大家好，我們上課。

我們上次課主要講到的是水氣病，由于水氣病，我們還有一個方證沒有講完，所以我們水氣病的最后小結(jié)，我們等談到腎陽虛，陽虛水泛證的真武湯證的時候，我們再給大家做歸納、作總結(jié)，下面我們就談一組脾虛的證侯，先看第66條“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”這條講的是什么證侯呢？講的是脾虛氣滯腹?jié)M證，這個證侯，它本身最初的時候，是由于脾氣脾陽不足，那當然它就運化失司，運化失司以后導致水濕內(nèi)留，濕聚為痰。已經(jīng)產(chǎn)生了有形的痰濕之邪，所以痰濕阻滯，氣機不暢，這樣就導致了腹?jié)M，大家想一想這個腹?jié)M是屬于虛證哪還是實證？有說虛癥，哎！虛實夾雜！因為病本以虛，脾氣虛、脾陽虛，可是當它運化失司，水濕內(nèi)留，濕聚為痰以后，有形的痰濕之邪阻滯，導致了腹?jié)M，所以這種腹?jié)M是一個虛中夾實的證侯，對于虛證的腹?jié)M，腹?jié)M這個證侯，從臨床表現(xiàn)、臨床特征上來看，虛癥的是喜溫喜按，得溫得按則緩解，喜溫喜按，時滿時減，有時候脹，有時候不脹，在什么時候可以緩解呢？得溫得按后緩解，得溫按后可以緩解，如果一個肚子脹的病人，拿熱水帶捂一捂，很快緩解了，趴在床上肚子下墊一個枕頭，壓一壓很快緩解了，這就是一個典型的虛性的腹?jié)M，在《傷寒論》中這種虛性的腹?jié)M，用什么方子來治療哪？用理中湯一類的方子，溫中補虛。實證的腹?jié)M它是什么特點？是“腹?jié)M不減，減不足言”就是腹脹滿24小時持續(xù)存在，醫(yī)生一定要問他，難道你24小時就沒有減輕的時候嗎？他說即使偶爾有一點減輕，這種減輕也是微不足道的，那可能是我在看電視的時候，電視的故事情節(jié)太吸引人了，我暫時沒有留意我的腹?jié)M，似乎有點減輕，但是這種減輕也是微不足道的，還有個特點就是按之痛，這就象《金貴要略》里所說的，“腹?jié)M按之痛為實，按之不痛為虛”，虛中夾實的腹?jié)M，也就是我們現(xiàn)在所講的厚姜半甘參湯適應證的腹?jié)M，它的特征是什么？它的特征是一般是上午輕下午重，上午輕下午重這符合什么呢？這符合時滿時減的虛證的特征，它和腹?jié)M不減，減不足言的實證的特點是不一樣的，可是重的時候，到了下午肚子脹的時候，不喜溫按，拿熱水袋捂一捂不管用，趴在枕頭上趴一會，更脹了，甚至往枕頭上一趴，他感到肚子痛，所以這又符合實證的特征，因此我們就把這種證侯，叫做虛中夾實的腹脹滿，對于腹?jié)M這個癥狀來說，有虛有實，虛和實就是對偶統(tǒng)一的，在這里又提出來一種中間狀態(tài)，虛中夾實，所以可見臨床上的疾病是復雜的，實證的腹?jié)M，在《傷寒論》中“腹?jié)M不減，減不足言，當下之，宜服大承氣湯”我們將在陽明篇講到，虛證的腹?jié)M“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬”“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之”我們將在太陰病篇里討論，我們現(xiàn)在討論的就是虛中夾實的腹?jié)M，它具備有上午比較輕，下午重，尤其是傍晚前后比較重，到了傍晚前后，肚子脹滿，叩之如鼓，甚至晚飯都吃不下去，第二天睡一宿覺，早晨起來肚子又癟癟的，這就是虛中夾實的腹?jié)M，那么為什么這種證侯，大都是上午輕，下午重，因為脾虛運化機能低下，起碼夜間人們都不吃