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國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程委員會官方學(xué)術(shù)公眾號 后循環(huán)血管的解剖和供血復(fù)雜嗎？各種穿支、各種變異、各種吻合，很多重要而細小的血管在造影上根本看不到……我初學(xué)時感覺很復(fù)雜。后來發(fā)現(xiàn)，這些知識可以通過一條線索變得簡單：利用胚胎學(xué)知識，學(xué)習(xí)后循環(huán)血管的位置和供血會變得非常簡單。  開篇預(yù)警：這篇文章假設(shè)讀者對神經(jīng)系統(tǒng)解剖有基本的認識，那些血管發(fā)出點、走行、腦組織結(jié)構(gòu)的知識略過不提。 一 腦血管胚胎發(fā)育的原則 腦血管胚胎發(fā)育遵循“經(jīng)濟原則”，也就是怎么省事怎么來，包括： 1 就近供血，即在胚胎階段，腦組織的供血都來自最近的主干； 2 用進廢退，即供血需求量越大，血管越粗，需求量小，則血管越細； 3 供血平衡，即供血血管此消彼長，某根血管強勢，則和它平衡的血管就會較弱，從影像上看就是粗細的差別。 而成人好像不是就近供血？因為大腦在發(fā)育的過程中發(fā)生了卷曲。但上述原則是不變的。就像牛頓定律描述的是理想條件下的情況，但并不影響實際應(yīng)用，加些參數(shù)就可以了。  二 后循環(huán)腦組織胚胎發(fā)育特點：直 雖然端腦在發(fā)育時有個“卷曲”的過程，但后循環(huán)供血區(qū)不是，腦干是膨脹性地“長胖”，小腦從橋腦后長出來，可見后循環(huán)供血區(qū)幾乎沒有卷曲！  圖1. 腦泡和腦曲的形成（來自八年制《組織學(xué)和胚胎學(xué)》教材第二版） 結(jié)合腦血管胚胎發(fā)育的原則，可推斷：供血區(qū)和供血血管在同一平面。通俗說，橫著找就是供血動脈。 如圖2，在胚胎期，后循環(huán)腦組織的供血分支都是垂直地從腹側(cè)的主干發(fā)出，這條主干便是椎-基底動脈。由于小腦的出現(xiàn)，這些橫向穿支有的變粗了，也就是PICA、AICA和SCA?；讋用}末端的分支去供應(yīng)部分端腦，變成PCA。  圖2. 胚胎早期，后循環(huán)供血呈“橫向分布” （來自網(wǎng)站） 三 后循環(huán)的樓層 可以把后循環(huán)的供血區(qū)想象為一棟大樓的自來水供應(yīng)。為便于記憶，我個人喜歡把后循環(huán)的供血分為6層。 1樓：枕骨大孔區(qū) 這個區(qū)域有哪些東西？對應(yīng)的供血血管又是哪些？我們一處處捋。 01 椎旁軟組織、骨質(zhì)——椎動脈的節(jié)段分支； 02 后方硬膜——腦膜后a/腦膜后支； 03 前方硬膜——腦膜前a/腦膜前支；（側(cè)方硬膜呢？來自ECA的分支咽升a，知道為什么枕大孔區(qū)的硬腦膜動靜脈瘺為什么不好搞了吧） 04 脊髓后方——脊髓后a×2； 05 脊髓前方——脊髓前a×2（但該血管的發(fā)出點不是這一層）   圖3. 下：Rhoton的圖，展示脊髓后動脈 2樓：延髓 同樣的套路，先看有哪些東西，再看其對應(yīng)的供血動脈。 01 延髓前方：脊髓前a、椎動脈穿支、PICA穿支（淺色代表這條血管經(jīng)常不出現(xiàn)）—三者相互平衡； 02 延髓側(cè)方：PICA穿支、椎動脈穿支； 03 小腦后下方：PICA（如同張開的手臂托住小腦）； 04 第四腦室脈絡(luò)叢：PICA  這里需要特別提一下PICA這條“釘子戶”的血管。胚胎早期，神經(jīng)組織的營養(yǎng)很大一部分來自神經(jīng)血管內(nèi)的腦脊液彌散，而腦脊液來自大量來自脈絡(luò)叢，這就使得胚胎早期的脈絡(luò)叢供血動脈發(fā)達，脈絡(luò)膜前動脈尤為明顯。PICA在胚胎早期供應(yīng)第四腦室脈絡(luò)叢，在成人，即使動脈發(fā)生變異，不管是AICA-PICA還是SCA-PICA，第四腦室脈絡(luò)叢的供血血管幾乎都來自PICA。  圖4. 下：延髓水平供血分布的一般情況 （李松年 主譯，腦血管造影診斷學(xué)（第二版））  圖5. Rhoton的圖 展示椎動脈和PICA的穿支  3樓：橋腦-延髓交界區(qū) 在這一層，椎動脈匯合成基底動脈。在橋延溝，發(fā)出VI/VII/VIII顱神經(jīng)。 