甲狀腺癌是常見的腫瘤性疾病，發(fā)病率近年呈現(xiàn)較快上升趨勢，多數(shù)患者經(jīng)規(guī)范治療預(yù)后良好。實踐證明，盡早發(fā)現(xiàn)并積極治療甲狀腺癌患者，并為其建立健康檔案、定期隨訪、綜合管理，可顯著改善患者的預(yù)后，有效降低疾病負(fù)擔(dān)。 

一、我國甲狀腺癌的現(xiàn)狀 
（一）患病率

目前缺乏權(quán)威數(shù)據(jù)。不完全統(tǒng)計顯示，我國甲狀腺結(jié)節(jié)患病率約為18.6%，甲狀腺癌病例占甲狀腺結(jié)節(jié)病例總數(shù)的5%左右。據(jù)此估算，2010年全國有甲狀腺結(jié)節(jié)患者約2.5億人（包括患病但沒有就診的患者），其中甲狀腺癌患者約1250萬左右。 

（二）生存率

甲狀腺癌預(yù)后良好，經(jīng)規(guī)范治療患者10年生存率可達(dá)90%。除甲狀腺未分化癌外，其他病理類型的甲狀腺癌患者生存期均較長。 

（三）甲狀腺癌患者情況

多數(shù)甲狀腺癌患者需要外科治療。在二級及以上醫(yī)院治療的甲狀腺癌患者中適合分級診療基層管理的患者約占70%～80%。 

二、甲狀腺癌分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn) 
（一）目標(biāo)

充分發(fā)揮團(tuán)隊服務(wù)的作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，發(fā)揮中醫(yī)藥在甲狀腺癌防治方面的作用，盡早發(fā)現(xiàn)、診斷并治療甲狀腺癌患者，提高患者生存率和生存質(zhì)量。 

（二）路徑（如下圖）

（三）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

1.上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn) 

（1）社區(qū)初診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，如有以下情況之一： 
①結(jié)節(jié)較大，觸診結(jié)節(jié)下極位于胸骨切跡以下，考慮胸骨后甲狀腺腫物者； 
②結(jié)節(jié)較大，患者有吞咽不適、呼吸不暢等癥狀，或推壓氣管偏向?qū)?cè)者； 
③結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬者，或與周圍組織有粘連； 
④出現(xiàn)聲音嘶啞者； 
⑤高度可疑為甲狀腺癌，需要進(jìn)一步明確診斷，或者確診為甲狀腺癌，需要手術(shù)治療； 
⑥有甲狀腺癌家族； 
⑦幼年時期有明確電離輻射接觸史； 
⑧合并有甲狀腺功能亢進(jìn)或者甲狀腺功能減退癥狀。 

（2）在社區(qū)隨訪的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，如有以下情況之一： 
①結(jié)節(jié)增長速度較快，或與周圍組織粘連； 
②新近出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽不適、呼吸不暢； 
③高度可疑為甲狀腺癌，需要進(jìn)一步明確診斷，或者確診為甲狀腺癌，需要手術(shù)治療； 
④甲狀腺癌手術(shù)或核素治療后定期隨訪患者，需要調(diào)整甲狀腺素等藥物的； 
⑤甲狀腺癌積極外科或核素治療后，出現(xiàn)可疑腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的； 
⑥其他需要上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理的情形。 

（3）如有以下情況之一： 
①患者有中醫(yī)藥治療需求，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能提供者； 
②經(jīng)中醫(yī)綜合治療2-4周后，癥狀未明顯改善者。 

2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)

診斷明確，?？浦委熃Y(jié)束(外科手術(shù)、核素治療等)或者內(nèi)科治療方案確定，或者中醫(yī)辨證治療方案或中成藥治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者可下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。 

