| \謹(jǐn)慎:你若酒駕 我就改嫁 郝萬山講小建中湯 2014-03-03 14:26閱讀：2,252 像小建中湯，具有溫中補虛、和里緩急的作用，可以治療心中悸而煩，又可以治療氣血兩虛，腹部筋脈失養(yǎng)的腹中拘急疼痛，這可以算補法。 你比方說第100條“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯”。那么，陽脈是輕取，輕取脈澀，提示了氣血不足；陰脈是沉取，沉取脈弦，就是脈沉弦，提示了少陽氣郁。那么，既有氣血不足，又有少陽氣郁，特別容易發(fā)生木來克土的腹中肌肉拘急疼痛的證候。 張仲景用小建中湯溫中補虛，補益氣血，和里緩急，來治療這種肚子痛?？墒窃?102條里頭說“傷寒二、三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”它的主證不是肚子疼，而是心慌心跳，心中悸而煩，這是因為氣血兩虛，在平常情況下人體感覺不出來。那么，一得外感病以后，正氣抗邪于表，里氣就更加虛衰，所以得了外感病兩三天就出現(xiàn)了氣血兩虛，心臟失養(yǎng)的心慌心跳。張仲景這個時候怎么辦呢？也用小建中湯來補益氣血，頤養(yǎng)心臟。 如果從癥狀表現(xiàn)來看，一個是肚子痛，一個是心慌心跳，心中悸而煩，那主證表現(xiàn)根本就不一樣?？墒?，張仲景用的方子都一樣，都是小建中湯。那么，這是一種什么樣的用方思路呢？這就是一種抓病機的用方思路。唉，這兩個證候癥狀表現(xiàn)不一樣，但它們的病機都是氣血兩虛。氣血兩虛，腹部肌肉失養(yǎng)，出現(xiàn)腹中拘急疼痛的，可以用小建中湯；氣血兩虛，心臟失養(yǎng)，出現(xiàn)心中悸而煩的，也可以用小建中湯。那我們臨床就可以用這種思路，抓病機的思路來擴大經(jīng)方的臨床應(yīng)用。 所謂酒客病是內(nèi)有濕熱的人，內(nèi)有濕熱的人常常會有嘔吐，所以這里所說的嘔家，經(jīng)常有嘔吐的人，也常常是濕熱內(nèi)盛，胃氣上逆的一種表現(xiàn)，濕熱內(nèi)盛，你用甜味的藥，甜可以增濕，所以濕熱內(nèi)盛，經(jīng)常有嘔吐的那不能夠用小建中湯，因為小建中湯這張方子里頭，有大量的飴糖。飴糖是什么？飴糖就是麥芽糖，不見有不少飯館做早點，有那種糖油餅，糖油餅上面那層甜甜的，黃黃的東西，那就是用飴糖做的。飴糖這個東西，有補氣養(yǎng)血的作用，有甘緩止痛的作用，這里我們應(yīng)當(dāng)注意的是，飴糖不能夠隨便用其他東西代，用蔗糖代是不行的，用蜂蜜代也是不行的。 小建中湯溫中補虛，和里緩急，補益氣血，除了治療心中悸而煩之外，后面我們講少陽篇的時候會提到，它特別能夠治療氣血不足，腹部肌肉失養(yǎng)的腹中拘急疼痛，治療虛證的這種疼痛，是有很好的效果的。這一方面是因為它重用芍藥，有養(yǎng)血柔筋的作用，而且它又重用飴糖，它有甘 加載中... 內(nèi)容加載失敗，點擊此處重試 加載全文 緩解痙的作用。所以后世醫(yī)家把這個方子，廣泛用于治療什么胃痛、腹痛等等。有一個空軍的干部，因為他有肥大性脊柱炎，脊柱的疼痛，關(guān)節(jié)的疼痛，還有慢性潰瘍病，有胃脘的疼痛，他就是全身都是難受，我在東直門醫(yī)院的時候，他來找我看病，我一看完全是氣血兩虛的一種表現(xiàn)，我就給他開了小建中湯，我們東直門醫(yī)院的藥房是有飴糖的。在我們東直門醫(yī)院拿藥以后，吃了一個星期，效果很好，不僅胃痛緩解了，而且后背（脊柱的）的疼痛，其他關(guān)節(jié)的疼痛也緩解了，他特別高興，他就給我打電話“郝大夫，吃了你這個藥之后，還真是所有的疼痛都緩解了。”