01 橋延前方、深部——BA，AICA； 02 橋延溝側(cè)方&內(nèi)耳——AICA，迷路a； 03 小腦前下方——AICA。 圖6. 這一層需要特別提的血管是迷路a。這條血管很重要，但幾乎無法在造影上看見，很多人不熟悉。它供應(yīng)內(nèi)耳，故也叫內(nèi)耳動脈。急性閉塞時表現(xiàn)為突發(fā)耳鳴、眩暈，甚至耳聾。常常從AICA發(fā)出，也可能獨立從BA發(fā)出，即使不是AICA發(fā)出兩者發(fā)出點的層面也會很接近，故兩者供血區(qū)癥狀常常同時出現(xiàn)。 圖7. 迷路動脈可能從AICA發(fā)出，也可能從BA發(fā)出 (Haidara A, Peltier J, Zunon-Kipre Y, et al. Microsurgical Anatomy of the Labyrinthine Artery and Clinical Relevance.[J]. Turkish Neurosurgery, 2015, 25(4):539-543.) 4樓：橋腦 橋腦的供血幾乎都來自BA，所以我們了解BA就行。當(dāng)然，根據(jù)就近原則，也可能有穿支來自AICA和SCA，根據(jù)平衡原則，AICA和SCA的腦干穿支很強時，BA的穿支就會相對少——做基底動脈狹窄時知道這點就很重要了。 BA穿支的穿支總是從背側(cè)發(fā)出，根據(jù)“翻山越嶺”的遠近，可分三組： 01 旁正中支：橋腦前正中； 02 短旋支 ：橋腦外側(cè)； 03 長旋支：橋腦后外側(cè)。 圖8. 上：基底動脈穿支分布；下：腦干穿支的此消彼長 （上：李松年 主譯，腦血管造影診斷學(xué)（第二版）；下：http:///anatomy-and-variants/basilar-artery/） 5樓：橋腦上端 因為有SCA，所以這里分出一層。SCA和PCA發(fā)出點接近，但前者位于小腦幕之下，后者位于幕上。SCA一般分為兩大分支。 01 橋腦中央——基底動脈穿支； 02 橋腦側(cè)方——SCA的主干作為胚胎期一條基底動脈的分支，它走行過程中仍然會有穿支供應(yīng)腦干； 03 小腦上部頭側(cè)——SCA的頭側(cè)干； 圖9. SCA側(cè)面觀 至此，可以總結(jié)一下小腦的血供來源，如圖10。 圖10. 小腦血供 6樓：大腦腳-中腦-顳葉-枕葉 這一層說的是PCA。如圖11，PCA供血的特點是“立足中央，向兩側(cè)和后方輻射”。同樣，以腦組織為線索梳理供血。 圖11. PCA走行 (Osborn's Brain imaging, pathology, and anatomy, Elsevier (2018)) 中央： 01 大腦腳、頂蓋：P1的穿支； 02 丘腦后方：P1的腳間丘腦穿支/旁中央a（兩組丘腦后穿支的1st組）、P2的丘腦膝狀體穿支（兩組丘腦后穿支的2nd組）； 03 腦室脈絡(luò)叢：P1發(fā)出的脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)a； 04 側(cè)腦室脈絡(luò)叢：P2發(fā)出的脈絡(luò)膜后外側(cè)a； 05 四疊體和膝狀體：P3發(fā)出的四疊體支和膝狀體支； 06 胼胝體壓部：P3發(fā)出的后胼周a 側(cè)后外： 01 顳葉內(nèi)側(cè)和下方：P2發(fā)出的顳前a、顳中a、顳后a（可能是一組而不是固定的2~3支）； 02 枕葉上方：頂枕a； 03 枕葉下方：距狀a。 圖12. PCA的皮層供血 圖13. PCA的分段 四 根據(jù)缺血灶位置找責(zé)任血管 對于初學(xué)者，有了上述知識，在后循環(huán)區(qū)域根據(jù)缺血灶找責(zé)任血管就會變得很簡單。 首先確定樓層，了解該樓層有哪些血管和分支，再根據(jù)“就近原則”和這些血管分支供血區(qū)的大致分布，就可以精確定位責(zé)任血管了。 定位責(zé)任血管：橋腦水平→BA穿支→BA旁正中支 小腦上端、橋腦上端、大腦腳、枕葉水平→SCA和PCA→SCA的橋腦穿支、P1的穿支、P4 橋腦下端水平→BA或AICA→小腦深部、前方→AICA（根據(jù)腦干無缺血灶推測患者的BA腦干穿支可能很發(fā)達） 延髓水平→VA或PICA→延髓側(cè)后方→PICA的腦干穿支 橋延溝層面→BA或VA→延髓前方（側(cè)方和深部未受影響）→VA穿支 下期預(yù)告： 前后循環(huán)的吻合 |
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