陳小捌： 以最近的手術(shù)量，仿佛這個月好掙好幾萬！每天下了班就癱軟在床上，感覺沒一會又要上班了，實在沒有時間和精力寫公眾號。 好在還有 Maroon Five，要說學(xué)習(xí)的精神，我也是自嘆不如的。 之前鼓勵她學(xué)完東西一定要說/寫出來，“只有當(dāng)你能把一件事說清楚的時候，你才算真正掌握”。 有一篇她的一篇日記寫到“關(guān)于術(shù)前用藥”部分，感覺有些觀點偏陳舊，就給了她一篇 UpToDate上一篇相關(guān)文章（英文的哦），真的只是給她看而已，沒想到，她還是把文章從頭到尾的翻譯了出來。 關(guān)于UpToDate，有興趣的自行百度或谷歌： UpToDate? is the premier evidence-based clinical decision support resource, trusted worldwide by healthcare practitioners to help them make the right decisions at the point of care. It is proven to change the way clinicians practice medicine, and is the only resource of its kind associated with improved outcomes.
以下是正文......
鑒于第一篇實習(xí)日記關(guān)于術(shù)前用藥寫的太籠統(tǒng)，老師專門從UpToDate上找到一篇關(guān)于術(shù)前用藥管理的文章，現(xiàn)將該文章簡單翻譯一下。在此也特別感謝老師的指導(dǎo)！
術(shù)前用藥管理的原則 全面了解藥物使用記錄，并且所有參與病人管理的醫(yī)務(wù)人員都要檢查藥物使用記錄（包括外科醫(yī)生，麻醉醫(yī)生，藥物咨詢師）。由病人提供的藥物使用情況要進(jìn)行核實以完善藥物名稱及劑量，這包括處方藥、非處方藥及中草藥。另外，也要探出病人關(guān)于一些敏感物品的使用情況（包括酒精、尼古丁及非法物品）。 如果突然停用某種藥物會引起發(fā)病，則應(yīng)術(shù)前繼續(xù)使用該藥物，或行可行性減量使用。當(dāng)失去胃腸功能或禁止口服而使藥物吸收障礙時，應(yīng)有靜脈注射、經(jīng)皮注射及經(jīng)黏膜用藥來代替。當(dāng)某種藥物會增加麻醉風(fēng)險及外科并發(fā)癥，并且屬于短時間內(nèi)非必需用藥，則術(shù)前應(yīng)停用此藥。 在相對較短的時間內(nèi)，術(shù)前管理的多種藥物會增加藥物互相作用的可能性。 圍術(shù)期，藥物的代謝清除及代謝物會發(fā)生改變。另外，由于內(nèi)臟血流動力學(xué)及體液改變，可能會使口服藥物的胃腸道吸收發(fā)生障礙。
心血管藥物 對于擇期手術(shù)，術(shù)前應(yīng)調(diào)整和護(hù)理至最佳狀態(tài)以降低風(fēng)險，將急性變化的可能性降到最低。例如，若時間許可，我們建議將心衰患者的臨床癥狀控制延長至一周或更長時間。 β受體阻滯劑 利與弊：術(shù)前服用此藥有很多潛在的益處。此藥能通過降低耗氧量來減少缺血的發(fā)生。它也能預(yù)防和控制心律失常。長期服用此藥來治療心絞痛的患者若突然停用，則會增加缺血的風(fēng)險。術(shù)前及術(shù)后突然停用此藥，還會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。當(dāng)此藥用于高血壓及偏頭痛治療時，突然停藥的問題則沒那么嚴(yán)重。術(shù)前服用此藥的不良反應(yīng)主要是心動過緩及低血壓。非選擇性β受體阻滯劑會與用于浸潤麻醉及術(shù)中過敏反應(yīng)治療的腎上腺素發(fā)生作用。 繼續(xù)or停用：鑒于術(shù)前使用此藥的益處、輕微不良反應(yīng)及突然停藥的后果，我們建議此藥應(yīng)術(shù)前繼續(xù)服用，包括整個住院期間。此藥的劑量在術(shù)前應(yīng)規(guī)律服用，以維持血壓及心率。 制劑/可替代藥物：如果患者不能口服，建議靜注用藥，如美托洛爾，普萘洛爾，拉貝洛爾。艾司洛爾也可用于術(shù)中及ICU。由于β?受體阻滯劑對心臟選擇性高，對肺及外周血管影響輕微，且可能會降低術(shù)后中風(fēng)的風(fēng)險，傾向于選擇β?受體阻滯劑。不少研究表明，術(shù)前中風(fēng)的風(fēng)險會隨著一些特殊β受體阻滯劑類藥物的使用而發(fā)生變化，并且與阿替洛爾相比，美托洛爾可能會增大術(shù)前中風(fēng)的風(fēng)險。然而，之前服用非選擇性β受體阻滯劑的患者，沒有必要在術(shù)前改服選擇性β阻滯劑。
