治療內(nèi)科急癥的臨床經(jīng)驗(yàn)

一、急痛

1、疼痛病機(jī)： 不通、不榮

疼痛是一種癥狀，它泛見(jiàn)于許多疾病，以病位分，可作三大類：

（1）軀體痛：包括皮膚、皮下結(jié)締組織、肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊、滑膜、骨膜等損傷引起的疼痛。

（2）頭痛： 有因顱內(nèi)因素的腦膜刺激和顱內(nèi)血管擴(kuò)張，以及顱外因素的緊張性頭痛與偏頭痛。

（3）內(nèi)臟痛： 有屬胸壁、腦膜、心包膜、心肌、食道疾患引起的胸痛，有屬腹壁、腹膜、腹腔內(nèi)臟疾患所致的腹痛。

中醫(yī)學(xué)辨痛一概以虛實(shí)兩途分之，實(shí)性疼痛多由邪滯經(jīng)絡(luò)、臟腑，氣血阻滯，病機(jī)為“不通則痛”。依據(jù)通則不痛的治療原則，授予通利之劑如通下、疏達(dá)、活血、消滯、化瘀等法效果可靠。至于虛性疼痛，其病因與實(shí)住迥然有別，總其病機(jī)為 “不榮則痛”，主要由于氣血陰陽(yáng)不足，臟腑功能虧虛，致使經(jīng)絡(luò)四肢百骸、孔竅臟腑氣管失于榮養(yǎng)充濡而引起。

就疼痛病程而言，有初、中、末三期，反映了正邪斗爭(zhēng)、相互消長(zhǎng)的特點(diǎn)。初期正盛邪輕，以郁結(jié)多見(jiàn)；中期正盛邪實(shí)，常以結(jié)、熱、瘀三者相兼并轉(zhuǎn)化為主；后期或邪退正復(fù)（痊愈），或正虛邪戀（轉(zhuǎn)為慢性），或正虛邪陷出現(xiàn)厥、閉、脫等危象。

病位與層次是從兩個(gè)方面來(lái)解釋陰陽(yáng)失調(diào)在病情表現(xiàn)上的輕重，病邪由表人里、由淺人深、由較淺層次向較深層次發(fā)展，隨著病位向里轉(zhuǎn)移，病情也隨之加重?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“…善治者治皮毛，其次治肌膚，其次洽筋脈，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者半死半生也。” 疼痛中正邪相爭(zhēng)總要傷及機(jī)體的氣血，故不考慮正虛是不客觀的，只是應(yīng)區(qū)分標(biāo)本，孰為標(biāo)實(shí)本虛，孰為標(biāo)虛本實(shí)。

2，軀體急痛：治以溫經(jīng)逐邪

軀體急痛范圍較大，常見(jiàn)病種有風(fēng)濕熱引起的關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，原發(fā)性坐骨神經(jīng)痛，骨質(zhì)增生病，血栓閉塞住脈管炎，多發(fā)皮肌炎，系統(tǒng)性紅斑狠瘡，硬皮病等。《內(nèi)經(jīng)》里常是痛、痹不分，痹證除疼痛為基本特性外，還有酸楚、麻木、重若、活動(dòng)障礙等系統(tǒng)癥狀，而臨床所見(jiàn)軀體痛也確實(shí)有這些副癥存在。歸屬問(wèn)題實(shí)無(wú)爭(zhēng)端之必要，參照痹證對(duì)軀體痛辨證淪治是一條可行的路子。

痹證雖有風(fēng)、寒、濕三氣雜至之說(shuō)，但人體素質(zhì)不同，感邪亦各有偏牲。故風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹，治痹既不可偏執(zhí)一端，亦不可主次不明。治痹不效之因，大半在于用藥散雜，不能切中病機(jī)，論治要點(diǎn)在于“溫經(jīng)”和“逐邪”。凡見(jiàn)疼痛劇烈，遇寒更甚，局部不溫，舌質(zhì)不紅者，為寒勝。輕者五積散，重則《金匱要略》烏頭湯。痹之因于寒者固多，因于熱者亦復(fù)不少，熱痹可由素體陰虛，內(nèi)有蘊(yùn)熱，與風(fēng)濕相搏而成，也可由直接感受風(fēng)濕熱毒所致。

