患者楊某，53歲女性，主因「發(fā)熱、咳嗽1月余，胸痛3天」入院。1月余前，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，以夜間平躺時(shí)明顯，坐起后咳嗽能稍有緩解，無咳痰，無咯血、呼吸困難。伴有發(fā)熱、畏寒，多以午后起，半夜時(shí)體溫達(dá)峰，最高38℃，不伴有寒戰(zhàn)。無光過敏、皮疹、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛等。

就診于私人診所，中藥治療1周（具體不詳）效果不佳，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予頭孢類抗生素治療1周仍效果不佳。半月前行胸部 CT檢查提示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影（見圖1）。予莫西沙星治療15天，患者咳嗽及發(fā)熱癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部 CT 較前結(jié)節(jié)影增多（見圖2）。3天前，患者出現(xiàn)左前胸疼痛，鈍痛，無放射，與呼吸有關(guān)，吸氣時(shí)明顯。自發(fā)病以來，精神、食欲欠佳，大小便如常，體重?zé)o明顯變化。

既往史：30年前患有「甲亢」，已治愈。無疫水疫區(qū)、放射線毒物接觸史，無禽類、鳥類、動(dòng)物接觸史。否認(rèn)肝炎結(jié)核病史。

【圖1】咳嗽半月余，7月18日，患者第一份胸部CT 

T 36.8℃，P 68次/分，R 15次/分，BP 105/75mmHg。全身皮膚未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音清，左下肺呼吸音偏低，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，雙下肢不腫。

【圖2】頭孢菌素及莫西沙星治療半月后復(fù)查胸部 CT

根據(jù)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的診治思路（見圖3），結(jié)合患者病史特點(diǎn)，我們主要從特殊感染（隱球菌、真菌、結(jié)核及非結(jié)核分枝桿菌）、血管炎及轉(zhuǎn)移瘤三方面進(jìn)行鑒別診斷。入院后治療：塞來昔布20mgBid。

感染方面：入院后查WBC 7.39*10^9/L，NE 74.3%；PCT 0.29ng/ml；CRP 1.71mg/dl，ESR 67mm/h；G、GM試驗(yàn)（-）；T-spot（-）；支氣管鏡檢查：鏡下見各葉段支氣管黏膜光滑，輕度充血水腫，觸之易出血，管腔通暢，未見明顯分泌物或新生物，根據(jù)影像學(xué)提示分別于左肺下葉背段及右肺下葉基底段性支氣管肺泡灌洗，并于右肺下葉內(nèi)基底段行刷檢，左肺下葉背段行 TBLB；BALF細(xì)胞學(xué)分類：巨噬細(xì)胞 47.5%，中性粒細(xì)胞36%，淋巴細(xì)胞15%，嗜酸性細(xì)胞 1.5%；BALF 及刷檢細(xì)菌、真菌、抗酸涂片（-）；隱球菌（-）；Gene-Xpert（-）

血管炎方面：尿蛋白（-）、紅細(xì)胞（-）；ANA、ANCA等自身免疫抗體（-）；Ig、C3、C4正常；鼻竇 CT（-）。

腫瘤方面：腫瘤標(biāo)志物（-）；腹部 B 超（-）；乳腺B 超、婦科 B 超（-）；淺表淋巴結(jié) B 超（-）；胸部增強(qiáng) CT示肺部病灶未見明顯強(qiáng)化；TBLB 病理：（左肺下葉背段）：小塊肺組織，肺泡腔塌陷，部分肺泡間隔增寬，纖維組織增生伴慢性炎細(xì)胞浸潤；局灶見小團(tuán)增生的異型上皮細(xì)胞團(tuán)，不除外腫瘤性。免疫組化：CK7（+），CK5/6（+），TTF-1（-），NapsinA（-），P40（-），Ki67（5%+），VENTANA ALK（D5F3）（-）。

