床常應(yīng)用彩超、CTA、核磁共振動脈成像(MRA)3種無創(chuàng)檢查手段進(jìn)行腎動脈狹窄診斷。當(dāng)臨床高度懷疑腎動脈狹窄而無創(chuàng)檢查不能得出可靠結(jié)論時(shí)，可應(yīng)用血管造影檢查(DSA)確診。

臨床上腎動脈狹窄診斷指標(biāo)不同，現(xiàn)得到共識的診斷直接血流指標(biāo)有主腎動脈PSV>150 cm／s，間接血流指標(biāo)有腎段動脈或葉間動脈加速度<><0.07s，主腎動脈psv為主要指標(biāo)[3] 。有研究認(rèn)為腎動脈與主動脈血流比值(rir)診斷腎動脈狹窄更敏感[4]，="" 多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測可提高診斷準(zhǔn)確性[5]="">

本文提示臨床接診原因不明高血壓需行彩超檢查排除。腎血管性高血壓者，在主腎動脈水平上下10 cm范圍掃查是否有副腎動脈開口，可提高副腎動脈顯示率。副腎動脈起始部位有時(shí)不易顯示，如發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)各支血管血流參數(shù)差別較大，特別是出現(xiàn)加速度減小、加速時(shí)問延長、PSV差別較大、腎上極或下極局部皮質(zhì)變薄，均應(yīng)警惕腎動脈或副腎動脈狹窄。但腎段動脈或葉間動脈血流部分呈小慢波者，有可能是因腎動脈分支狹窄造成，也可能是因主腎動脈狹窄而副腎動脈正常造成，應(yīng)仔細(xì)鑒別。但彩超檢查腎動脈受肥胖及腸氣干擾影響較大，檢查者經(jīng)驗(yàn)和檢查仔細(xì)程度很重要，副腎動脈檢出尤其如此。腎動脈狹窄與副腎動脈狹窄發(fā)病機(jī)制相同，但副腎動脈狹窄超聲檢出率低于腎動脈狹窄。總之，彩超檢查診斷腎動脈及副腎動脈狹窄的敏感性較高，檢查方便、快捷、安全，是篩查、診斷、隨訪腎動脈狹窄重要方法。

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