三、甲狀腺癌患者的篩查、診斷與評估 
（一）甲狀腺癌篩查

主要以頸部觸診為主，重點檢查甲狀腺。對觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者進(jìn)行頸部彩超檢查。不建議使用頸部超聲檢查對普通人群進(jìn)行篩查。 
1.定期篩查：健康成人定期檢查甲狀腺超聲、甲狀腺功能。 
2.機(jī)會性篩查：健康體檢、本人或他人偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)者；在單位醫(yī)務(wù)室、醫(yī)院等日常診療過程中檢測發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)者。 
3.重點人群篩查：有幼年電離輻射接觸史者，甲狀腺癌家族史者或者直系親屬中有甲狀腺癌患者。 

（二）甲狀腺癌診斷與評估
根據(jù)患者病史、癥狀、體征、頸部腫物查體情況，結(jié)合甲狀腺功能檢查、甲狀腺超聲檢查表現(xiàn)，依靠病理學(xué)檢查明確診斷。推薦超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。細(xì)胞學(xué)結(jié)果建議按照Bethesda系統(tǒng)報告。對于細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為可疑惡性腫瘤或甲狀腺癌的應(yīng)根據(jù)病情行手術(shù)治療。甲狀腺癌的最終診斷由術(shù)后石蠟病理檢查確診。 

1.病史采集

（1）病史：發(fā)病年齡（時間）、癥狀（頸部腫物、是否伴有聲音嘶啞、吞咽不暢、呼吸困難、面色潮紅、腹瀉等）。

（2）既往史：了解有無幼年接觸電離輻射史。有無其他內(nèi)分泌疾病史（腎上腺結(jié)節(jié)、垂體瘤等病史）。有無心臟病、高血壓、糖尿病等慢性疾病史。

（3）個人史：生活方式（飲食、酒、煙等）。女性需采集月經(jīng)婚育史。 
（4）家族史：詢問有無甲狀腺疾病家族史。有無腫瘤家族史。 
（5）社會心理因素：了解家庭、工作、個人心理、文化程度等社會心理因素。 

2.體格檢查
（1）體溫、心率、心律、脈搏、血壓、身高、體重。 
（2）頸前部、側(cè)部及鎖骨上淋巴結(jié)觸診。 
（3）有無突眼、手抖、脛前水腫等。 

3.實驗室檢查
根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項目，具體分為基本項目，推薦項目和選擇項目。 
（1）基本項目：甲狀腺功能五項（TT3、TT4、FT3、FT4、TSH）。 
（2）推薦項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化（電解質(zhì)、鈣、磷）、甲狀腺球蛋白（TG）、甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）。 
（3）選擇項目：甲狀腺過氧化酶抗體（TPO-Ab）、降鈣素（Ct）、癌胚抗原（CEA）（懷疑甲狀腺髓樣癌者必須檢查），個別患者需要RET基因檢測。 

4.影像學(xué)檢查和細(xì)胞學(xué)檢查。根據(jù)患者病情選擇 
（1）基本項目：頸部彩超。 
（2）推薦項目：頸胸部增強(qiáng)CT（懷疑胸骨后甲狀腺腫物或懷疑甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA-C）。 
（3）選擇項目：頸部核磁共振（對于碘造影劑過敏者）、BRAFV600E突變檢測。 

5.甲狀腺癌術(shù)前評估

主要評估患者手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。術(shù)前檢查項目分為基本項目和推薦項目。 
（1）基本項目：血常規(guī)、血型、生化、凝血功能、感染性疾病篩查、甲狀腺功能全項、心電圖、胸片（或者胸部CT）、頸部超聲檢查。 
（2）推薦項目：尿常規(guī)、便常規(guī)、超聲心動圖，懷疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應(yīng)檢查頸胸部增強(qiáng)CT或者增強(qiáng)MR（碘造影劑過敏者）。 

6.甲狀腺癌術(shù)后評估

分化型甲狀腺癌術(shù)后患者，建議結(jié)合美國甲狀腺學(xué)會《甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診療指南》進(jìn)行病情評估和危險分層，以判斷術(shù)后是否需要行核素治療，并確定內(nèi)分泌治療方案。 