飯，脾陽、脾氣得到了一點修復，而且早晨吃得一般比較少，對脾的負擔不重，而且自然界上午的陽氣開始逐漸生發(fā)，所以脾陽得到自然界陽氣的這種支持，所以上午沒有問題，中午又吃了一頓飯，到了下午隨著自然界陽氣的衰退，脾陽、脾氣得不到自然界陽氣的資助，尤其是到了傍晚前后，陰氣逐漸轉(zhuǎn)盛，而人又經(jīng)過了白天的一天的操勞，所以這個時候，運化失司，痰濕內(nèi)阻，氣機雍滯的癥狀就更加突出，到了傍晚前后，腹部脹滿，叩之如鼓，飲食不下，這正是虛中夾實的這種腹?jié)M的臨床特征，舌象一般來說，舌比較胖，邊有齒痕，這是脾陽虛、脾氣虛的一種特征，舌也比較淡，苔比較厚膩，在《傷寒論》中講舌苔的地方不是太多，我們從臨床觀察來說，這種病人苔比較厚膩，這正提示了痰濕內(nèi)盛、壅滯氣機的一種表現(xiàn)，治療的方子是：厚樸生姜半夏甘草人參湯，我們簡稱是厚姜半甘參湯，看它的藥物組成：厚樸半斤，生姜半斤，半夏半升，甘草二兩，人參一兩，以水一斗，就是2000毫升，煮取三升，留下600毫升，每次服一升就是每次喝200毫升，日三服，因此上述的量是三次治療量，這樣的話，我們折算一下，張仲景的每味藥的一次治療量是多少？厚樸是40克（半斤不是125克嗎）分三次一次是40克，厚樸一次量是40g，生姜一次量是40克半夏，我們拿100毫升（它是半升嘛）100毫升的半夏稱完了，然后除以三，我在這里寫的是20克，甘草一次量是10克，人參一次量只有5克，以前我在我們附屬醫(yī)院做住院醫(yī)生的時候，我管的一個病人，這個病本身是比較少見的病，它叫陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，這種病人本身紅細胞的細胞膜有生理缺陷，到了一定年齡發(fā)病的時候，這個細胞膜在血液內(nèi)酸度增高的時候，它就自然破壞，紅細胞的細胞膜破壞以后，這個紅細胞中的血紅蛋白，就釋放入血液中，所以第二天早晨起來一看，這個病人她自己看到眼睛怎么黃了，臉也黃了？撒出的尿象醬油湯子一樣，所以她就認為是得了急性黃疸型肝炎，首先到我們醫(yī)院急診室看，我們急診室的醫(yī)生一看說；“老太太，你是肝炎，你不用在我們這看，你趕快到第一傳染病醫(yī)院”就是我們現(xiàn)在的地壇醫(yī)院，她就到地壇醫(yī)院去了，地壇醫(yī)院的急診科也是年輕醫(yī)生，一看她是黃疸，說你先住院吧，住完院以后咱們再化驗，沒想到住了院，第二天化驗結(jié)果出來了，她不是黃疸性肝炎，肝功能正常，而是個溶血性黃疸，就把她診斷成陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，他的機理我剛才說過了，這種人天生的紅細胞的細胞膜有生理缺陷，在血液內(nèi)酸度增高的時候，到了一定的年齡就會發(fā)病，在血液內(nèi)酸度增高的時候，紅細胞的細胞膜破壞，血紅素釋放入血液，就出現(xiàn)這種溶血性黃疸的表現(xiàn)，什么情況下血液內(nèi)的酸度會高呢？特別在睡眠狀態(tài)下，血液的二氧化碳增高，當然她的酸度就會增高，所以她睡覺以后第二天早晨起來，發(fā)現(xiàn)全身黃染，尿象醬油湯子一樣，等化驗結(jié)果出來了，這個人當時有四十多歲，不到50歲，一個女同志，她特別熱心，因為她覺的別的黃疸性肝炎的病人或者嘔吐，或者惡心，或者乏力。躺在床上就好像沒有精神動，她覺得她還有精神，又是給這個病人端水，又是給那個病人倒茶，又是給這個病人送飯，這都是同病相憐，都是同室的病友，但第二天傍晚醫(yī)生告訴她，說你不是黃疸肝炎，你這個病沒有傳染性，她一聽覺得原來我不傳染別人，那別人傳染我怎么辦？