本型特點(diǎn)是熱毒內(nèi)壅關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)紅腫灼熱疼痛，痛不可觸，口渴煩熱，小便黃赤，舌紅苔黃，脈象滑數(shù)。治當(dāng)清熱逐邪，涼血通脈，可用桂枝白虎湯合當(dāng)歸拈痛散。臨床另有一種寒熱錯(cuò)雜型，外有寒束，內(nèi)有熱積，寒熱膠固，關(guān)節(jié)疼痛每致變形，草烏、石膏同用，佐以威靈仙、鬼箭羽、露蜂房、制乳沒(méi)之類，或服龍馬定痛丹。

濕毒之邪侵及關(guān)節(jié)，大筋軟短，小筋馳長(zhǎng)，拘急痰弱互見(jiàn)，四妙丸加萆薢、土茯苓、蠶沙、木瓜、桑枝、秦艽、防已、豨簽草、海風(fēng)藤、海桐皮、絡(luò)石藤出人為方。痹證日久，邪踞絡(luò)脈，瘀血阻滯，頑痹經(jīng)年不愈，可用身痛逐瘀湯加黃酒，麝香為引導(dǎo)。

久病歸腎，邪深至骨，精血內(nèi)虧，身體羸弱，皮膚枯槁，疼痛掣骨，萎弱履艱，甚則尻以代踵、脊以代頭，用石刻安腎丸主之。亦有痹證遷延損及營(yíng)衛(wèi)，血脈不榮，痛則惡寒汗出，面色萎黃，短氣乏力，肌肉瘦削，食少便溏，脈多緩遲，常投當(dāng)歸芍藥湯加桂枝、黃芪、蒼術(shù)、千年健、五加皮、大棗、生姜。

痹痛本屬正虛邪實(shí)之證，為便于臨床治療，分實(shí)證、虛證兩大類。實(shí)痹以攻為主，拔寒宣痹、祛風(fēng)利濕、逐邪通絡(luò)；虛痹以養(yǎng)為本、溫補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)、溫通腎督、柔和筋脈。倘于溫經(jīng)與逐邪之中加入活血化瘀之品，其效倍增。益氣血貴乎流通，攻逐以活血為主持不免傷及正氣；補(bǔ)益少化瘀輔佐難免礙滯樞機(jī)。用藥過(guò)偏，徒增病機(jī)之偏，必不能使之歸于條達(dá)和平。

3. 胸痛心痛：復(fù)其氣化

胸痛是否可以代之以胸痹，其論失妥。胸痛乃呼吸系統(tǒng)疾病，病變損害乃附膜所引起，常伴有咳嗽、氣急、呼吸困難，與中醫(yī)傳統(tǒng)病名“結(jié)胸”、“懸飲”頗相似。胸痹則與循環(huán)系統(tǒng)的冠心病相類似，其癥狀有心痛徹背、背痛徹心，胸滿氣塞不得臥，逆氣嗆心，故又名心痛。概念既明，治療自有區(qū)別。

治干性胸膜炎，常取柴胡去半夏加爪蔞湯佐千金葦莖湯，頗有效驗(yàn)?？人约有尤省俨?；氣急加、桑皮。干性胸膜炎進(jìn)一步發(fā)展，可變?yōu)闈B出性胸膜炎，用十棗湯改丸，甘遂、芫花、大戟各等份為末，取1g，棗肉為丸，一日2 次，棗湯送服。得快利，糜粥將養(yǎng)，義取“治之以峻，行之以緩”，恐湯劑蕩滌有過(guò)，損傷正元。

冠心病凡有典型的發(fā)作性心絞痛者，警惕心肌梗死。疼痛部位多在胸骨后和心前區(qū)，同時(shí)伴有氣短及胸部緊悶和壓榨感，煩躁不安，心慌。中醫(yī)辨證血絡(luò)痹阻，胸陽(yáng)不宣。治宜先通后補(bǔ)，或通補(bǔ)兼施，即先標(biāo)后本，或標(biāo)本同治。通法收效較快，常設(shè)活血化瘀、通陽(yáng)宣痹、芳香劫痰三法。有人持 “痛無(wú)補(bǔ)法”之論，不同意用補(bǔ)益藥，按照 “虛則補(bǔ)之” 的原則，從理論和實(shí)踐上講，都是合理的。溫通法不宜久用過(guò)用，恐耗心氣心陰，尤其要考慮中老年氣陰兩虛的特點(diǎn)。