α?受體拮抗藥（應(yīng)為α?受體激動劑，陳小捌注）利與弊:雖然早期小型隨機(jī)試驗表明用于中樞交感神經(jīng)阻滯的藥物，如可樂定會改善術(shù)前情況，但最近大型隨機(jī)試驗表明術(shù)前服用小劑量的可樂定可能會產(chǎn)生不利影響，用來降低急性腎損傷風(fēng)險的可樂定在術(shù)前使用并無益處。對于那些已經(jīng)服用可樂定的患者，突然停藥，會造成急性反跳性高血壓。有報道稱甲基多安和胍法辛也會出現(xiàn)戒斷綜合征，但發(fā)生率極低，因為它們發(fā)病緩慢。 繼續(xù)or停用：對于已經(jīng)服用α?受體阻滯劑的患者，鑒于突然停藥可能會出現(xiàn)戒斷綜合征，我們建議術(shù)前繼續(xù)服用此藥；對于沒有服用過此藥的患者，建議不使用該藥物。 制劑/可替代藥物：可選經(jīng)皮注射可樂定，若要改變這種方式，則術(shù)前三天決定。相當(dāng)劑量的經(jīng)皮注射的可樂定要于術(shù)前三天開始，此時口服可樂定要逐漸減量。經(jīng)皮注射可樂定的維持時間是24~48h，當(dāng)改成口服制劑時要考慮此點。
鈣離子通道阻滯劑利與弊：關(guān)于術(shù)前使用鈣通道阻滯劑利與弊的數(shù)據(jù)不多。小實驗數(shù)據(jù)表明，在冠脈搭橋手術(shù)中，與安慰劑相比，繼續(xù)服用地爾硫卓會使術(shù)中血流動力學(xué)更穩(wěn)定。但也沒多少數(shù)據(jù)驗證此說法。也有實驗表明，繼續(xù)服用鈣通道阻滯劑會降低行冠脈搭橋術(shù)患者的死亡率。Mate分析發(fā)現(xiàn)，在非心臟手術(shù)，繼續(xù)服用鈣通道阻滯劑會降低缺血及房性心律失常的發(fā)生。此類藥與麻醉藥也沒有嚴(yán)重的相互作用。此藥的戒斷綜合征也不典型。有一點注意，此類藥可能會增加出血風(fēng)險。目前證據(jù)不足，有待試驗探討。 繼續(xù)or停用：盡管關(guān)于此類藥的數(shù)據(jù)較少，關(guān)于出血的風(fēng)險有待于探討，但它們使用較安全，所以我們建議術(shù)前已經(jīng)服用此類藥的患者，繼續(xù)服用。 制劑/可替代藥物：不能耐受口服的，可選靜注地爾硫卓。大多數(shù)口服藥屬于緩釋類藥，不能碾碎。短效藥如維拉帕米、地爾硫卓也可以，只要劑量合適。但要避免使用硝苯地平，因為它可以導(dǎo)致血壓急性下降。氨氯地平的清除期較長，也沒必要更換短效藥。
ACEI和ARB類藥物利與弊：對于服用ACEI類藥物的患者，術(shù)前此藥的管理是有爭議的。理論上講，這兩種藥會在術(shù)中抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，并導(dǎo)致長時間血壓下降。并且，在心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)，在局麻和全麻的情況下，這兩種藥物的作用效應(yīng)也不同。不少試驗表明，繼續(xù)服用它們會導(dǎo)致術(shù)前術(shù)后低血壓，但對于心臟手術(shù)和預(yù)后并沒有太大影響。還有很多試驗，在此不贅述。 繼續(xù)or停用：雖然有爭議，但這些試驗發(fā)現(xiàn)都表明圍術(shù)期繼續(xù)服用此兩種藥物會導(dǎo)致術(shù)前低血壓，但是會降低術(shù)后高血壓的風(fēng)險。雖然有低血壓的可能性，但這些隨機(jī)試驗都沒有充分的證據(jù)表明這兩種藥物會增加心肌缺血或死亡率。依據(jù)2014年美國心臟學(xué)會指南，繼續(xù)服用是合理的，尤其對于充血性心衰和高血壓的患者。建議依據(jù)藥物的指證、病人的血壓、手術(shù)類型及麻醉方案進(jìn)行個性化決策?；诳赡軙霈F(xiàn)低血壓的考慮，有些麻醉醫(yī)生會選擇術(shù)日晨停服此類藥物。但倘若術(shù)后48h內(nèi)沒有重新開始使用ARB類藥物，則會增加圍術(shù)期30天死亡率。 制劑/可替代藥物：依那普利是短效藥，可間歇性靜注。