所有的東西一概不收拾，就又跑到我們醫(yī)院去了，那天晚上就是到我們醫(yī)院以后，到我們急診室，我們又是一個年輕的大夫，但不是頭兩天那個了，一看她這么黃染，說你別來我們這兒，我們這是普通的醫(yī)院，你應該到傳染病醫(yī)院，她說小伙子，別害怕。我不是傳染性肝炎，就往我們的大夫跟前湊，大夫就直往后退，那個大夫給我講得很有意思，說你看看我這是什么??？我這是陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，能不能在你們這里住院？這個大夫一看，第一傳染病醫(yī)院的診斷，正好我那天晚上在病房值班，所以給我打電話，說：郝老師，你看你們那里能不能收這個病人？我下急診室里一看，我說：好，這個病很少見，我們就收，就把她收進來了，其實叫人家老太太，人家那時還不到50歲，就把她收到醫(yī)院了。這個病，因為她有溶血，她就有貧血，但是我們給她輸血，又不能夠一次大量的輸，你想想給她輸血之后，用了別人的血液，用了別人的血清，更容易引發(fā)溶血，所以每次少量的輸一點兒，過幾天再輸一點，這是一種輸血的治療，然后我們用了中藥的治療，也用了西藥的一些治療，試圖改變她體內(nèi)的酸堿度，治療了一個階段以后，溶血控制了，血色素也上去了，精神也不錯了，我早晨查房的時候，她說都挺好，我說那你是不是準備出院？每天我到了下午下班的時候，總要到病房巡視一遍，等我下午下班，再巡視的時候，走到她床跟前，她又把衣服掀起來，拍這個肚子，鼓的圓圓的，說：“郝大夫，一敲梆梆的響，你什么時候把我這個肚子脹再給我治治，然后我肚子不脹了，我就出院了”我說行呀，我給你治治，她說我這個肚子脹是怎么回事？我說我早晨查房你怎么不說呢？我的醫(yī)囑都開出去了，她說我早晨不脹，上午也不脹，就到了傍晚的前后會脹，我說那我知道了，你是脾虛，你看她有貧血吧，伸出來的舌頭胖胖的，淡淡的，舌苔厚厚的，我說你是脾虛，運化機能低下，所以那痰濕內(nèi)生，濕邪阻滯，氣機不暢，因此就出現(xiàn)了這種肚子脹，我說你是個虛中夾實，我還真有辦法治療你這個虛中夾實，她說那你給我開方子吧，治好了我的肚子脹，我就出院了，那個時候我們要求病房有周轉(zhuǎn)率，所以我盼著她快一點出院，我回去之后就開厚姜半甘參湯，可是那個時候的厚樸這個藥特別缺，如果向我們年輕大夫，你要開上10克，再開上7付藥，藥房的老師傅就說，別讓年輕大夫把厚樸給浪費掉，咱有鋼用在刀刃上，老大夫開厚樸，你開多少我都有，年輕大夫要開每付藥10g的話，他就覺地你要吃7付藥，你就浪費了70克厚樸，藥房里的老師傅特別心痛，那他就會說沒有，所以我只能開6克，開6克每回都有，開10克他就把方子給打回來說沒有，6克厚樸，生姜我不是不愛吃姜嘛，怪辣的，所以我也考慮到這個藥的口感，生姜3片半夏大概是寫了10克，這是個常用量，因為我考慮到她過去是一個溶血性黃疸，脾虛是明顯存在的，黨參用了20克，甘草大概用了6-10克，我現(xiàn)在記不清楚，這個方子開出去以后，一兩天沒什么反應，到了第三天上午，早晨我去查房去，（她）說郝大夫，你開的那個藥，我已經(jīng)吃上了，你開的那個藥真厲害！我心里很高興，以為療效很好，可原來每天晚上還能吃一小碗粥，自從吃了你那個藥以后，我昨天晚上連這一碗粥也給節(jié)約了，我說你再說一遍，她說“我昨天晚上脹得更厲害了，吃了你的藥，原來我還能吃一碗粥，結(jié)果昨天晚上連這一碗粥也不能吃了，你說的挺好，說我是什么虛中夾實，怎么用起方來不是這么一回事？