創(chuàng)制“養(yǎng)心湯”，方用：

黨參15g，黃芪15g，葛根9g，

川芎9g，丹參15g，赤芍9g，

山楂30g，石菖蒲4.5g，決明子30g，

降香3g，三七粉、血竭粉各1.5g （和勻分2 次□服）。

此方可治療冠心病心絞痛，芳香破氣，化瘀止痛。有些使用硝酸甘油不能綏解的病例，止痛效果來(lái)得快，消失也快，隨止隨發(fā)，致使心肌耗氧徒增，更加損傷心氣、心陰。此方益氣化瘀、扶正祛邪，經(jīng)臨床驗(yàn)證，緩解心絞痛迅速而且持久，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果對(duì)恢復(fù)心肌功能也有較好的作用。

對(duì)胸痛、胸痹可取用“氣化”達(dá)到止痛目的，止痛不在攻補(bǔ)之間，而在勻氣榮血。用辛理氣而毋破氣，用柔潤(rùn)澀而毋滋膩，用宜通而毋拔苗肋長(zhǎng)，方得氣化之真詮，氣化者，復(fù)其生生不息之機(jī)。

4，脘腹劇痛：法用開郁散結(jié)

脘腹為人體六腑所居之處，奇經(jīng)交匯之所，氣機(jī)升降之要沖，清濁泌別，出入轉(zhuǎn)化，無(wú)不賴之于此。其特點(diǎn)宜和宜降，宜順宜調(diào)，以流通為貴。急性脘腹疼痛誘因雖有寒、熱、濕、蟲、積、手術(shù)等不同，但總的病理機(jī)制緣于血泣脈急，經(jīng)絡(luò)閉阻不行，擾亂六腑降和順調(diào)之功能，傳導(dǎo)失常，氣血乖違，升降逆亂，氣機(jī)窒塞，濁擬營(yíng)留，遂成不通則痛之候。

將脘腹疼痛辨證分類定為寒、熱、虛、實(shí)、在氣、在血六類。寒氣客犯經(jīng)脈稽遲擬澀而痛；熱氣留中則雖熱膠固，閉塞不通而痛；虛則運(yùn)轉(zhuǎn)無(wú)力，推送乏能，氣聚而痛；實(shí)者濁邪壅滿，氣急阻礙，積蓄而痛。初痛在氣，久痛及于血絡(luò)。

臟腑的病變不同，脘腹疼痛部位常能區(qū)分之，如脘脅痛責(zé)之肝膽，脘腹痛責(zé)之脾胃，臍周痛責(zé)之腸腑，右少腹痛病在闌門，兩少腹痛牽及腰病在帶脈，小腹結(jié)滯病在膀胱，滿腹疼痛病涉三焦，痛而兼脹病在氣，痛而腹不脹，為有血。腹痛的臨床表現(xiàn)雖然復(fù)雜，把握病機(jī)特點(diǎn)“郁結(jié)”二字. 就可執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，治之有據(jù)。

胃脘痛屬肝郁氣滯者臨床最多見(jiàn)，長(zhǎng)期情懷不暢，憂思郁結(jié)，肝氣不得疏泄，氣機(jī)呆頓，借助木能疏土，喜以丹參飲、百合湯、金鈴子散三方合劑，重用白芍，參以九香蟲、醋靈脂、白螺絲殼投之輒效。

