由病例看圍術(shù)期腦卒中

　　首先，我們來看一個相關(guān)病例。

　　患者，女性，62歲

　　主訴：活動后胸悶、憋氣1年余，加重1月

　　現(xiàn)病史：患者于入院前1年余活動后出現(xiàn)胸悶憋氣，伴心悸，胸部及背部疼痛，休息3~5分鐘后可緩解，未規(guī)律治療。近1月來，上述癥狀加重，反復(fù)出現(xiàn)靜息下胸悶憋氣，遂就診于心內(nèi)科，行冠脈造影提示：前降支中段狹窄95%；回旋支近段70%；右冠狀動脈全程彌漫病變，中段狹窄90%。為進(jìn)一步診治收入院。

　　既往史：高血壓病史10余年，血壓最高150/70mmHg，未規(guī)律治療；糖尿病病史30余年，胰島素控制血糖，近期血糖控制不佳，餐后血糖水平13~15mmol/L；陳舊性肺結(jié)核病史20余年；雙眼白內(nèi)障術(shù)后10余年；甲狀腺功能減退癥3年，口服左旋甲狀腺素片治療。

　　入院診斷：1.冠狀動脈性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅱ級（NYHA分級）；2.高血壓2級；3.2型糖尿??；4.甲狀腺功能減退癥；5.慢性胃炎；6.糖尿病眼病

　　手術(shù)治療：全麻體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)；左側(cè)胸腔、縱膈、心包閉式引流術(shù)；心臟臨時起搏線安置；內(nèi)窺鏡下左下肢大隱靜脈取橋術(shù)。手術(shù)時間6小時20分；麻醉時間9小時；體外循環(huán)時間237分鐘，其中阻斷時間185分鐘；輸血共計懸浮紅細(xì)胞4u，血漿400ml。患者術(shù)后返回重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），生命體征顯示心率75次/分、血壓106/44mmHg、脈搏氧飽和度99%、呼吸頻率12次/分，血管活性藥物去甲腎上腺素3μg/（kg·min）維持。

　　ICU出入量：第1小時出血量50ml；第2小時50ml；第3小時50ml；第4小時75ml；第5小時50ml；第6小時25ml；第7小時50ml。輸血量為紅細(xì)胞2u、血漿400ml。

　　病情變化：患者術(shù)后麻醉未醒，第二天凌晨發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)瞳孔不等大（左:右=1.5:2mm），光反射（—），雙側(cè)巴氏征陽性（既往雙眼白內(nèi)障術(shù)后病史，陳舊腦梗史）。術(shù)后第1天患者意識仍不清，間斷躁動，無遵囑活動，GCS4分，行頭CT檢查。CT報告，雙側(cè)基底節(jié)及半卵圓中心腔隙灶，腦白質(zhì)稀疏。

　　術(shù)后處理：①患者術(shù)后引流量不多，于術(shù)后15分鐘給予肝素靜脈泵入抗凝治療，術(shù)后給予阿司匹林、低分子肝素抗凝；②甘露醇脫水降顱壓；③患者發(fā)熱38.2℃，予以抗感染治療；④甲強(qiáng)龍抗炎補(bǔ)充激素水平，抑酸、化痰、擴(kuò)冠、保護(hù)胃粘膜、營養(yǎng)支持等治療。

　　患者轉(zhuǎn)歸：于術(shù)后56小時患者蘇醒，恢復(fù)神志，術(shù)后60小時脫機(jī)拔管。

圍術(shù)期腦卒中的定義和危險因素

　　定義

　　世界衛(wèi)生組織（WHO）出示的關(guān)于全球范圍內(nèi)排名前十位的人類死亡原因報告中，腦卒中在2000年及2015年的排名中均位居第2位，且呈上升趨勢。關(guān)注腦卒中，包括關(guān)注圍手術(shù)期腦卒中是絕對必要的。

　　一項于2011年發(fā)表在《Anesthesiology》的研究對美國523,059例非心臟、血管、神經(jīng)外科手術(shù)患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，并對危險因素和30天死亡率進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果提示，圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率為0.1%；如果是心臟、血管或者神經(jīng)外科手術(shù)，那么圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生幾率會更高。