我說我用方?jīng)]有問題，怎么會癥狀更加重呢？我說我去問問我的老師吧？那個時候剛畢業(yè)很年輕，也不怕別人笑話，她說你快請教請教老大夫，看這是怎么回事？我就拿著這個病歷，拿著我開的方子，去請教胡希恕老師，胡老那個時候也是我們東直門醫(yī)院特別善于用經(jīng)方的一個老前輩，我想在坐的有好多人都知道他，胡希恕老師，我去問他的時候，他一看我這個病歷介紹，他呵呵笑了，他說你的辨證很對，可你的藥方子，藥也很對，但藥量沒有把握好，我說：老師，我怎么藥量沒有把握好呀？他說你還記得《傷寒論》原來的那個厚姜半甘參湯的藥物的藥量嗎？我說老師我不記得了，能記住藥物的組成，我自己覺得很滿足了，老師說：厚樸半斤姜半斤，一參二草也須分，半夏半升善除滿，脾虛腹脹此方真，”其實在這之前我根本不會背這個方歌，我說老師你說慢點，我記下來，從那兒我就把這個方歌記下來了。厚樸半斤，姜半斤，量很重，一參二草也須分，人參只有一份，而厚樸、生姜卻是8份，劑量比例不是顯而易見嗎？我把劑量比例給顛倒過來了，補氣的藥黨參用了20克，甘草用了6克，而厚樸、生姜只用了6克，胡老說你怎么用這么少的生姜、厚樸？我說，老師呀，我如果開厚樸10克，開上10克藥，藥房的老師傅特心疼這個厚樸，怕我不會用，所以他說沒有，不給我拿藥，他說，來，我給你簽字，咱們厚樸用到20克，胡老簽字藥房的師傅就給。那真是這樣，那個時候我可知道，藥房的師傅怕年輕人不會用這個藥，給浪費掉，當然也可以說他有點勢利眼，我說生姜用多少？胡老說生姜用15克，我說會不會太辣？胡老也是這么說，你是給她做飯，你是給她配藥？所以生姜用15克，黨參改成6克，把甘草改成6克，半夏用了15克，就這么一個方子，我說我現(xiàn)在請教了胡老師了，給這個病人說，還是我這5個藥，劑量調(diào)了調(diào)，這個病人將信將疑，那就吃吧，第一天沒有明顯的效果，第二天、第三天肚子越來越不脹，肚子脹的程度越來越來輕，吃了7付藥，晚上肚子就不脹了，她特別高興，她說我肚子不脹了，那我要出院了，她那個時候是四五十歲，我那個時候二十來歲，她把我當成小孩兒，她說郝大夫，還要好好向胡大夫?qū)W習，所以這個劑量的比例給我極深的印象，而這個病人也給我極深的印象，我現(xiàn)在還記得她的名字，記的她的樣子，所以厚姜半甘參湯是治療脾虛痰濕阻滯，虛中夾實腹?jié)M的一張很好的方子，我們在使用它的時候，要特別注意它的劑量比例，因此后世醫(yī)家說：這張方子是補三消七之法，而用于治療什么呢？治療虛三實七之證，有一天一個同學說，“郝老師，我聽了你這個講課之后，我用厚姜半甘參湯治療肚子脹，結(jié)果用了好常時間多沒有效，你說是怎么回事？我說這個人是誰？這個人是我（學生），我說你是什么地方脹？他說這脹，我說這是肚子嗎？這是胃呀！他把胃當肚子脹，我說治胃不應用厚姜半甘參湯，應當用《金貴要略》的橘枳姜湯，我說你現(xiàn)在沒有用治胃脹的藥，你用的是治肚子脹的藥，當然沒有效了，所以我們要區(qū)別清楚，胃脘脹滿，厚姜半甘參湯效果不好，厚姜半甘參湯治療的就是臍周脹滿，大腹脹滿，因為脾主大腹嗎，所以他治療的是脾虛腹脹，而不是胃虛腹脹，這個我們要區(qū)別清楚。