膽囊炎、膽石癥屬肝膽失疏，氣血阻滯，可用“利膽丸”：

半夏9g ，陳皮g，神曲9g，

山楂9g，谷、麥芽各9g，萊菔子9g，

莪術(shù)9g，生大黃4.5g，共研細(xì)未以茵陳16g、皂角刺9g，湯泛丸。每5g，一日兩次，開水送服。

具健脾和胃、疏肝利膽、軟堅(jiān)散結(jié)之功，此方用于膽囊術(shù)后，且有預(yù)防結(jié)石再生作用。

急性胰腺炎，死亡率較高，以其氣滯、食積、濕蘊(yùn)、熱結(jié)、血瘀、腑閉，使人很快進(jìn)人中毒性休克?？捎谩?strong>凈膝湯”：

柴胡9g，黃芩9g，姜半夏9g，

白芍15g，生大黃9g，地丁草g，

芒硝g，川樸g，黃連3g，

木香9g，延胡索9g。

臨床搶救已積累經(jīng)驗(yàn)。

另外，活用王清任膈下逐瘀湯和少腹逐瘀湯，常能拔除沉珂故疾。膈下逐瘀湯理氣化瘀，其止痛效果布及病種有胃、十二指腸潰瘍，胃憩室，胃息肉，十二指腸壅積癥，胃腸部腫瘤，腸粘連，不全性腸梗阻，膽道蛔蟲等；少腹逐瘀湯溫寒化瘀，用于治療術(shù)后腹痛，痛經(jīng)，盆腔炎等。

二、急性出血

1. 血證之要，惟氣可到

根據(jù)氣為陽(yáng)，血為陰，陰陽(yáng)互為其根，氣血互為其用的理論，治療血證常遵循“治血先治氣，氣寧則血安”的原則。氣為血之帥，血為氣之守。血得氣運(yùn)則流，氣得血養(yǎng)則和。氣結(jié)則血凝，氣虛則血弱，氣迫則血妄行，氣不寧謐而血難安處。故而血證發(fā)生無(wú)不與氣有關(guān)，沒(méi)有血病氣不病者。  “氣為血帥”是氣血理論的重要內(nèi)容之一，用這一理論可闡明以下幾個(gè)問(wèn)題。

（1）氣為血之本： 血賴氣為資質(zhì)，“中焦受氣取汁，變化為赤，是謂血”，血由水谷精微生化的營(yíng)氣變化生成，為人身之寶貴物質(zhì)，氣和血順則經(jīng)脈流行，滋養(yǎng)五臟，內(nèi)滿精髓，“以奉生身，莫貴于此”。氣為血的物質(zhì)基礎(chǔ)，血的功能正常與氣不能分開，氣不斷為血的功能提供水谷精微的傳化，使其持續(xù)地得到補(bǔ)充。所以說(shuō)氣足則血旺，氣虛則血虧；反之，氣脫則血竭，氣滯則血瘀。

（2）氣為血之基： “血賴氣而充經(jīng)盈脈，血之與氣異名而同類”，血涵氣中，氣孕血內(nèi)，氣血相維，若合一契。所以說(shuō)陰陽(yáng)相隨，內(nèi)外相貫，氣血流走如環(huán)之無(wú)端。

（3）氣為血之護(hù)：夫氣為陽(yáng)，主動(dòng)，其升當(dāng)天過(guò)，其降當(dāng)有度，其行當(dāng)無(wú)妄，其固當(dāng)毋凝。血為陰，主靜，氣血陰陽(yáng)互為匹配，氣血方能并行而不悖。反之，氣飄忽無(wú)定必血無(wú)所據(jù)，病理中常見(jiàn)氣泄血失、氣趁血脫之象，即是氣之護(hù)衛(wèi)失職使然。

（4）氣為血之宅：平人之血暢行而無(wú)阻，能充達(dá)膚膀，灌注臟腑、五官、百骸，然亦有血無(wú)氣御而失走難以平復(fù)，猶如游子無(wú)家。亟當(dāng)攝氣斂營(yíng)，筑巢引歸。

2. 降氣瀉火，急折其勢(shì)

血證驟發(fā)，氣盛火旺者居多，當(dāng)血出如涌，不可抑制之際，主張撤熱為先，降氣瀉火，直折其勢(shì)。氣逆則血亂，血隨氣逆上于清道；氣盛則火炎，火迫則血行妄走肌竅。見(jiàn)血止血，猶揚(yáng)湯止拂，惟有降氣瀉火，釜底抽薪方能平定騰溢之勢(shì)。大黃具悍利之性，擁“將軍” 之稱，于抬氣火暴迫，血溢諸妄，用之切當(dāng)，實(shí)有斬關(guān)奪隘之能。

總結(jié)常用藥對(duì)如下。

（1）大黃一生地： 一逐一止，逐不傷血，止不留痰；一補(bǔ)一瀉，補(bǔ)不礙實(shí)，瀉不損正；一走一守，動(dòng)靜結(jié)合，且補(bǔ)且瀉，亦逐亦止。