利尿藥利與弊：袢類與噻嗪類利尿劑的兩大重要生理影響就是低鉀血癥和血容量不足。理論上講，低鉀血癥會增加術(shù)前心律失常風(fēng)險，盡管在有器質(zhì)性心臟病患者試驗中并沒有發(fā)現(xiàn)這兩者的關(guān)系。另外，在麻醉過程中，低鉀血癥會增強(qiáng)肌松藥的效應(yīng)，引起麻痹性腸梗阻。對于那些已使用利尿劑的患者，麻醉藥物也會引起全身血管擴(kuò)張。但是也有試驗表明，長期服用呋塞米的患者，在術(shù)日繼續(xù)服用，并沒有導(dǎo)致術(shù)中低血壓。 繼續(xù)or停用：對于擇期手術(shù)，術(shù)前是否停用利尿劑目前還沒有一致說法。鑒于利尿劑可能會增加術(shù)中低血壓的風(fēng)險，建議術(shù)日晨停用，待患者可口服時再啟用該類藥物。若此類藥物用于控制心衰患者的高血壓，也建議術(shù)日晨停用。若此類藥物用于治療心衰，則藥物的使用及術(shù)前容量的管理應(yīng)該依據(jù)容量狀態(tài)，并盡可能術(shù)前糾正至最佳狀況。 制劑/可替代的藥物：如果必須要用的話，靜注袢利尿劑即可。
非抑制素類降血脂藥利與弊：煙酸和纖維酸衍生物（吉非貝特、非諾貝特）會造成肌病和橫紋肌溶解，當(dāng)這些藥物與抑制素合用時，此風(fēng)險增加。手術(shù)本身也會增加發(fā)生肌病的風(fēng)險。降脂類藥物屬于膽汁螯合劑（考來烯胺、考來替泊）會干擾很多術(shù)前必須用藥的腸吸收。術(shù)前使用依澤麥布的利弊目前還不清楚。 繼續(xù)or停用：建議術(shù)前暫停煙酸、纖維酸衍生物、膽汁螯合劑、依澤麥布等藥物。術(shù)前暫停間隔時間目前還不清楚，建議術(shù)前一天停用，以便藥物代謝完全。
地高辛利與弊：關(guān)于術(shù)前地高辛的研究有限。地高辛的使用能降低住院率及控制房顫患者的心室反應(yīng)。一項研究表明，術(shù)前使用地高辛可作為術(shù)后缺血的一項預(yù)測指標(biāo)，這可能是由于地高辛的使用是存在潛在心臟疾病的一個標(biāo)志。又有研究發(fā)現(xiàn)，地高辛能降低術(shù)后室上性心律失常發(fā)生的概率。 繼續(xù)or停用：建議繼續(xù)使用地高辛。 制劑/可替代藥物：如果需要的話，靜注地高辛即可。
胃腸藥 H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑利與弊：術(shù)前應(yīng)用H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑是有不少益處的。手術(shù)的刺激及其他一些應(yīng)激狀況，都會增加黏膜應(yīng)激性損傷的風(fēng)險。術(shù)前這些藥物的使用，能將風(fēng)險降到最低。麻醉期間也會有少量的胃吸收，造成反流誤吸，帶來嚴(yán)重的肺損傷。而這兩類藥能減小胃容積，增加胃內(nèi)PH值，能降低肺損傷的風(fēng)險。盡管術(shù)前應(yīng)用H2受體阻滯劑總體來說是安全的，但對于患有嚴(yán)重疾病的患者，此藥會在術(shù)后引起少見的中樞反應(yīng)包括意識混亂、譫妄。此中樞反應(yīng)的危險因素包括年齡、器官功能障礙、先前存在意識障礙等。術(shù)前使用質(zhì)子泵抑制劑會增加艱難梭菌感染的風(fēng)險。雖然西咪替丁可改變很多藥物的代謝，但絕大多數(shù)H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵都不會與麻醉藥物產(chǎn)生相互作用。 繼續(xù)or停用：建議術(shù)前服用這兩類藥物的患者繼續(xù)服用。 制劑/可替代藥物：不能耐受口服者，可靜注。
肺臟藥 吸入型β受體激動劑和抗膽堿能藥利與弊：β受體激動劑（如沙丁胺醇、沙美特羅、福莫特羅）和抗膽堿能藥（如異丙托溴銨、噻托溴銨）這些用于控制阻塞性肺疾病的吸入型藥物，能夠降低哮喘及阻塞性肺疾病患者的術(shù)后肺部并發(fā)癥。 繼續(xù)or停用：建議術(shù)前繼續(xù)使用，包括手術(shù)當(dāng)天。 制劑/可替代藥物：吸入型的即可，當(dāng)不能使用時劑量計吸入型時，可使用噴霧。
茶堿類藥物利與弊：術(shù)前應(yīng)用茶堿類藥能否降低術(shù)后肺部并發(fā)癥，目前還沒這方面的數(shù)據(jù)。超過治療劑量，茶堿類藥物會造成心律失常和神經(jīng)毒性。并且，此藥物的代謝受術(shù)前應(yīng)用的很多藥物的影響。 繼續(xù)or停止：建議術(shù)前停用。