脾虛證的第二個證侯是氣血兩虛，心臟失養(yǎng)證，也就是我們下面將要談到的，第102條小建中湯的適應證，“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。一個外感病，病程已經(jīng)兩三天，在這里沒有提到用過什么誤治，沒有誤治，結(jié)果就出現(xiàn)了心中悸而煩，這是怎么回事？這是這個病人平素氣血兩虛，在平常情況下，沒有明顯的表現(xiàn)出，突出的不舒服的癥狀，我們經(jīng)常有這種情況，平素氣血不足，就是說體力、精力和正常的別的人相比有點不足，但是沒有什么特別的癥狀，可是一旦得了外感病以后，得了傷寒病以后，由于爭氣抗邪于表，里氣就更加虛衰，所以心臟失養(yǎng)的這個癥狀，就在得外感病兩三天以后突出的表現(xiàn)出來了。心臟失養(yǎng)就心悸，心神失養(yǎng)就心煩，氣血兩虛，心臟失養(yǎng)則心悸，心神失養(yǎng)則心煩，所以就出現(xiàn)了心中悸而煩，這就是一個典型的虛人外感，是氣血陰陽兩虛，氣血陰陽兩虛，虛人外感我們在治療上是怎么樣的原則呢？前幾次課我們曾經(jīng)提到，“實人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中”這種虛人外感只能用小建中湯，溫中補虛、益氣養(yǎng)血，溫中補虛、益氣養(yǎng)血，小建中湯這張方子，是桂枝湯倍用芍藥再加飴糖所組成，桂枝湯倍用芍藥再加飴糖所組成，“上六味，以水七升，煮取三升去滓，內(nèi)飴，更上微火消解，溫服一升，日三服”所以他所開的這個量是三次治療量，我們有折合成今天的量的話，一次治療量應當怎么開？桂枝15克甘草10克大棗4枚芍藥30克生姜15克飴糖（50）65克，方后還有一句話說，“嘔家不可用建中湯，以甜故也”，我們在前面講桂枝湯的禁忌證的時候提到，酒客病，不可與桂枝湯，因為酒客病不喜歡甜，大家還記的那句話吧？“得之則嘔，以酒客不喜甘故也”所謂酒客病是內(nèi)有濕熱的人，內(nèi)有濕熱的人常常會有嘔吐，所以這里所說的嘔家，經(jīng)常有嘔吐的人，也常常是濕熱內(nèi)盛，胃氣上逆的一種表現(xiàn)，濕熱內(nèi)盛，你用甜味的藥，甜可以增濕，所以濕熱內(nèi)盛，經(jīng)常有嘔吐的那不能夠用小建中湯，因為小建中湯這張方子里頭，有大量的飴糖，飴糖是什么？飴糖就是麥芽糖，不見有不少飯館做早點，有那種糖油餅，糖油餅上面那層甜甜的，黃黃的東西，那就是用飴糖做的，飴糖這個東西，有補氣養(yǎng)血的作用，有甘緩止痛的作用，這里我們應當注意的是，飴糖不能夠隨便用其他東西代，用蔗糖代是不行的，用蜂蜜代也是不行的，小建中湯溫中補虛，和里緩急，補益氣血，除了治療心中悸而煩之外，后面我們講少陽篇的時候會提到，它特別能夠治療氣血不足，腹部肌肉失養(yǎng)的腹中拘急疼痛，治療虛證的這種疼痛，是有很好的效果的，這一方面是因為它重用芍藥，有養(yǎng)血柔筋的作用，而且它又重用飴糖，它有甘緩解痙的作用，所以后世醫(yī)家把這個方子，廣泛用于治療什么胃痛、腹痛等等，有一個空軍的干部，因為他有肥大性脊柱炎，脊柱的疼痛，關節(jié)的疼痛，還有慢性潰瘍病，有胃脘的疼痛，他就是全身都是難受，我在東直門醫(yī)院的時候，他來找我看病，我一看完全是氣血兩虛的一種表現(xiàn)，我就給他開了小建中湯，我們東直門醫(yī)院的藥房是有飴糖的，在我們東直門醫(yī)院拿藥以后，吃了一個星期，效果很好，不僅胃痛緩解了，而且后背（脊柱的）的疼痛，其他關節(jié)的疼痛也緩解了，他特別高興，他就給我打電話“郝大夫，吃了你這個藥之后，還真是所有的疼痛都緩解了?！蔽耶敃r說，肥大性脊柱炎，我沒有什么辦法，我只能給你治療胃痛，沒想到對脊柱的這種疼痛，和關節(jié)的疼痛也起到了一定的效果，可是又過了兩周之后，他又來找我來了，我一看臉也腫了，皮膚面色和我第一次看病的時候，也不大對頭了，我說你怎么回事呀？