上火從郁論治思路淺析

上火是一種民間的俗稱，常引起各類火熱癥狀，表現(xiàn)為眼睛紅腫、口舌生瘡、口角糜爛、口腔潰瘍、牙齦腫痛、咽喉腫痛、小便黃赤、大便秘結(jié)等。上火的概念來自于傳統(tǒng)中醫(yī)對人體與疾病的認(rèn)識，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則無相應(yīng)病名。從中醫(yī)理論解釋，則可將其歸作熱證范疇，是人體陰陽失衡后出現(xiàn)的內(nèi)熱證候。上火常以清熱瀉火為基本治療大法。筆者認(rèn)為，上火引起的諸多癥狀表現(xiàn)中常兼夾有郁證，故對上火的論治不能只局限于清熱瀉火，還應(yīng)充分考慮“郁”的存在。

1 何謂上火

火可分為生理狀態(tài)和病理狀態(tài)之火。生理狀態(tài)之火是構(gòu)成機(jī)體與生命運(yùn)動的重要組成部分?；鹪谎咨希粗富鹁哂袦?zé)?、上升的特性，并引申為具有溫?zé)帷⑸v作用的事物，均歸屬于火?！靶啊笔峭馇旨皟?nèi)生的致病因素的統(tǒng)稱，非經(jīng)脈所固有而能致病者均為邪。生理狀態(tài)之火不足或太過，均可發(fā)展為病理狀態(tài)?；馂闊嶂畼O，火過盛而致病者，此為火邪，此即為引起上火的重要因素。

風(fēng)寒暑濕燥等外淫之邪可入里化火，臟腑失調(diào)、情志不疏亦可內(nèi)郁化火，上火者常見有高熱、煩渴、汗出、脈洪數(shù)等癥?；鹨准灏娟幰骸⑵冉蛲庑?，則出現(xiàn)舌燥咽干、口渴喜飲、小便短赤、大便秘結(jié)等津傷液耗之癥，即《素問·舉痛論 》曰：“炅則腠理開，汗大泄” ，又因氣隨津耗，且“壯火食氣”，臨床上還可見少氣、體倦、乏力等氣虛癥狀?；鹦陨v燔灼，迫血妄行，灼傷脈絡(luò)，又或劫耗津血，熱極生風(fēng)而致經(jīng)脈失養(yǎng)，則出現(xiàn)皮膚斑疹、目睛上視、四肢抽搐、頸項強(qiáng)直、角弓反張、吐血衄血等癥，即《素問·至真要大論》所曰：“諸熱暓瘛，皆屬于火”。上火亦可發(fā)病急、傳變快，易入于營血，躁擾心神，又或蒸騰焚炎，易熱灼心包而擾亂心神，引起神志失常，則出現(xiàn)心煩失眠、狂躁不安、神昏譫語等癥，即《素問·至真要大論》所曰：“諸躁狂越，皆屬于火”?；鹦叭胗谘?，聚于局部，阻礙氣血的運(yùn)行，氣血壅聚不散，火熱內(nèi)蘊(yùn)，腐蝕血肉，則見癰腫瘡瘍等癥，即《靈樞·癰疽》所曰：“大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿，故命曰癰”，此為上火表現(xiàn)。

2 郁為何意

“郁”首見于《內(nèi)經(jīng)》，載有五氣之郁的論述，并指出情志因素是造成人體氣機(jī)失調(diào)的重要因素 。明代《醫(yī)學(xué)正傳》則首用郁證這一病證名稱。暢洪昇等總結(jié)古之郁名有 3 種含義：一為天地之間閉塞不通的狀態(tài)；二為人體內(nèi)精氣不暢的病理狀態(tài)；三為情志抑郁。筆者據(jù)中醫(yī)學(xué)天人合一、天人相應(yīng)的觀點(diǎn)，合并以上一、二兩義為“氣機(jī)郁滯”，擬將以上三義歸納為氣機(jī)郁滯和情志抑郁兩類。兩類因素既各成病因而致病，同時又互相關(guān)聯(lián)，彼此影響。