 （2）大黃一附子： 一寒一熱，相制既相輔，大黃藥性雖寒而不致氣血暴凝，附子藥性雖熱而不致氣血妄行，仲景用配芩、連，治“心氣不足，吐血衄血”，附子氣薄味厚，且能納氣歸腎，引火歸原，血有歸宅，自不游犬愎走。兩藥配對(duì)，相互制約生化，大寒大熱峻烈之性，得以化剛為柔，出將入相，故能卞獲馴良之效。臨床劑量：大黃9g，附子3g，可資參考。

（3）大黃一秋石： 一清一滋，亢者得其平而虧者得其益。大黃有秋石之咸而苦不傷陰，秋石得大黃之寒而成不揚(yáng)目。方出《張氏醫(yī)通》，名瑞金丹，以二味等份微炒研末，棗肉為丸，主虛勞吐衄溲便諸血證。癖結(jié)不化，證屬陰虛陽(yáng)亢，血證頻發(fā)，常法治療不能愈者，投之輒效。

（4）大黃一赭石： 一氣一血，《景岳全書》云：“失血之由，惟氣與火耳”，逆氣上沖，血隨氣動(dòng)?；诖?，繆仲淳訂治血三要?jiǎng)t，其中即有“宜降氣不宜降火”，此以質(zhì)重赭石鎮(zhèn)逆氣，以氣厚之大黃下瘀血，降氣而火清，推陳而致新。

3. 補(bǔ)氣攝血，亟固為先

氣存血中，氣無(wú)所依則可隨血而脫，而氣虛不能攝血?jiǎng)t更易險(xiǎn)象迭生。顏德馨教授推崇“有形之血不能速生，無(wú)形之氣當(dāng)以急固”之說(shuō)，常峻補(bǔ)其氣而獲效。由氣虛而致的失血，一為初學(xué)時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)，一為久而一時(shí)不能遏止，其血色多黯淡天光，質(zhì)多稀薄散漫，患者面色晄白，神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，耳鳴心悸，舌淡脈芤。

常選用歸脾湯為代表，補(bǔ)氣養(yǎng)血，氣旺自能帥血?dú)w經(jīng)。在具體運(yùn)用時(shí)，脾元虛乏，難以統(tǒng)血，所致血崩漏下，多佐苦溫之蒲黃、阿膠珠、荊芥炭、棕櫚炭；血久不止，面無(wú)光華，唇爪青紫，多反佐炮姜炭、艾葉炭。嚴(yán)重之氣虛不固，亦可形成決堤崩瀉之勢(shì)，血出洶涌，血脫氣無(wú)所附，繼之氣隨血脫，出血過(guò)多或急性大出血。凡見(jiàn)額頭汗出如珠，目見(jiàn)昏黑，四肢逆冷，昏仆不省人事，急煎獨(dú)參湯濃汁，固陰潛陽(yáng)，希氣復(fù)返則生有望。

另上部出血，可用四鮮湯(四生丸，四味俱用鮮品) 、月華丸、百花膏；下部出血可用十灰散、駐車丸加升麻、黃芪；血脫可用王清任急救回陽(yáng)湯，益氣與溫陽(yáng)活血同用，秘陽(yáng)氣而血止神藏，常能化險(xiǎn)為夷。

氣血與五臟關(guān)系密切，血生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，敷布于肺，固密于腎，五臟間在生理上相互資生，相互制約，在病理上相互影響。血脫為脾不統(tǒng)血，肝不藏血，心失所養(yǎng)，除見(jiàn)脾虛征象外，恒多營(yíng)衛(wèi)損傷，心脾交瘁。如無(wú)虛火上炎表現(xiàn)時(shí)，常取甘溫益氣調(diào)營(yíng)法施治，脾血有所歸藏，心有所養(yǎng)，形氣充和，血證遂安，每以桂枝加龍骨牡蠣湯收攝虛陽(yáng)而取效。

4. 調(diào)氣和血，正本清源

曾治大略血不止，一時(shí)難覓方藥，取家中生白術(shù)100g，米湯疾火煎服一大功，藥后2 小時(shí)血止神清，肢和脈靜，一直未復(fù)發(fā)。偶然觸機(jī)，竟成丹方。后用治肺結(jié)核大咯血，居經(jīng)不行，每晨晚各以米汁調(diào)服白術(shù)粉1匙，1 個(gè)月后血止經(jīng)行，體浙康復(fù)。