糖皮質(zhì)激素利與弊：用糖皮質(zhì)激素來控制阻塞性肺疾病的患者，若突然停藥，會引起腎上腺皮質(zhì)功能不全，尤其是當(dāng)面對手術(shù)這么大的應(yīng)激時。另外，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者，有必要術(shù)前將肺功能調(diào)整到最佳狀態(tài)。發(fā)生與糖皮質(zhì)激素有關(guān)的術(shù)前并發(fā)癥的概率很低，包括傷口感染。 繼續(xù)or停用：無論是吸入型的還是全身應(yīng)用型的，術(shù)前均繼續(xù)使用。
白三烯抑制劑利與弊：白三烯抑制劑，如扎非魯卡、孟特魯卡鈉等可用于哮喘的控制，但不能用于哮喘的急性治療。這些藥物的清除期相對短，但是在停止給藥后，它們對于哮喘和肺功能的控制作用能達(dá)3周。目前還不清楚此藥物是否有戒斷綜合征。這些藥物與麻醉藥也沒有不良的相互作用。 繼續(xù)or停用：建議此類藥物服用至術(shù)日晨。術(shù)后待患者可耐受口服時，再啟用。 制劑/可替代藥物：只要不經(jīng)腸道給藥即可，或者給予長效藥。
內(nèi)分泌藥物 糖皮質(zhì)激素以下分兩種情況討論糖皮質(zhì)激素的術(shù)前管理。 服用糖皮質(zhì)激素少于3周，或者是長期間隔療法，則該類患者的下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸受到抑制的可能性不大，術(shù)前繼續(xù)服用。 每日服用潑尼松劑量超過20mg，持續(xù)時間超過3周者，或者應(yīng)用該藥控制庫欣綜合征者，則這些患者的HPA軸會受到抑制，術(shù)前加大皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用。
口服避孕藥利與弊：口服避孕藥會造成年輕女性的血栓形成。血栓形成的風(fēng)險會在用藥4個月后增加，而停藥3個月后此風(fēng)險降低。并且手術(shù)本身也是血栓形成的一個危險因素。與含雌激素低的口服避孕藥（﹤30mg）相比，含雌激素高的避孕藥（﹥35mg）會加大血栓形成的風(fēng)險。然而，即時雌激素含量很低也會帶來血栓形成的風(fēng)險。孕激素與雌激素同。孕激素形成血栓的風(fēng)險與孕激素的類型有關(guān)。 繼續(xù)or停用：停不停此藥，關(guān)鍵在于懷孕和血栓形成這兩個風(fēng)險之間的權(quán)衡。對于低危手術(shù)，術(shù)前可以繼續(xù)口服避孕藥?？傮w來講，術(shù)前4-6周?？诜茉兴帲@期間可用其他代替藥物來避孕。對于那些不能耐受其他避孕藥的女性，可繼續(xù)服用，但是要告知她們這會增加血栓形成的風(fēng)險，并且要有計劃的進(jìn)行血栓栓塞的預(yù)防。建議所有育齡女性術(shù)前進(jìn)行妊娠期血清項目檢查，尤其對于停用口服避孕藥的女性。
絕經(jīng)后激素用藥利與弊：用于絕經(jīng)后激素類藥物的雌激素含量低于口服避孕藥。但，不管是單獨用雌激素還是雌激素與孕激素合用，都會增加靜脈血栓栓塞VTE的風(fēng)險，暫停該類藥物出現(xiàn)的問題很小，會出現(xiàn)與絕經(jīng)綜合征有關(guān)的不舒服。 繼續(xù)or停用：建議術(shù)前6周暫停此藥。對于低危手術(shù)，可繼續(xù)服用。
選擇性雌激素受體調(diào)質(zhì)利與弊：這類藥物(如他莫昔芬、雷洛昔芬)可用于乳腺癌的治療和預(yù)防，雷洛昔芬還可用于骨質(zhì)疏松的治療與預(yù)防。這類藥物同樣也會增加VTE風(fēng)險。 繼續(xù)or停用：當(dāng)這類藥物用于乳腺癌和骨質(zhì)疏松的預(yù)防時，建議術(shù)前4周停用。低危手術(shù)可繼續(xù)服用。當(dāng)這類藥物用于乳腺癌的治療時，建議與腫瘤科醫(yī)生商議。
甲狀腺藥物可繼續(xù)服用。不能口服者可靜注或者皮下注射。注意非腸道給藥的劑量是平時口服劑量的80%. 骨質(zhì)疏松類藥物利與弊：二磷酸鹽的服用可能會造成行牙科手術(shù)的患者頜骨壞死。絕對性風(fēng)險很低，但骨組織疏松確實難以管理。二磷酸鹽用于骨質(zhì)重建的作用時間很長，術(shù)前幾周甚至幾個月停用此藥，也不會降低骨質(zhì)疏松的風(fēng)險。同樣，也沒有證據(jù)表明，暫停該藥會降低該藥用于預(yù)防骨折的療效。美國醫(yī)師學(xué)會建議對于擇期手術(shù)，術(shù)前三個月停藥