他說你看，我在東直門醫(yī)院拿的藥是有飴糖，我在空軍醫(yī)院拿的要沒有飴糖，沒有飴糖我就自作主張用了蜂蜜，沒想到這個蜂蜜，可能是特殊的地方生產(chǎn)的，我對這種蜂蜜還過敏，現(xiàn)在你看我，還能夠看出個人樣來，我當初過敏嚴重的時候，整個臉全腫了，全身全是起風疹瘙癢，我是在醫(yī)院住了一段醫(yī)院之后，現(xiàn)在稍稍緩解了我才來找你，飴糖也是甜的，蜂蜜也是甜的，為什么不能夠代替？我說這兩種東西的性質(zhì)是完全不同的，我講這個病例是告訴大家，飴糖就是飴糖，不能夠用蜂蜜或者其他的東西來代替，代替的話不僅達不到它的治療效果，有時候可能還有不良反應。

下面我們談談163條，163條是協(xié)熱下利證，“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人參湯主之”一個太陽病，外證未除，就是表證沒有解除，醫(yī)生多次的用了瀉下的方法，結(jié)果導致了脾陽虛、脾氣虛，運化失司，升降紊亂，寒濕下注，于是就出現(xiàn)了下利，利下不止，為什么仲景把他“叫做協(xié)熱而利”，其實這個下利本身是虛寒性的，為什么把它叫做“協(xié)熱而利”呢？這個“熱”指的是什么呢？協(xié)是協(xié)同的意思，這個熱是指的表證的發(fā)熱，就是下利而伴隨著、協(xié)同著表證的發(fā)熱，就把它叫做協(xié)熱利，也就是外有表證的發(fā)熱，里有虛寒的下利，這就是我們這一條，桂枝人參湯適應證的基本病機，下利又伴隨著表證發(fā)熱，就叫協(xié)熱利，而不是指的下利的寒熱屬性，心下痞鞕是有于脾陽虛、脾氣虛，運化失司，寒濕凝滯所造成的，心下痞鞕，升降紊亂，寒濕下注，就會導致下利不止，所以這兩個在里的主證，病機是相同的，都是脾陽虛、脾氣虛，運化失司，如果寒濕凝滯就導致心下痞鞕，如果升降紊亂，寒濕下注，就會導致下利不止，這是一個表里同病，里虛是脾陽虛、脾氣虛，而沒有涉及到腎陽虛，脾虛的證侯相對來說是里虛比較輕的，所以仲景用理中湯來健脾祛濕止瀉，溫中健脾止瀉，加上一味桂枝兼以解表，在溫中補虛止瀉的基礎上，加一味桂枝兼以解表，這就是桂枝人參湯，我們應當特別注意的是，記住這個桂枝人參湯的藥物組成，是理中湯加桂枝，而不是桂枝湯加人參，我們多次考試，考這個桂枝人參湯的藥物組成，有許多同學就答成了桂枝湯加人參，理中湯的別名叫人參湯，也就是說人參湯是理中湯的別名，所以所謂桂枝人參湯，就是理中湯加人參，這個一定要記住，以溫中補虛、止瀉為主，加一個桂枝兼以解表，看它的藥量，桂枝四兩甘草四兩白術(shù)三兩人參三兩干姜三兩“上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內(nèi)桂”“內(nèi)（納）桂”就是桂枝是后下的，為了解表，“更煮起三升，去滓，溫服一升，日再夜一服”白天吃兩次，夜間吃一次，所以這是三次治療量，那么桂枝一次量是20克甘草一次量是20克白術(shù)一次量15克人參15克干姜是15克，我們今天在用這張方子的時候，可以參考它的一次治療量。我們學習這一條，應當注意兩個問題，一個問題“協(xié)熱利”協(xié)熱下利，我們在前面講過一個葛根芩連湯，葛根芩連湯證，后世醫(yī)家把它也叫做“協(xié)熱利”，但是葛根芩連湯證協(xié)熱下利證，是里熱下利，兼有表證的發(fā)熱，我們現(xiàn)在講的桂枝人參湯證，張仲景把它叫做協(xié)熱下利，實際上協(xié)熱下利這個名詞，就源于張仲景，桂枝人參湯證，也屬于協(xié)熱下利，但是它是里虛寒下利，兼有表證之發(fā)熱，這樣的話我們對“協(xié)熱下利”這個概念中的協(xié)熱就明白了。