再用治衄血、吐血、便血，均有功效。血證用茲，本子“土厚火斂”，益人身脾土中內(nèi)寄少火，以甘溫養(yǎng)育之，陰火自退。氣血不謂，陰火乘虛竊發(fā)，谷氣不升，虛阽不潛，血自不循常度，或浮趨于上，或潛溺于下，陰陽(yáng)不成相守之局，血?dú)馑熘路髂嬷畱B(tài)?！捌⑼募静皇苄啊?，土居五行中位，為氣血升降之要樞，水火交泰之黃媒，臨床常將脾胃?jìng)骰δ芸醋魍瓿晌逍姓w動(dòng)態(tài)平衡的軸心。凡血證之由于氣血不能條達(dá)，源頭清濁不分者，用此理法投藥，常獲佳效。

 5. 通氣活血，止而勿塞

誘發(fā)出血的原因是多種多樣的，諸凡影響氣血運(yùn)行的一切因素，引起血證。而瘀血留滯，阻滯脈絡(luò)，又是出血的病理實(shí)質(zhì)。所以，在治療時(shí)應(yīng)當(dāng)審證求因，針對(duì)引起出血的原因，務(wù)使氣通血活、氣順血暢、氣血調(diào)和，血證才能真正治愈。單純止血，僅為權(quán)宜之計(jì)，絕非上策。

氣通血活達(dá)到止血目的，不是不同癥因的使用通氣活血藥物，而是應(yīng)該消除一切引起氣血運(yùn)行不暢的病理因素，辨證地恰如其分地選擇藥物，還復(fù)其氣通血活。出血和瘀血互為因果關(guān)系，瘀血不去，則新血不生。亟如唐榮川所說(shuō)：“經(jīng)隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安然無(wú)恙，終必要上而吐溢矣，故以去瘀為治血要法”，治血當(dāng)以去舊利為準(zhǔn)則，使血返故道，不妄走經(jīng)脈之外。

若止血用塞，勢(shì)出勉強(qiáng)，每多覆轍重蹈；而止血行宗，勢(shì)出自然，病證極少反復(fù)。這一認(rèn)識(shí)，我們?cè)趯?shí)驗(yàn)室里同時(shí)獲得證實(shí)，活血(泛指通氣活血) 止血中藥如大黃、三七、蒲黃、桃仁、赤芍、降香等，既能加速止血，又能促進(jìn)瘀血消除，它們同時(shí)具備抗凝和抗纖溶作用，及其他止血的特異性功能。如縮短出凝血時(shí)間，收縮毛細(xì)血管，增加凝血酶原，提高血小板質(zhì)量，縮短血漿復(fù)鈣化時(shí)間，改善凝血因子缺陷等。這些作用常呈雙向性調(diào)節(jié)的特性。

三、 厥脫

1，厥脫危象，區(qū)別“決”、“奪”

厥脫是指臨床出現(xiàn)四肢厥冷、昏厥、呼吸微弱、脈象微細(xì)或沉伏、冷汗淋漓等一類危重證候，它類同于西醫(yī)學(xué)的以周圍循環(huán)灌注不良為特征的休克癥候群，以及暈厥、虛脫等。

論厥，辨在邪氣，寒厥宜溫，熱厥宜攻；論脫，重在元?dú)?，因于寒者?dāng)救陽(yáng)，起子熱者當(dāng)救陰。同時(shí)也很重視厥脫兩證的轉(zhuǎn)化規(guī)律，厥為脫證的前兆，脫則為厥證的驟變。陰陽(yáng)二氣不相順接則發(fā)愿，厥者，“決” 也，陰陽(yáng)決離之謂。陰陽(yáng)二氣虛竭則見(jiàn)脫，脫者，“奪” 也，正氣劫奪之謂。