止血類藥物 阿司匹林利與弊：阿司匹林不可逆性抑制血小板環(huán)氧化酶，會造成術(shù)中失血。然而，這個藥理作用也會預(yù)防術(shù)前血管并發(fā)癥，尤其是心臟及血管血栓。術(shù)前應(yīng)用阿司匹林的利與弊取決于患者的用藥指證及手術(shù)類型。例如，觀察性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前停用阿司匹林會增加心臟搭橋手術(shù)患者的住院死亡率。但是，又一研究表明，行非心臟手術(shù)患者，術(shù)前服用阿司匹林會增加術(shù)中失血風(fēng)險，并不會對心血管和死亡率產(chǎn)生影響。盡管2/3患者術(shù)前服用抗凝藥，而且總體上VET的發(fā)生率低，但術(shù)前服用阿司匹林并不會為急性腎損傷、預(yù)防性血栓栓塞帶來益處。 繼續(xù)or停用：停不停取決于手術(shù)類型和患者的用藥目的。小型牙科手術(shù)或者皮膚治療，阿司匹林不必停用。 制劑/可替代藥物：可經(jīng)直腸給藥。
其他抗血小板藥物利與弊：①ADP受體拮抗劑（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、噻氯匹定）用于腦血管意外、近期冠脈綜合征及冠狀動脈支架植入術(shù)后患者。冠狀動脈支架植入術(shù)后服用氯吡格雷者，支架內(nèi)血栓的發(fā)生率低，但是風(fēng)險還是增加的，并且一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重。擇期手術(shù)應(yīng)推遲，直到此類藥物的最短治療窗結(jié)束。行外周血管和頸血管手術(shù)時，繼續(xù)服用與停藥，兩者沒區(qū)別。②雙嘧達(dá)莫具有抗血小板和擴(kuò)張血管作用。此藥在中風(fēng)和短暫性腦缺血TIA患者中應(yīng)用廣泛。半衰期約10h. ③西洛他唑屬于選擇性磷酸二酯酶抑制劑，可逆性抑制血小板。目前主要用于跛行綜合征的治療，半衰期約21h。 繼續(xù)or停止：①這些藥物主要用于防止冠脈支架內(nèi)血栓形成。除了緊急手術(shù)外，建議手術(shù)推遲。依據(jù)支架情況，將阿司匹林和ADP受體拮抗劑服用至有效防止支架內(nèi)血栓形成的最短有效時間。②倘若在這期間手術(shù)必須進(jìn)行，應(yīng)與心血管醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同商議。建議，手術(shù)在24干預(yù)心臟的情況下進(jìn)行（表示沒看懂這一點）。如果出血的危險性大于支架內(nèi)血栓形成的危險性，則建議術(shù)前5天停用氯吡格雷，術(shù)前7天停用普拉格雷，術(shù)前10天停用替格瑞洛，這期間阿司匹林則繼續(xù)服用。手術(shù)結(jié)束后，盡早重新服用。③若患者服用此類藥物的時間已經(jīng)超過最短治療期了，則停藥，可行手術(shù)。④行外周血管和頸部血管時，不必停氯吡格雷。⑤關(guān)于術(shù)前是否停用雙嘧達(dá)莫，目前還沒一直結(jié)論。就像阿司匹林一樣，是否停用此藥，關(guān)鍵在于出血風(fēng)險和缺血風(fēng)險的兩者間的權(quán)衡。若要停用的話，建議術(shù)前2天停雙嘧達(dá)莫；術(shù)前7-10天停腦康平（阿司匹林﹢雙嘧達(dá)莫）。⑥擇期手術(shù)，建議術(shù)前5天停西洛他唑。
非甾體類抗炎藥NSAIDs利與弊：NSAIDs的抗血小板效應(yīng)是由于抑制COX-1的釋放，從而使血栓烷A?(TXA?)的釋放減少。TXA?的效應(yīng)是引起血小板的聚集。就如阿司匹林，這個效應(yīng)可引起出血，另外也可減少術(shù)前血管的并發(fā)癥。選擇性COX-2抑制劑賽勒考昔的抗血小板的效應(yīng)最小，但是有潛在腎毒性。大多數(shù)的選擇性COX-2和非選擇性的NSAIDs都對心血管不利。非乙酰水楊酸則無抗血小板效應(yīng)。 繼續(xù)or停用：①建議術(shù)前停NSAIDs，包括選擇性COX-2抑制劑。②但是對于用這類藥物控制疼痛的患者，建議與外科醫(yī)生商議。如果患者的疼痛對選擇性的COX-2抑制劑比較敏感，則可考慮術(shù)前繼續(xù)服用。③考慮到藥物消除半衰期和血小板功能恢復(fù)時間的問題，有些專家建議術(shù)前3天停用大部分的NSAIDs，術(shù)前24h停布洛芬。④非乙酰類NSAIDs（二氟尼柳、雙水楊酸、三水楊酸膽堿鎂）術(shù)前可繼續(xù)服用，且可用這些藥物來控制疼痛。 制劑/可替代藥物；當(dāng)不能耐受口服時，可靜注酮洛酸氯丁三醇或布洛芬來控制疼痛和發(fā)熱，且患者無腎損傷類疾病。對于有腎損傷的患者，可靜注對乙酰氨基酚。