　　2014年《Journal of Neurosurgical Anesthesiology》將圍術(shù)期腦卒中定義為在術(shù)中或術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的缺血性梗死或出血，其發(fā)生率約為0.07%~0.08%，而在心血管手術(shù)中，其發(fā)生率為8 . 7%~9.7%。一旦發(fā)生腦卒中，患者死亡率高達(dá)26%。2007發(fā)表在《The New England Journal of Medicine》的研究表明，普外手術(shù)的圍術(shù)期發(fā)生腦卒中后的患者死亡率為26%，如患者本身術(shù)前已合并腦卒中，那么死亡率將升至86%。

　　危險因素

　　基于現(xiàn)有的指南和專家共識，麻醉科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)針對圍術(shù)期腦卒中高?；颊?，進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險評估,做好術(shù)中麻醉管理及參與術(shù)后腦卒中的診斷和治療。其目的為：①明確術(shù)前非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)腦卒中風(fēng)險因素；②針對腦卒中術(shù)前和術(shù)后風(fēng)險進(jìn)行需預(yù)防和管理；③術(shù)后腦卒中的治療。

　　圍術(shù)期腦卒中的術(shù)中危險因素為手術(shù)方式、手術(shù)類型、麻醉方式、手術(shù)時間、心臟手術(shù)時血管夾閉時長、操作部分靠近粥樣硬化病變的近心端大動脈、低血壓等；術(shù)后危險因素為合并心力衰竭、心肌梗死、心律失常（房顫）、低血容量或失血、高血糖等疾病。

圍術(shù)期腦卒中與相關(guān)藥物的臨床應(yīng)用

　　抗血小板藥物

　　圍手術(shù)期的腦卒中風(fēng)險評估對圍術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用有重要指導(dǎo)意義。建議符合下列之一者即為圍手術(shù)期腦卒中高風(fēng)險人群：既往有腦卒中病史，特別是近9個月內(nèi)發(fā)生的腦卒中；Essen卒中風(fēng)險評分≥3分。

　　關(guān)于抗血小板藥物應(yīng)用問題，我們應(yīng)關(guān)注以下問題：①根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險，權(quán)衡抗凝、抗血小板藥物的應(yīng)用；②心臟手術(shù)前五天使用阿司匹林可以降低腦卒中發(fā)生率，但其他手術(shù)尚無研究；③POISE-2研究結(jié)果提示，圍術(shù)期給予阿司匹林并不能降低死亡率和非致死性心梗發(fā)生，卻可能增加出血風(fēng)險。

　　2010年發(fā)表在《British Journal of Anaesthesia》的隨機(jī)雙盲安慰劑對照臨床研究納入了220例具有心腦血管危險因素的非心臟手術(shù)患者，其中90%的患者長期接受阿司匹林治療。這些患者被隨機(jī)分配至阿司匹林治療組（n=109）或安慰劑對照組（n=111），結(jié)果表明，阿司匹林治療組患者主要心腦血管事件的發(fā)生率為2.7%，安慰劑對照組患者的發(fā)生率為9.0%；圍手術(shù)期停用阿司匹林使主要心腦血管事件的發(fā)生率升高了6.3%；兩組患者出血事件發(fā)生率無顯著差異。

　　2014年發(fā)表在《The New England Journal of Medicine》的POISE-2研究納入10,010例具有心腦血管危險因素的非心臟手術(shù)患者， 這些患者被隨機(jī)分配至阿司匹林治療組（n=4,998）或安慰劑對照組（n=5,012），結(jié)果表明，術(shù)后30天內(nèi)阿司匹林治療組患者血栓事件的發(fā)生率為8.0%，對照組為8.1%（P=0.90）；阿司匹林治療組患者主要出血事件發(fā)生率為4.6%，對照組為3.8%（P=0.04）。由此可見，圍手術(shù)期應(yīng)用阿司匹林并未減少血栓事件而出血風(fēng)險顯著增加。

　　上述兩項研究結(jié)果截然相反，王國林教授指出，這可能與患者納入標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)，POISE-2研究中只有4.3%患者曾設(shè)置冠脈支架、22.7%患者有心血管疾病病史、5.4%患者有腦血管疾病；而在第一項研究中，18.6%患者曾設(shè)置冠脈支架、72.4%患者合并心血管疾病、23.3%患者有腦血管疾??；同時POISE-2研究中65.0%患者同時應(yīng)用了抗凝治療，國外多項指南均指出同時應(yīng)用多種抗栓藥物會顯著增加出血風(fēng)險。這些都表明了，手術(shù)患者術(shù)前的腦卒中風(fēng)險因素和抗栓策略是圍手術(shù)期血栓和出血風(fēng)險的影響因素。