邪分內(nèi)外，外邪六淫氣盛，或寒邪直中，或傳里變熱內(nèi)陷，正不勝邪都可致厥。如仲景所說(shuō)：“邪中于陰必內(nèi)栗，表氣微虛，里氣不守，故使中于陰也”，陰氣為栗，足膝逆冷，使溺妄出，表氣微虛，里氣微急，三焦相，內(nèi)外不通”。寒中陰經(jīng)，有癥見(jiàn)自利不，四肢逆冷之太陰寒厥；洪，昏昧，面垢譫妄的熱厥；有實(shí)如見(jiàn)鬼狀，循衣摸床之陽(yáng)明實(shí)熱厥；有邪伏少陰，劫津灼液之少陰熱厥。內(nèi)邪則常出現(xiàn)三焦氣化郁遏，營(yíng)衛(wèi)不通，升降受制。凡六淫七情阻塞通調(diào)之機(jī)，病變集中于中焦者恒多，以中焦為氣機(jī)升降樞紐，亟如仲景所言“中焦不治，胃氣上沖，脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，營(yíng)衛(wèi)不通，血凝不流”，乃邪氣內(nèi)亂，外現(xiàn)厥象。

元?dú)饨賷Z，在《靈樞·五禁六十一》中有所記述：“形肉已奪，是一奪也；大奪血之后，是二奪也；大汗出之后，是三奪也；大泄之后，是四奪也；新產(chǎn)及大血之后，是五奪也 。精氣奪則虛，臟腑失卻營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)隧隧空乏，正氣散亂，本元告匱，脫象遂見(jiàn)，有陰脫陽(yáng)脫之辨。

2，清下回厥，通陽(yáng)救逆

 厥之共同特征是手足厥冷。其不同者，熱厥則兼見(jiàn)發(fā)熱、煩渴躁妄、脘腹灼熱、溺赤便秘、便下腐臭、苔黃舌燥、脈數(shù)等候，屬陽(yáng)證；寒厥則畏寒蜷縮、神情淡漠、身冷如冰不獨(dú)四肢、尿少或遺溺、下利清谷、面色晦暗、舌淡苔白、脈微欲絕，屬陰證。《紊問(wèn).厥論》謂“陽(yáng)氣衰于下為寒厥，陰氣衰于下則為熱厥”，備論厥旨矣。

通下、泄熱、開竅，是為六淫外邪內(nèi)侵致厥所定的三大治則。邪實(shí)熱盛及腑實(shí)燥結(jié)，仲景白虎湯、承氣湯足為后世繩驀，后之增液承氣湯、宣白承氣湯、陷胸承氣湯、牛黃承氣湯及新加黃龍湯亦各具心法，用于陽(yáng)明熱結(jié)上擾心神之昏厥療效卓著。而熱陷心包，“三寶”搶救又常建功勛，紫雪、至寶、安宮牛黃，均系芳香辟穢、清熱解毒、開竅定痙的藥物配伍組成。紫雪丹解熱鎮(zhèn)痙之力最宏，高熱昏迷，煩躁抽搐者當(dāng)為首推；至寶丹薈萃諸多靈異，兼有安神定驚、醒腦作用；安宮牛黃丸開竅豁痰、清熱瀉火之力尤著，近已制成，“清開靈注射液”、“牛黃醒腦注射液”。對(duì)重癥昏迷及休克、熱毒環(huán)閉、神明受制取用“三寶” 仍不理想者，經(jīng)劑型改革后有一定突破。對(duì)正氣尚存，熱毒鴰張類病例，搶救成功串頗高；對(duì)正不敵邪者，主張 “有是證，用是藥?！?，不必為正虛有太多顧慮，往往背水一戰(zhàn)，邪去正安。病房搶救，一般多有輸液之后昏，可以擴(kuò)展傳統(tǒng)治迭的適應(yīng)范圍。

感染性休克為邪毒內(nèi)陷之重危急癥，表現(xiàn)為高熱突降，降至36度以下，體溫不升，患者煩躁、焦慮、激越，或精神萎靡、面色蒼白、紺、呼吸加快、脈搏細(xì)數(shù)、四肢冷過(guò)于肘膝，是邪盛正虛已極，氣機(jī)逆亂，宜急速用王清任急救回陽(yáng)湯。溫陽(yáng)不如通陽(yáng)，克邪不如救逆。王氏方下原附歌訣：“急救回陽(yáng)參附姜，溫通術(shù)草桃紅方。見(jiàn)真膽雄能奪命，雖有桃紅氣無(wú)傷”，認(rèn)識(shí)到厥逆與血瘀有直接關(guān)系，并指出桃仁、紅花活血而不耗氣，亦可用于虛候，頗具卓見(jiàn)。此方以通陽(yáng)救逆見(jiàn)，氣血通活，厥逆自罷。

3. 調(diào)暢榮衛(wèi)，順接陰陽(yáng)