精神類藥物 這類藥物的術(shù)前管理依據(jù)藥物的種類和患者精神狀況而不同。關(guān)于這類藥物的指南是缺乏的，一些實驗和文獻(xiàn)報道的數(shù)據(jù)也是有限的。這類藥物的術(shù)前管理主要是權(quán)衡以下三點：精神類藥物的副作用；精神類藥物與麻醉藥的潛在相互作用；戒斷綜合征?？傮w來講，用于控制嚴(yán)重的和不穩(wěn)定的精神疾患的藥物可在術(shù)前繼續(xù)使用，以免引起精神失代償。然而，與精神類藥物合用的最適麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥是不清楚的。 三環(huán)和四環(huán)類抗抑郁藥利與弊：這類藥物可抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺在突觸間隙的攝入。這類藥物的發(fā)作閾值低，并且具有抗膽堿能、抗組胺及α?受體拮抗作用，可推遲胃排空，延長QT間期，并且與揮發(fā)性麻醉藥和擬交感神經(jīng)藥物合用時可增加心律失常的風(fēng)險。突然停用此類藥物，可導(dǎo)致失眠、惡心、頭痛、流涎、發(fā)汗等癥狀，避免突然停藥。這類藥物會增強(qiáng)去甲腎上腺素和腎上腺素的全身作用，當(dāng)與抑制腎上腺素的局麻藥合用時，總體來說還是安全的。與阿托品和東莨菪堿合用時，會增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。由于與曲馬多和哌替啶合用時會導(dǎo)致血清素的大量激活，不推薦兩者合用。 繼續(xù)or停用：①大多數(shù)的文獻(xiàn)建議術(shù)前繼續(xù)服用。但FDA和以下專家建議，對于擇期手術(shù)，患者狀況允許的情況下，術(shù)前停用。②本篇文獻(xiàn)建議對于那些使用劑量大且沒有出現(xiàn)心臟異常的患者，術(shù)前繼續(xù)服用；③對于那些使用劑量小或者發(fā)生心律失常的風(fēng)險大的患者，術(shù)前7-14天內(nèi)將藥量逐漸減小。 制劑/可替代藥物：腸道外給予阿米替林或氯米帕明即可。
選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑SSRIs利與弊：由于影響血小板聚集，它可能會增加出血風(fēng)險，且因手術(shù)類型不同而引起不同后果。這也主要與前文講到的抗血小板功能和NSAIDs應(yīng)用有關(guān)。避免突然停用短效SSRIs藥，因為會引起一系列的戒斷綜合征，如眩暈、寒冷、肌痛、焦慮等。 繼續(xù)or停用：對于大多數(shù)患者，建議術(shù)前繼續(xù)服用SSRIs。是否停藥關(guān)鍵是出血和精神失常兩者間的權(quán)衡評估。①若患者術(shù)后可能會有引起生命危險的失血，或者患者需要持續(xù)抗血小板治療來作為二級預(yù)防，則術(shù)前數(shù)周逐漸減量，并用其他抗抑郁藥代替。②若患者失血風(fēng)險相對小，則術(shù)前繼續(xù)服用。③若繼續(xù)服用SSRIs時，其他的抗血小板藥物則應(yīng)停用；④若需要服用阿司匹林或者噻吩吡啶作為二級預(yù)防，則停SSRIs，用其他抗抑郁藥物代替。
安非他酮此藥物術(shù)前管理同SSRIs。 單胺氧化酶抑制劑（MAO抑制劑）利與弊：非選擇性的MAO抑制劑（如異卡波肼、帕吉林、苯乙肼、反苯環(huán)丙胺）可引起生物胺在中樞和自主神經(jīng)系統(tǒng)的蓄積。在麻醉期間，擬交感神經(jīng)藥物的使用，如麻黃堿，會使蓄積的去甲腎上腺素釋放，引起血壓升高。另外，中樞神經(jīng)系統(tǒng)會產(chǎn)生于手術(shù)和麻醉有關(guān)的兩種反應(yīng)。第一，當(dāng)抗膽堿藥（如右美沙芬）和哌替啶與MAO抑制劑合用時，會產(chǎn)生5-羥色胺綜合征（躁動、頭痛、發(fā)熱、癲癇、甚至昏迷和死亡）；第二，由于MAO抑制劑會抑制肝微粒體氧化酶，從而使游離的麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥蓄積，進(jìn)而產(chǎn)生呼吸循環(huán)抑制。