這個熱不是指的下利的性質(zhì)，而是指的它伴有表證的發(fā)熱，葛根芩連湯治療表證的發(fā)熱，兼有里熱的下利，桂枝人參湯治療表證的發(fā)熱，兼有里虛寒的下利，因此這又是一個對偶統(tǒng)一的一組方劑，這是我們需要注意的問題，《在傷寒論》中，有十個方證出現(xiàn)心下痞鞕，或者心中痞鞕，或者心下痞這樣的癥狀，這10個方證，我們現(xiàn)在遇到的桂枝人參湯證，這是第一個，桂枝人參湯證之所以出現(xiàn)心下痞鞕，是由于脾陽虛、脾氣虛，運化失司，寒濕凝滯中焦所造成的，所以用桂枝人參湯，理中湯加桂枝，只要脾陽、脾氣得以恢復，寒濕得以溫化，心下痞鞕的這個癥狀就會緩解，以后我們再遇到其他心下痞鞕，心中痞鞕，或者心下痞方證的時候，還會提到桂枝人參湯，這是我們要注意的第二個問題，以上我們講了脾虛的證侯，實際上只涉及到三個，一個是厚姜半甘參湯，他的適應證是脾陽虛、脾氣虛，運化失司，痰濕內(nèi)生，痰濕阻滯氣機導致了腹脹滿，這種腹脹滿是虛中夾實的證侯，它的臨床特征是上午輕，下午重。等它脹滿嚴重的時候，不喜溫按，甚至有按之痛的類似于實證的特征，所以治療用厚姜半甘參湯，以行氣化痰、燥濕為主，祛邪氣為主，用小劑量的人參和甘草，健脾補中來治本，所以它是一個補三消七的方劑，這是我們治療脾虛證的第一個方子，治療脾虛證的第二個方子，是小建中湯，小建中湯本身是桂枝湯加重芍藥的用量，增強了它的養(yǎng)血效果，然后再加飴糖，有益氣的作用，所以小建中湯是一張補氣養(yǎng)血，和里緩急，溫中補虛的方子，盡管它是桂枝湯的加減，它和解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)的作用似乎沒有什么關系，小建中湯在這里是溫中補虛，和里緩急，氣血雙補的，它可以治療一個病人平素氣血兩虛，在平常情況下，沒有什么臨床表現(xiàn)，一旦得外感病以后，正氣抗邪于表，里氣就更加不足，這個時候心臟失養(yǎng)的癥狀，就表現(xiàn)出來了。心臟失養(yǎng)、氣血兩虛就出現(xiàn)了心悸，氣血兩虛，心神失養(yǎng)就出現(xiàn)了心煩，所以原文:“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”這是我們講的脾虛的第二個方證，脾虛的第三個方證，那就是我們剛剛談到的，桂枝人參湯證，桂枝人參湯是治療外有表證的發(fā)熱，里有脾虛寒的下利，由于脾陽虛、脾氣虛，運化失司，寒濕內(nèi)盛，寒濕下注，升降紊亂，就會出現(xiàn)下利不止，寒濕內(nèi)盛阻滯中焦氣機，就會出現(xiàn)心下痞鞕，這個證侯雖然是虛人外感，里虛兼表，但是這種虛僅僅是一個脾陽的虛，它沒有涉及到腎陽虛那么重的證侯，所以我們?nèi)匀豢梢圆扇”砝锿?，溫中解表的方法，用桂枝人參湯，人參湯是理中湯的別名，桂枝人參湯就是桂枝這個藥和里中湯合起來，也就是理中湯加桂枝所組成的，張仲景把它叫做“協(xié)熱下利”，后世醫(yī)家把葛根芩連湯的適應證，也叫做“協(xié)熱下利’可見協(xié)熱利的這個協(xié)熱，是里證伴隨著表證的發(fā)熱，協(xié)熱利可以有兩種情況，一種情況是里熱的下利兼表證，用葛根芩連湯；一種情況是里虛寒下利兼有表證，用桂枝人參湯，關于脾虛的證侯我們就講這么多，下次我們將要講腎陽虛的證侯，今天的課就到這里，下課！謝謝大家。