3 郁致上火

3.1 氣機(jī)郁滯，濕聚血瘀《丹溪心法·六郁》曰：“人身諸病，多生于郁”，同時指出以氣郁為先。氣病及血，常致血瘀，氣郁不達(dá)，津液停聚，亦可釀痰。對于上火發(fā)熱病證，法當(dāng)以汗、吐、下、清等法對癥治療，然療效不顯著或愈后易復(fù)發(fā)等，則應(yīng)該重視病證中郁證及痰、濕、瘀等病理因素的存在。

氣能行津，氣帥血行，若氣機(jī)郁滯則津血運(yùn)行不暢，進(jìn)而則易形成痰濕、瘀血等相關(guān)病理產(chǎn)物?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！苯蛞荷芍笮枰?dú)鈾C(jī)的輸布以運(yùn)行，氣機(jī)郁滯則津行不利，久易生濕聚痰?！蹲C治匯補(bǔ)·濕癥》曰：“濕癥之發(fā)，必夾寒夾熱”，氣郁生濕，痰濕夾熱，則可出現(xiàn)濕熱諸癥表現(xiàn)。如《傷寒論》236 條曰：“陽明病，發(fā)熱汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！贝思丛谇鍩釣a火中重視濕這一病理因素的存在，以茵陳蒿湯于清熱中并重利濕，使火熱之邪同濕從小便而去，逐水而祛濕，濕去而熱孤。此外，大結(jié)胸證以大陷胸湯或大陷胸丸逐水瀉熱亦有相同的思路。故濕的存在容易引起火熱煩躁等諸癥，而濕又常因氣機(jī)郁滯而起，故應(yīng)理氣，即《證治匯補(bǔ)·濕癥》所曰：“治濕不知理脾，非其治也”。血屬陰而主靜，不能自行，賴氣機(jī)之推動而循行于脈中，內(nèi)濡臟腑器官，外養(yǎng)皮肉筋骨?！鹅`樞·癰疽》曰：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行”，故氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行，久必生瘀。瘀血的存在亦易引起火熱表現(xiàn)，如《傷寒論》124 條曰： “太陽病六七日，表證猶存，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之”，此即在瀉火除煩中重視瘀這一病理因素的存在，其人因火熱而狂躁，以抵當(dāng)湯治療蓄血重證，瀉火中更強(qiáng)調(diào)行氣活血以祛瘀。

《血證論》曰：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升”，濕濁、瘀血等病理因素皆可因氣機(jī)郁滯引起，而此類病理產(chǎn)物進(jìn)一步又可加重氣機(jī)郁滯。幾者相互疊加，相互加重，紛繁復(fù)雜，何以治也？李中梓曰：“氣調(diào)則臟腑諸官聽其節(jié)制，無所不治”。故上火的諸多癥狀，由氣機(jī)郁滯所致者，當(dāng)以郁者達(dá)之、發(fā)之之法治療，使氣機(jī)條暢，行津行血，病證可得解除。

3.2 情志抑郁，臟腑失調(diào)情志抑郁是疾病發(fā)生和發(fā)展中的影響因素，受到歷代醫(yī)家的廣泛重視。對于情志抑郁，《景岳全書·郁證》將其分作怒郁、憂郁及思郁 3 種，《類證治裁·郁癥論治》則將其分為怒郁、思郁、憂郁、恐郁和悲郁等。郁證始于肝失條達(dá)，疏泄失常，《醫(yī)貫·郁病論》亦指出五郁以木郁為先導(dǎo)。肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣血津液運(yùn)行不暢。肝木乘土，脾運(yùn)失司，又加重了氣機(jī)郁滯。

情志抑郁會引起痰、濕、火、食郁等證候單獨(dú)或相兼發(fā)生，并常累及肝、脾、心等諸多臟腑，病程日久傷正，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)。情志抑郁首先影響肝的疏泄功能，肝失條達(dá)則氣機(jī)郁滯，每易引起肝火、肝陽、肝風(fēng)之變。肝郁不疏，郁而化火，則可形成肝火；肝火久之耗劫肝陰，陰不制陽則肝陽上亢；肝陽升動無制，內(nèi)動則化肝風(fēng)。然此三者之間，又常以肝氣郁結(jié)為先導(dǎo)。憂思、郁慮等情志因素會影響脾的運(yùn)化功能，思則氣結(jié)，過思傷脾，此外，肝失疏泄，木郁而土不達(dá)，以上病因均可引起脾失健運(yùn)。脾運(yùn)失司雖不會直接引起上火，而因脾為后天之本，氣不行津、水濕內(nèi)停則生濕郁，聚濕成痰、痰氣互結(jié)則生痰郁，水谷不消、食積不化則生食郁，故脾病則更易感受或形成諸多疾患。情志抑郁日久暗耗心營，或久病傷正，氣血陰陽失調(diào)，復(fù)遇情志因素刺激，則更損心陰心氣，營血耗傷而心神失養(yǎng)。是故情志抑郁，則臟腑失調(diào)，進(jìn)而引起一系列上火表現(xiàn)。