（三）中醫(yī)診斷與分型
對應(yīng)用中醫(yī)藥治療的患者，應(yīng)遵循“四診合參”的原則，重點進(jìn)行病史、癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集。中醫(yī)常見辨證分型如下： 
1.氣郁痰結(jié)證：癭瘤堅硬，推之不移，脹痛或壓痛，胸悶憋氣，呼吸困難，吞咽梗痛，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦滑。 

2.痰瘀互結(jié)證：癭瘤增大或成片結(jié)塊，疼痛，質(zhì)地堅硬，咳喘痰多，聲音嘶啞，胸悶胸痛，大便艱澀，舌苔薄白或白膩，舌質(zhì)紫暗或瘀斑瘀點，脈弦滑或細(xì)澀。 
3.痰毒熱結(jié)證：頸部腫塊凹凸不平，迅速增大，灼熱疼痛，連及頭項，聲音嘶啞，吞咽不適，呼吸困難，咳吐黃痰，大便干結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)絳，苔黃燥，脈弦滑。 
4.氣陰兩虛證：頸部腫塊，心悸氣短，乏力，自汗盜汗，精神弱，口干舌燥，五心煩熱，頭暈?zāi)垦?，納呆食少，舌質(zhì)紅，苔少，脈沉細(xì)無力。 

四、甲狀腺癌患者的治療 

（一）甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌和髓樣癌，首選手術(shù)治療。轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院或具備能力的二級醫(yī)院完成手術(shù)。術(shù)后按危險分層決定是否行核素（I131）治療。手術(shù)后進(jìn)行內(nèi)分泌治療（使用甲狀腺素制劑等藥物治療）、中醫(yī)藥治療。術(shù)后隨訪可轉(zhuǎn)診至下級醫(yī)院。 

（二）考慮為未分化癌的病例，由三級以上醫(yī)院?？漆t(yī)師評估手術(shù)指征并制定治療方案。 

五、甲狀腺癌患者的管理 
（一）甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)查；在為患者實施手術(shù)或核素治療的二級以上醫(yī)院進(jìn)行。 

1.甲狀腺癌患者手術(shù)后通常需要長期服用甲狀腺素制劑行內(nèi)分泌治療，部分合并甲狀旁腺功能減退的患者需要聯(lián)合使用維生素D、鈣制劑?；颊咝杞K生定期復(fù)查。術(shù)后3年內(nèi)，每3-6個月復(fù)查1次。如果患者病情穩(wěn)定，3年后可每6-12個月復(fù)查1次。 
2.復(fù)查項目。主要是行頸部超聲和甲狀腺功能檢查。建議每年至少評估1次肺部情況（胸片或胸部CT）。對于分化型甲狀腺癌行全甲狀腺切除患者，應(yīng)檢查甲狀腺球蛋白（TG）。對于甲狀腺髓樣癌患者，應(yīng)檢查降鈣素（Ct）和癌胚抗原（CEA）。 

（二）并發(fā)癥及合并癥的檢查 

甲狀腺癌患者術(shù)后常見合并癥包括喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等。隨訪時應(yīng)評估患者的發(fā)音情況、有無手足發(fā)麻、手足搐搦情況等。甲狀腺癌患者行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見頸部感覺減退、頸面部水腫、肩部運動障礙等。 

甲狀腺功能亢進(jìn)患者可出現(xiàn)心臟、眼部等靶器官損害表現(xiàn)。甲狀腺功能減退患者可出現(xiàn)發(fā)育遲緩、月經(jīng)稀發(fā)等。 

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真評估病情，及時轉(zhuǎn)診。二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師應(yīng)按照病情給予相應(yīng)治療和處理。 

（三）中醫(yī)健康管理 
1.體質(zhì)辨識與干預(yù)。 
2.辨證施膳。根據(jù)中醫(yī)辨證或體質(zhì)辨識和食物性味歸經(jīng)給予膳食指導(dǎo)。 
3.情志調(diào)理。為患者辨證選擇不同的音樂和恰當(dāng)?shù)膴蕵贩绞降龋{(diào)暢情志，愉悅心情。 
4.運動調(diào)養(yǎng)。指導(dǎo)患者合理開展太極拳、八段錦、五禽戲等運動。