我當(dāng)時說，肥大性脊柱炎，我沒有什么辦法，我只能給你治療胃痛，沒想到對脊柱的這種疼痛，和關(guān)節(jié)的疼痛也起到了一定的效果?？墒怯诌^了兩周之后，他又來找我來了，我一看臉也腫了，皮膚面色和我第一次看病的時候，也不大對頭了，我說你怎么回事呀？他說你看，我在東直門醫(yī)院拿的藥是有飴糖，我在空軍醫(yī)院拿的要沒有飴糖，沒有飴糖我就自作主張用了蜂蜜，沒想到這個蜂蜜，可能是特殊的地方生產(chǎn)的，我對這種蜂蜜還過敏，現(xiàn)在你看我，還能夠看出個人樣來，我當(dāng)初過敏嚴(yán)重的時候，整個臉全腫了，全身全是起風(fēng)疹瘙癢，我是在醫(yī)院住了一段醫(yī)院之后，現(xiàn)在稍稍緩解了我才來找你。飴糖也是甜的，蜂蜜也是甜的，為什么不能夠代替？我說這兩種東西的性質(zhì)是完全不同的，我講這個病例是告訴大家，飴糖就是飴糖，不能夠用蜂蜜或者其他的東西來代替。代替的話不僅達(dá)不到它的治療效果，有時候可能還有不良反應(yīng)。 以上我們講了脾虛的證侯，實際上只涉及到三個，一個是厚姜半甘參湯，他的適應(yīng)證是脾陽虛、脾氣虛，運化失司，痰濕內(nèi)生，痰濕阻滯氣機導(dǎo)致了腹脹滿，這種腹脹滿是虛中夾實的證侯。它的臨床特征是上午輕，下午重。等它脹滿嚴(yán)重的時候，不喜溫按，甚至有按之痛的類似于實證的特征，所以治療用厚姜半甘參湯，以行氣化痰、燥濕為主，祛邪氣為主，用小劑量的人參和甘草，健脾補中來治本，所以它是一個補三消七的方劑，這是我們治療脾虛證的第一個方子。治療脾虛證的第二個方子，是小建中湯，小建中湯本身是桂枝湯加重芍藥的用量，增強了它的養(yǎng)血效果，然后再加飴糖，有益氣的作用，所以小建中湯是一張補氣養(yǎng)血，和里緩急，溫中補虛的方子。盡管它是桂枝湯的加減，它和解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)的作用似乎沒有什么關(guān)系。小建中湯在這里是溫中補虛，和里緩急，氣血雙補的，它可以治療一個病人平素氣血兩虛，在平常情況下，沒有什么臨床表現(xiàn)，一旦得外感病以后，正氣抗邪于表，里氣就更加不足，這個時候心臟失養(yǎng)的癥狀，就表現(xiàn)出來了。心臟失養(yǎng)、氣血兩虛就出現(xiàn)了心悸，氣血兩虛，心神失養(yǎng)就出現(xiàn)了心煩，所以原文說“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，這是我們講的脾虛的第二個方證。脾虛的第三個方證，那就是我們剛剛談到的，桂枝人參湯證，桂枝人參湯是治療外有表證的發(fā)熱，里有脾虛寒的下利，由于脾陽虛、脾氣虛，運化失司，寒濕內(nèi)盛，寒濕下注，升降紊亂，就會出現(xiàn)下利不止，寒濕內(nèi)盛阻滯中焦氣機，就會出現(xiàn)心下痞鞕，這個證侯雖然是虛人外感，里虛兼表，但是這種虛僅僅是一個脾陽的虛，它沒有涉及到腎陽虛那么重的證侯，所以我們?nèi)匀豢梢圆扇”砝锿?，溫中解表的方法，用桂枝人參湯。人參湯是理中湯的別名，桂枝人參湯就是桂枝這個藥和理中湯合起來，也就是理中湯加桂枝所組成的。張仲景把它叫做“協(xié)熱下利”，后世醫(yī)家把葛根芩連湯的適應(yīng)證，也叫做“協(xié)熱下利’可見協(xié)熱利的這個協(xié)熱，是里證伴隨著表證的發(fā)熱。協(xié)熱利可以有兩種情況， 一種情況是里熱的下利兼表證，用葛根芩連湯；一種情況是里虛寒下利兼有表證，用桂枝人參湯。 