三焦氣機(jī)逆亂可使人體上下不能宣達(dá)，內(nèi)外不能通調(diào)而致臟腑失和，陰陽(yáng)失諧，氣血亂淆，主客交涵。氣亂于內(nèi)，厥見(jiàn)諸外。調(diào)暢營(yíng)衛(wèi)是針對(duì)三焦氣機(jī)閉阻而設(shè)，三焦為氣機(jī)升降之樞紐、水津運(yùn)行之道路，端賴營(yíng)衛(wèi)兩氣宜化以主持其功能。休克期，從營(yíng)衛(wèi)相干到營(yíng)衛(wèi)不利，繼之則營(yíng)衛(wèi)俱勞，氣滯血瘀之象達(dá)于極點(diǎn)，氣滯則水津不行，血不利則為水，等病理產(chǎn)物的堆積更加重氣機(jī)的阻塞，最終導(dǎo)致陰陽(yáng)不相順接。

以急性下壁心肌梗死，心源性休克為例，心前區(qū)絞痛開始到頭暈昏厥常在極短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，繼而胸悶氣促，面色蒼白，唇爪紫紺，冷汗?jié)褚?，四肢厥冷，血壓下降，符合《?nèi)經(jīng)》“損其心”的病理表現(xiàn)。宗“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)”文法，創(chuàng)制“厥脫返魂湯”：附子15g，干姜4.5g，炙甘草9g，黨參12g，麥冬9g，五味子6g，丹參30g，川芎9g，紅花9g，菖蒲9g，降香3g，黃芪30g，萬(wàn)年青9g。營(yíng)衛(wèi)不利，出入升降之機(jī)孤危之際，惟有振奮胸中大氣，陰霾一散可望營(yíng)衛(wèi)漸通，陰陽(yáng)來(lái)復(fù)。方從通陽(yáng)、益氣、開凝、破結(jié)諸法聯(lián)用，故用之搶救，每能起死回生，取名“返魂”，本諸“氣復(fù)返則生” 大旨。

4. 斂陽(yáng)固脫，以期升壓

治療脫證，用藥處處考慮溫藥的護(hù)陽(yáng)、斂陽(yáng)、涵陽(yáng)作用，以期少少徐徐生起。顏德馨教授善用附子，因其上能助心陽(yáng)以通血脈，下能扶腎陽(yáng)以彰文火。附子大辛大熱，走而不守，不知配伍，大劑單行，往往僨事。特別值得注意的是：治脫，“溫之收斂”；治厥，“溫之以通”，兩者有著原則上的區(qū)別。

升壓主要是使停滯之微循環(huán)重新活躍起來(lái)，創(chuàng)制了升壓湯（附子、黃精、升麻、炙甘草） 和穩(wěn)壓湯(附子、黃精、炙甘草)。經(jīng)臨床應(yīng)用升壓湯有較快、較強(qiáng)的升壓作用，穩(wěn)壓湯則有較持久的升壓作用。對(duì)其實(shí)驗(yàn)室有關(guān)研究，準(zhǔn)備做實(shí)驗(yàn)性豚鼠離體心臟冠脈流量及心肌收縮力觀察和腦、腎、肺等重要臟器的血流量觀察，進(jìn)一步弄清其藥理作用。

5、急攝真陰，意在復(fù)脈

人生之陰陽(yáng)，本相抱而不脫，故陽(yáng)欲上脫，必有陰下吸之而不脫；陰欲下脫，必有陽(yáng)上吸之而不脫，人病則陰陽(yáng)偏勝，偏勝至極則脫證現(xiàn)。真陰耗竭多見(jiàn)于封藏不固，精髓不足，積羸之體，加之失血、失液之后。癥見(jiàn)突然昏厥，面色慘白，口唇失榮，四肢震顫，目陷口張，呼吸微弱，肢冷脈芤。當(dāng)其時(shí)亟宜攝住真陰，則不致氣隨血(液) 脫，庶可免于殆敗。吳鞠通《溫病條辨》 下焦篇諸方，如加減復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠、救逆湯、黃連阿膠湯等辨證投藥，總以厚味填補(bǔ)為事，臨床療效，差強(qiáng)人意而已。扶陽(yáng)培陰、益火增水遠(yuǎn)勝吳氏諸法多矣。