　　針對抗栓策略，現(xiàn)有的推薦意見為：①房顫患者給予抗凝藥物者：接受小手術(shù)或不會出現(xiàn)大出血的患者可以持續(xù)應(yīng)用；②血栓栓塞風(fēng)險較低而手術(shù)出血風(fēng)險較高的患者，術(shù)前停用華法林一周使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）降至正常或接近正常再手術(shù)；③血栓栓塞風(fēng)險較高的患者，停用華法林后應(yīng)使用肝素或低分子肝素進(jìn)行橋接；④目前還沒有證據(jù)表明持續(xù)應(yīng)用阿司匹林可以降低圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生。

　　β受體阻滯劑和他汀類藥物

　POISE研究結(jié)果表明，8,351例非心臟手術(shù)患者給予美托洛爾可增加腦卒中和死亡的發(fā)生率（發(fā)生原因可能與心率慢和低血壓有關(guān)），但是也有其他研究結(jié)果提示，應(yīng)用比索洛爾不增加腦卒中發(fā)生率。目前主流觀點推薦，既往使用過β受體阻滯劑的患者圍術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用，而既往沒有使用過β受體阻滯劑的患者，不主張大劑量應(yīng)用。

　　在一項于2014年發(fā)表在《Journal of the American MedicalAssociation》的研究中，研究者根據(jù)不同證據(jù)級別，對β受體阻滯劑的使用給出推薦意見：①對于長期用β受體阻滯劑患者，β受體阻滯劑不能停（1級推薦）；②術(shù)后何時開始應(yīng)用β受體阻滯劑要看患者的臨床狀況（2a級推薦）；③對于出現(xiàn)腦血管意外的中高風(fēng)險患者，圍術(shù)期全程應(yīng)用β受體阻滯劑可能是比較好的選擇（2b級推薦）；④對于RCRI（Revised CardiacRisk Index）評分3分或以上的患者，術(shù)前應(yīng)用β-受體阻滯劑可能會更好（2b級推薦）；⑤對于有指征要長期應(yīng)用而不得不用β受體阻滯劑的患者，術(shù)期早期應(yīng)用β受體阻滯劑以求降低風(fēng)險的這種做法有益，但不明確（2b級推薦）；⑥一旦開始應(yīng)用，為了更好的安全性和獲得器官更好的耐受性，圍術(shù)期使用足夠長時間的β受體阻滯劑好過只在術(shù)前一天用（2b級推薦）；⑦手術(shù)當(dāng)天不用β受體阻滯劑（3級推薦）。

　　圍繞他汀類藥物對圍術(shù)期腦卒中影響展開的研究，整體觀點為，術(shù)前停用他汀類藥物可增加腦卒中發(fā)生率，甚至還有研究者提出，他汀類藥物可以減少腦損害。但是，應(yīng)用他汀類藥物并不能降低圍術(shù)期腦卒中的風(fēng)險。

　　神經(jīng)外科麻醉與重癥監(jiān)測學(xué)會（SNACC）的相關(guān)指南指出，美托洛爾或其他β受體阻滯劑僅用于術(shù)前且要謹(jǐn)慎選擇劑量，而圍術(shù)期前已經(jīng)持續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑和他汀類藥物的患者不應(yīng)停藥。

圍術(shù)期腦卒中與血糖和血壓控制

　　2014年刊登在《Journal of the American Medical Association》以及2009年刊登在《European Journal of Vascular and Endovascular Surgery》的研究均表明，近期發(fā)生腦卒中的患者需要延遲擇期手術(shù)3~9個月；頸動脈狹窄＞70%且有癥狀的患者推薦行Ⅰ期血管成形術(shù)后再擇期手術(shù)；沒有證據(jù)表明笑氣增加腦卒中的發(fā)生率；與全身麻醉相比，區(qū)域阻滯對髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者腦卒中發(fā)生率的影響更小；對非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)、已經(jīng)在使用β受體阻滯劑患者，血紅蛋白指標(biāo)不應(yīng)低于9g/dl；高腦卒中風(fēng)險患者血糖應(yīng)控制在160~180mg/dl。