下面我們看第100條，“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之?！边@里所說的傷寒是泛指外感病。一個外感病，出現(xiàn)了“陽脈澀”，陽脈是輕取，輕取脈澀，提示了氣血不足，脈氣不能充盈，所以出現(xiàn)了澀滯不流暢的現(xiàn)象?！瓣幟}弦”，就是脈沉取有弦像，這實際上就是我們剛才談到的第266條的脈沉緊，也就是脈沉弦的另外一種說法。陰脈就是沉取，弦，這正是少陽氣郁，也就是沉弦，提示了有少陽氣郁。氣血不足，這是脾虛所造成的，因為脾為后天之本，氣血化生之源，氣血不足，就提示了脾虛。脈沉弦提示了少陽木郁，這就容易導(dǎo)致木郁乘土的這種病機變化。木郁乘土，再加上氣血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，于是乎“法當(dāng)腹中急痛”，這樣的病機，理應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)腹部拘急疼痛這樣的臨床癥狀?！胺ó?dāng)”就是理應(yīng)當(dāng)，理應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)腹部拘急疼痛這種癥狀。為什么腹部拘急疼痛呢？我們剛才說了，氣血不足、經(jīng)脈失養(yǎng)，再加上木旺土虛，木來乘土，這是一個虛人外感。 我們在講太陽變證提到表里同病的先后緩急治療原則的時候，曾經(jīng)提到“實人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中”。這是一個虛人外感，盡管這個外感不是太陽病而是一個少陽病，少陽病也是外感，我們在治療上也仍然應(yīng)當(dāng)遵循“虛人傷寒建其中”的原則，先補里氣之虛。所以第100條原文說“先與小建中湯”，溫中補虛、和里緩急，中氣補足以后，腹中疼痛緩解了，如果仍然有少陽邪氣不解，這就是所說的“不差者”，“不差者”不是說的腹中疼痛不差，而指的少陽邪氣不解，再給他用小柴胡湯來和解少陽。這一條提示了少陽病兼有太陰里虛的，應(yīng)當(dāng)先補太陰，后和少陽，從而也提示小柴胡湯盡管有人參、甘草、大棗這三個補脾的藥，但是它畢竟是以柴胡、黃芩、半夏、生姜這些驅(qū)邪的藥為主，它還是一個驅(qū)邪為主的方子，而不是扶正為主的方子，因此對虛人又兼有少陽不和的話，還是應(yīng)當(dāng)先補里，先建中的。 桂枝加芍藥湯這張方子，是在桂枝湯的基礎(chǔ)上，把芍藥的用量加倍，由原來的三兩加到六兩，因此桂枝加芍藥湯這張方子，它就不是解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)的，而是疏通經(jīng)脈，和里緩急。用來治療太陰脾經(jīng)受邪，經(jīng)脈氣血失和的腹?jié)M時痛。 這個證候，如果往虛的方面發(fā)展，怎么往虛的方面發(fā)展呢？氣血兩虛，筋脈失養(yǎng)，那么就可以導(dǎo)致什么呢？腹中急痛，腹部的經(jīng)脈由于氣血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)以后，出現(xiàn)了腹中經(jīng)脈的拘急，痙攣，出現(xiàn)了腹中急痛。 我想問大家，出現(xiàn)這種情況的時候用什么方子治療？用小建中湯！大家回答得很正確，小建中湯是什么藥物組成的呢？