上文已述某些上火癥狀由瘀血所致或與瘀血相關(guān)，而瘀血亦與某些情志郁證緊密關(guān)聯(lián)，如《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》曰：”暓悶，即小事不能開展，即是血瘀”，亦曰：“俗言肝氣病，無故愛生氣是血府血瘀”，瘀血的存在阻礙氣機(jī)的升降出入，引起情志抑郁不暢，情志不疏又加重氣機(jī)郁滯，久病則臟氣弱，更易致病?！峨s病源流犀燭·諸郁源流》即有曰：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉?！?/p>

4 從郁論治

臨床上上火癥狀常復(fù)雜繁瑣，伴隨多種病理產(chǎn)物，病程或長或久，易發(fā)久愈或發(fā)而難愈。臨證雖多證相兼、多癥相雜，看似難以辨證，甚則會令醫(yī)者無從下手，然細(xì)察分析，上火諸癥均常有郁證征象。糾其病因病機(jī)多為氣機(jī)郁滯所致，故當(dāng)以行氣開郁為治療大法，兼施他法，即《證治匯補(bǔ)·郁證》所曰：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先，開提為次，至于降火、化痰、消積，猶當(dāng)分多少治之?！鄙匣馂槿粘Ｉ钪谐Ｒ姴?，可輕可重，卻均給患者造成不適感，久病難愈亦或反復(fù)發(fā)作，必會引起患者情志不疏。是故可以行氣解郁之法，從郁論治上火，即《醫(yī)方論》所曰：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有。”

劉完素提出“六氣皆從火化” “五志過極化火”等觀點(diǎn)，孔祥勇等認(rèn)為劉完素的火熱論本質(zhì)上為火郁論，即陽氣怫壅閉郁。故投用寒涼藥物的同時并用宣暢氣機(jī)的藥物，此乃寒涼派用藥之精髓。范永升等認(rèn)為火熱除具升散之性外，亦可內(nèi)甚而致郁結(jié)，即《原病式·六氣為病·熱類》所曰：“郁，怫郁也。結(jié)滯壅塞而氣不通暢，所謂熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也。如火煉物，熱極相合而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也”。故治療上應(yīng)采取行氣以解熱郁。朱丹溪提出“氣有余便是火”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為陰陽失衡或臟腑功能失調(diào)等原因均能引起陽氣郁結(jié)而化火，即《丹溪心法》曰：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”。治療上除投用行氣活血藥物，亦提倡通過經(jīng)絡(luò)穴位進(jìn)行調(diào)節(jié)，因經(jīng)絡(luò)乃氣血運(yùn)行的通道，亦是疏通氣機(jī)、從郁論治之表現(xiàn)。李東垣提出“火與元?dú)獠粌闪ⅰ钡挠^點(diǎn)，并依據(jù)這一原則制定治療內(nèi)傷發(fā)熱諸證的方藥。對于勞倦傷脾，飲食損胃，火邪乘之而生大熱者，代表方以補(bǔ)脾胃瀉陰火之升陽湯主之。此外李東垣創(chuàng)制的補(bǔ)中益氣湯具有補(bǔ)氣升陽、甘溫除熱的作用，亦是從調(diào)暢氣機(jī)、行氣除郁論治上火的應(yīng)用。

“郁”是引起上火的一個重要因素，上火的各種癥狀中也常見有郁證的存在和表現(xiàn)，故臨床上治療上火應(yīng)該充分重視與考慮這一因素。從郁論治，即通過疏通氣機(jī)、調(diào)暢情志來治療上火，為上火的治療提供了新的思路。