對于繼續(xù)服用MAO抑制劑的患者，應(yīng)用嗎啡和芬太尼可有效避免第一種反應(yīng)，但應(yīng)密切關(guān)注CSN的抑制作用。苯乙肼會增強(qiáng)琥珀膽堿的作用。 繼續(xù)or停用：是否停藥由麻醉醫(yī)生和精神科醫(yī)生共同商議。①滿足以下兩個條件可繼續(xù)服用：Ⅰ、麻醉醫(yī)生熟悉掌握對MAO安全的操作；Ⅱ、精神科醫(yī)生認(rèn)為突然停藥可能會加重患者病情。②兩者條件缺一者，都建議術(shù)前停MAO抑制劑。MAO抑制劑屬于不可逆性拮抗藥，停藥后MAO功能的恢復(fù)需要兩周。因此建議對MAO抑制劑逐漸減量至停用，兩周后可行手術(shù)。這期間可用其他藥物進(jìn)行代替治療抑郁癥。③繼續(xù)服用者，由醫(yī)生來制定患者的飲食，不要吃富含酪胺的食物，不要有血壓的急性波動。術(shù)前和術(shù)中密切關(guān)注與MAO抑制劑相互作用的藥物。
抗驚厥藥（碳酸鋰、丙戊酸鈉）利與弊：①碳酸鋰會減少神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，會延長肌松藥的作用時間。它的療效指數(shù)較小，主要由腎清除；并與多種藥物（如利尿藥、NSAIDs、ACEI、哌替啶、曲馬多等）產(chǎn)生相互作用。長期服用此藥，還會對甲狀腺產(chǎn)生多種作用。另外，服用此藥的患者中，患有腎源性尿崩癥者高達(dá)20%，這些已經(jīng)有腎損害的患者通過多飲來維持正常血清鈉。術(shù)前釋放大量的水可會有不利影響，導(dǎo)致體液喪失和高鈉血癥。②丙戊酸鈉主要用于患有雙極性精神失常的患者，它會與NSAIDs和一些抗生素產(chǎn)生相互作用。術(shù)前繼續(xù)服用該藥引起的問題，目前并沒有相關(guān)報道。 繼續(xù)or停用：這種藥一般用于治療較嚴(yán)重的精神疾患，建議術(shù)前繼續(xù)服用，但密切關(guān)注液體和血清鈉，術(shù)前查甲功。 制劑/可替代藥物：碳酸鋰由于沒有腸道外制劑，所以不能耐受口服的患者可暫時停藥，待術(shù)后24h內(nèi)重新服用。丙戊酸鈉可經(jīng)腸道外給予。且患者不能耐受口服碳酸鋰時，它和第二代抗驚厥藥（利培酮、奧氮平、齊拉西酮）均可代替碳酸鋰。
抗精神病藥利與弊：有關(guān)研究指出，無論是典型藥還是非典型藥，抗精神類藥物都會增加猝死風(fēng)險，都會延長QT間期，造成心律失常，尤其是與揮發(fā)性麻醉藥和其他藥物（紅霉素、喹諾酮、胺碘酮、索他洛爾）合用時。它們會增強(qiáng)麻醉藥和阿片類藥物的鎮(zhèn)痛和低血壓作用。會不同原因地造成椎體束副作用，以及罕見的神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征。 繼續(xù)or停用：若精神疾患嚴(yán)重，應(yīng)繼續(xù)使用該藥。若患者的QT間期延長，則停藥。與精神科大夫商議后，也可以考慮短效、低劑量地應(yīng)用，直至完全停用。突然停用該藥，很少有戒斷綜合征。 制劑/可替代藥物：經(jīng)典型藥物可經(jīng)皮下注射。癸酸氟哌啶醇和癸酸氟奮乃靜都是長效制劑，持續(xù)時間分別為一個月和兩周。也可經(jīng)皮下注射短效奧氮平和齊拉西酮，以及長效的利培酮。奧氮平和利培酮也有含化制劑。
抗焦慮藥物利與弊：①突然停用長效苯二氮卓類藥物會導(dǎo)致一系列的興奮狀態(tài)，如高血壓、急躁、譫妄、精神發(fā)作等。由于這類藥物的代謝產(chǎn)物都是有活性的，停藥后，戒斷綜合征會持續(xù)幾天至數(shù)周。②術(shù)前繼續(xù)服用丁螺環(huán)酮也是比較安全的，據(jù)報道，此藥術(shù)中與右美托咪定合用時，會降低肌顫閾值。由于它具有血清素激活作用，故不建議它與哌替啶和曲馬多合用。 繼續(xù)or停用：用于長期控制焦慮的苯二氮卓類藥物和丁螺環(huán)酮術(shù)前可繼續(xù)服用。 制劑/可替代藥物：苯二氮卓類藥物可經(jīng)腸道外給藥，如地西泮、勞拉西泮等。由于丁螺環(huán)酮只有口服制劑，故可用腸道外苯二氮卓類藥物制劑來代替。靜注也不推薦，因為可能會導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定。