　　對于血壓的控制，有證據(jù)表明低血壓與腦卒中相關(guān)，因此，高風(fēng)險腦卒中患者應(yīng)避免術(shù)中低血壓（低血壓應(yīng)當(dāng)與基礎(chǔ)血壓相比而言，不是簡單的絕對值低血壓）；沙灘椅位手術(shù)者應(yīng)測量上肢血壓；高風(fēng)險腦卒中患者禁用控制性低血壓策略。

　　由于高血糖在神經(jīng)性疾病的預(yù)后方面有不利影響，因此血糖維持的標(biāo)準(zhǔn)為80~110mg/dl（4.4~6.1mmol/L）。然而，許多臨床研究結(jié)果提示，嚴(yán)格控制術(shù)前和術(shù)后血糖反而會引起不良后果。SNACC相關(guān)指南指出，對于圍術(shù)期腦卒中高風(fēng)險患者而言，應(yīng)該密切監(jiān)測其血糖，最好控制在60~180mg/dl（3.3~10.0mmol/L）之間。

圍術(shù)期腦卒中的識別

　　隱匿性腦卒中是無臨床腦缺血癥狀且盡管充分證實是腦缺血仍無法確定病因的一種腦梗塞。2007及2016發(fā)表在《The New England Journal of Medicine》的研究指出，不常見的栓子和隱匿性腦卒中包括空氣栓塞、脂肪栓塞、反常栓塞（卵圓孔未閉、房間隔瘤、肺動脈畸形）、動脈粥樣硬化斑塊、脊髓梗死、頸動脈顱外段和椎動脈夾層。

　　腦卒中的早期識別的方法包括：經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測、大腦中動脈血流減少、腦電雙頻指數(shù)（BIS）突然下降、腦氧飽和度（rScO₂）降低等。

圍術(shù)期腦卒中的治療

　　圍術(shù)期腦卒中的治療包括：動脈內(nèi)、靜脈內(nèi)血管內(nèi)溶栓、外科手術(shù)治療（支架、內(nèi)膜剝脫術(shù)、動脈內(nèi)機(jī)械性血栓切除術(shù)）、內(nèi)科藥物治療（抗血小板、抗纖溶、抗凝、腦保護(hù)劑及其他）。

　　2006年刊登在《The Lancet》的重要研究提示，重組組織纖溶酶原激活物（rtPA）溶栓的“黃金時間”為1小時（靜脈溶栓為3小時、動脈溶栓為6小時）。溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)包括：腦外傷；腦卒中前3個月有蛛網(wǎng)膜下腔出血；有顱內(nèi)出血的病史；顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤；最近顱內(nèi)或脊柱手術(shù)；血壓升高（SBP＞180mmHg，DBP＞110mmHg）；活動性出血；血小板＜100000/mm²；48小時內(nèi)使用肝素治療，aPPT超過正常上限；正在使用抗凝藥，INT＞1.7，PT＞15秒；正在用凝血酶抑制劑或Xa抑制劑；血糖＜50mg/dl；CT或MRI顯示多處腦梗，面積達(dá)1/3腦半球。相對排除標(biāo)準(zhǔn)包括：小手術(shù)或快速改善的腦癥狀（意識很快清醒）；妊娠；14天內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷史；21天內(nèi)胃腸道或尿道出血；3個月內(nèi)心梗病史。

　　缺血性卒中診斷后應(yīng)有神經(jīng)內(nèi)科、介入科及手術(shù)醫(yī)生共同商量給予rtPA，推薦缺血性卒中患者24~48小時內(nèi)口服阿司匹林325mg，但阿司匹林不能代替rtPA。血壓如超過220/120mmHg才給予降壓（應(yīng)用rtPA患者血壓應(yīng)控制在180/105mmHg）。

　　相關(guān)推薦意見為：①rtPA溶栓并非禁忌證，但需要神經(jīng)內(nèi)科、介入科、手術(shù)醫(yī)生共同決策；②給予rtPA溶栓患者血壓超過180/105mmHg，可以拉貝洛爾或尼卡地平治療；③給予溶栓患者不應(yīng)再給阿司匹林等抗血小板藥作為輔助治療；④脈搏氧飽和度維持在94%以上；⑤意識惡化或延髓功能受損患者應(yīng)給予機(jī)械通氣；⑥應(yīng)監(jiān)測腦電圖和肌鈣蛋白水平。

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