不就是桂枝加芍藥湯再加飴糖嗎，所以小建中湯證，實際上是桂枝加芍藥湯證往虛的方面發(fā)展，明顯出現(xiàn)了氣血兩虛，腹部經(jīng)脈的失養(yǎng)而導(dǎo)致的腹部經(jīng)脈的拘攣性的疼痛，那么就在桂枝加芍藥湯的基礎(chǔ)上，加一味飴糖，就可以解決這個問題。 我們太陰病篇，只提到了桂枝加芍藥的湯證，和桂枝加大黃湯證，我把我們在太陽病篇又提到的小建中湯的適應(yīng)證也羅列到這里。你看，太陰經(jīng)脈受邪有幾種情況呢，一種是一般的氣血失和，我們就用桂枝加芍藥湯，一種是偏虛的，我們用小建中湯，一種是偏實的，氣滯血瘀，我們用桂枝加大黃湯。 虛實是對偶統(tǒng)一的，而桂枝加芍藥湯屬于一種中間狀態(tài)，沒有嚴(yán)重的實象，也沒有明顯的虛象，只是經(jīng)脈氣血失和而已，所以在加減上只是一味藥之差，加上飴糖治虛證，加上大黃治實證。 就像我們講太陰經(jīng)脈受邪，氣血失和，出現(xiàn)了腹?jié)M時痛，用桂枝加芍藥湯，疏通經(jīng)脈、和里緩急，你說它虛嗎？它也不虛，你說它實嗎？ 它也不實。這個證候往虛的方面發(fā)展，氣血兩虛，筋脈失養(yǎng)，腹中急痛， 那就再加飴糖，是小建中湯，這證候往實的方面發(fā)展，氣滯血瘀，大實痛，那就在這個方子里加大黃，那就是桂枝加大黃湯。小建中湯治療太陰脾經(jīng)的虛證，桂枝加大黃湯治療太陰脾經(jīng)的實證，不偏虛了也不偏實的中間狀態(tài)的，那就是桂枝加芍藥湯?？梢?，《傷寒論》中，對偶統(tǒng)一的這種思維規(guī)律，我們在臨床治病的時候，你也應(yīng)當(dāng)注意應(yīng)用。 治療脾虛的那幾個方子，象厚姜半甘參湯、小建中湯，這在臨床上都非常常用。厚姜半甘參湯治療腹脹滿，小建中湯或者是治療腹痛、或者是治療心中悸而煩，在臨床都非常常用。治療水氣病的苓桂術(shù)甘湯、苓桂姜甘湯、苓桂棗甘湯，在臨床上更常用。治療腎陽虛的干姜附子湯不怎么常用，但是治療腎陽虛，而陽虛水泛的真武湯確是非常常用的一張方子。治療陰陽兩虛的炙甘草湯它治療脈結(jié)代，心中悸，那更是中醫(yī)治療心律失常的一個最古老的方子，而且用起來還是有效的。所以太陽病篇的變證的這些內(nèi)容也是臨床經(jīng)常用到的內(nèi)容，我們應(yīng)當(dāng)很好的掌握它。 至于太陽病，非常清楚，它是一組脾陽虛、脾氣虛、運化失司、寒濕下注、升降紊亂的證候，這是它的主要癥候——臟虛寒證。那么治療呢？用四逆倍，它包括了理中湯、附子理中湯、四逆湯等，來溫中散寒、止瀉。太陰病下利的主要特征是“自利不渴、大便稀溏”，這點我們必須掌握，當(dāng)然太陽經(jīng)脈受邪，出現(xiàn)腹?jié)M時痛或者大實痛，治療用桂枝加芍藥湯疏通經(jīng)脈、和里緩積。如果太陽經(jīng)氣血失和，進(jìn)一步發(fā)展成氣滯血瘀，那我們就用桂枝加大黃湯，疏通經(jīng)脈、和里緩積、兼以化瘀止痛。如果是氣血兩虛，腹部經(jīng)脈失養(yǎng)出現(xiàn)的腹中拘急疼痛，那就用小建中湯，溫中補虛、和理緩急。而小建中湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯這三個方都是以桂枝加芍藥湯為基礎(chǔ)的，虛的加飴糖，實的加大黃。所以要學(xué)會這三張方子治療腹?jié)M、腹痛的臨實用。這三個方子治療的證候，不在脾臟，而在脾經(jīng)，這要區(qū)別清楚了。 \來一場說走就走的旅程 \股票代碼 診斷個股趨勢 分享 我的博客 微博 微信 朋友圈 N 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