精神興奮藥利與弊：用于治療注意缺陷障礙的精神興奮藥可能有增加高血壓、心律失常、精神發(fā)作閾值低的風(fēng)險，且與術(shù)前使用的其他藥物會產(chǎn)生相互作用。當(dāng)鹵族麻醉藥與哌甲酯合用時，血壓急性波動的風(fēng)險加大。 繼續(xù)or停用：有關(guān)相關(guān)數(shù)據(jù)有限，突然停藥也沒有戒斷綜合征，若患者情況穩(wěn)定，建議術(shù)前停藥。
納曲酮 利與弊：納曲酮來源于氫嗎啡酮，由于與μ受體具有高親和力，可作為阿片類藥物的拮抗劑。它可幫助對阿片類藥物有毒癮的患者降低欲望，到達(dá)脫癮的目的。與丁丙諾啡合用時，會增加CNS內(nèi)阿片類受體的濃度，從而導(dǎo)致急性疼痛時，對受體激動藥的反應(yīng)暫時加重。 繼續(xù)or停用：建議術(shù)前停用。
風(fēng)濕性藥物 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎藥物利與弊：治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物分為3種：NSAIDs、糖皮質(zhì)激素和緩解病情的抗風(fēng)濕藥物DMARDs。前兩種藥見前文。DMARDs包括傳統(tǒng)藥物（甲氨蝶呤MTX、羥氯喹、柳氮碘吡啶、硫唑嘌呤以及來氟米特等）和生物制劑比如腫瘤壞死因子TNF-α抑制劑（ 依地奈塞、英昔單抗、阿達(dá)木單抗、賽妥珠單抗、戈利木單抗）、T細(xì)胞抑制劑（阿巴西普）、IL-6和IL-1受體拮抗劑、抗CD20單克隆抗體（利妥昔單抗）①研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前繼續(xù)服用MTX，并不會增加感染幾率。對于DMARDs類的其他藥物研究數(shù)據(jù)較少。大多數(shù)DMARDs都具有腎毒性，有腎損害的患者會導(dǎo)致藥物的蓄積，其代謝產(chǎn)物還會有骨髓抑制作用。②TNF-α抑制劑會增加非手術(shù)患者皮膚軟組織感染的機(jī)會，并且這三種TNF-α抑制劑在這個不良反應(yīng)方面并無差別。但關(guān)于TNF-α抑制劑與手術(shù)部位感染之間的關(guān)系，目前還沒有報道。③關(guān)于術(shù)前繼續(xù)or停用阿巴西普、利妥昔單抗、IL-6和IL-1受體拮抗劑，目前缺乏報道。但突然停用，可能會導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的急性代償性失調(diào)，所以是否停用，應(yīng)該從各方面綜合考慮。 繼續(xù)or停用：對于腎功能正?；颊撸g(shù)前繼續(xù)服用MTX；腎功能不全患者，術(shù)前兩周停藥。柳氮碘吡啶和硫唑嘌呤術(shù)前一周停藥。長效來氟米特，術(shù)前兩個月停藥。羥氯喹可繼續(xù)服用。TNF-α抑制劑術(shù)前兩周停藥。
痛風(fēng)藥物利與弊：手術(shù)本身也會加重痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)患者長期服用痛風(fēng)藥以維持低尿酸狀態(tài)或者使用秋水仙素，關(guān)于這類藥物的術(shù)前最佳管理策略目前還未知。秋水仙素的治療指數(shù)低，并且在腎功能不全或者藥物間互相作用的情況下會造成肌無力、多神經(jīng)病。 繼續(xù)or停用：建議秋水仙素和別嘌醇、丙碘舒術(shù)日晨停用。
前列腺肥大藥物 利與弊：一些前列腺肥大的病人服用α?受體拮抗劑（特拉唑嗪、多拉唑嗪、坦洛新等），可能會導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生虹膜松弛綜合征。 繼續(xù)or停用：術(shù)前停用α?受體拮抗劑是否會降低IFIS的發(fā)生率，目前還未知。依據(jù)臨床經(jīng)驗，這類藥物作用時間長，而且大多數(shù)眼科醫(yī)生并不認(rèn)為該藥術(shù)前應(yīng)停用。術(shù)中很多方案均可降低IFIS的發(fā)生率。重要的一點是外科醫(yī)生要確認(rèn)患者是否正服用此藥。
中草藥 中草藥使用廣泛，術(shù)前繼續(xù)服用會產(chǎn)生很多不利影響，包括血壓凝固異常，與麻醉藥物產(chǎn)生互相作用等。醫(yī)生要注意術(shù)前詢問患者。目前也沒有證據(jù)證明中草藥會改善術(shù)后，且有些理論認(rèn)為中草藥還會增加術(shù)前死亡率。所以建議術(shù)前2周停用。
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