鑒于以上結(jié)果無法明確診斷，我們對(duì)左肺下葉的病灶進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢。病理回報(bào)：（左肺下葉）送檢小條肺穿刺標(biāo)本，肺組織結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞，纖維組織增生，實(shí)變伴灶性不規(guī)則壞死，呈嗜堿性壞死。大量漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞及少數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，微膿腫形成，散在多核巨細(xì)胞反應(yīng)。彈力染色提示2個(gè)小血管壁內(nèi)中性粒細(xì)胞、慢性炎細(xì)胞浸潤，彈力纖維斷裂，未見明確纖維素性壞死。免疫組化：BerEP4（-），CK20（-），CK5/6（-），CK7（-），TTF-1（肺泡上皮+），CD34（血管+）。特殊染色結(jié)果：彈力染色（+，局灶提示小血管破壞），抗酸染色（-），銀染（-），PAS（-）。協(xié)和醫(yī)院病理科會(huì)診意見：穿刺肺組織，肺組織實(shí)變，其內(nèi)纖維組織增生伴淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞及散在多核巨細(xì)胞浸潤，伴壞死，壞死物中見大量中性粒細(xì)胞，血管壁見炎細(xì)胞浸潤，病變符合化膿性肉芽腫性炎，以上病理變化可見于真菌感染或 GPA，建議臨床首先除外真菌感染。

微生物室回報(bào)：組織分支桿菌液體培養(yǎng)陽性，陽性物分枝桿菌菌種鑒定提示副戈登分支桿菌。

【圖3】肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的鑒別診斷思路

根據(jù)培養(yǎng)的病原學(xué)結(jié)果，給予患者利福平0.45qd+克拉霉素0.5Bid口服抗感染治療，患者出院回家服藥。出院后，患者仍有發(fā)熱、胸悶等癥狀，繼續(xù)塞來昔布對(duì)癥治療，半月后癥狀好轉(zhuǎn)，塞來昔布減量，約1月后癥狀完全緩解，體溫正常，停用塞來昔布。

2月后復(fù)查胸部 CT（見圖4），肺部病灶較前明顯吸收好轉(zhuǎn)。

【圖4】治療2月后復(fù)查胸部 CT，病灶較前吸收好轉(zhuǎn)

多發(fā)性肺結(jié)節(jié)主要從惡性病變和良性病變相鑒別。惡性結(jié)節(jié)大多直徑≥1cm，傾向于分布在肺底，往往位于胸膜下，通常呈邊界清楚的圓形影 [1]。最可能由實(shí)體器官惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致，淋巴瘤也是比較常見的原因之一，而女性患者首先需要除外乳腺及婦科腫瘤。因此該患者入院以后我們首先完善了乳腺 B 超、婦科 B 超、淺表淋巴結(jié) B 超等檢查，未見異常。

已知能引起多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的良性病變包括感染、非感染性炎癥疾病、動(dòng)靜脈畸形和塵肺 [2] 等。塵肺結(jié)節(jié)多位于雙肺上葉，直徑可達(dá)1～10cm，常以小結(jié)節(jié)為背景，且5%的病例存在淋巴結(jié)腫大伴蛋殼樣鈣化。動(dòng)靜脈畸形也可表現(xiàn)為孤立性或多發(fā)性肺結(jié)節(jié)，通常為直徑1～5cm 邊界清楚的圓形、卵圓形或多環(huán)形陰影，分布在中下三分之二肺野。多種自身免疫性疾病可表現(xiàn)為多發(fā)性肺結(jié)節(jié)，最常見的是肉芽腫多血管炎（即 Wegener 肉芽腫）?？杀憩F(xiàn)為直徑0.5～10cm 不等的圓形病變，邊界可能清楚，也可能不清楚，不到一半的患者會(huì)出現(xiàn)空洞 [3]。

感染性疾病中可出現(xiàn)肺部多發(fā)性結(jié)節(jié)的包括：肺膿腫、膿毒性栓子、真菌、寄生蟲、分支桿菌。肺膿腫病變通常為圓形，直徑0.5～3cm，邊界清晰，呈重力分布，好發(fā)于肺底、上葉后段、下葉背段等，可演變?yōu)楹癖诳斩?。菌血癥或膿毒性血栓性靜脈炎可能產(chǎn)生膿毒性栓子，導(dǎo)致肺膿腫或梗死，通常表現(xiàn)為0.5～3cm 的圓形或楔形結(jié)節(jié)，好發(fā)于肺下葉外周，薄壁空洞很常見，可表現(xiàn)出反暈征。真菌感染（如組織胞漿菌、球孢子菌、芽生菌、隱球菌，免疫功能受損的宿主可發(fā)生曲霉和毛霉菌?。?/span>也可表現(xiàn)為多發(fā)性肺結(jié)節(jié)。直徑一般為0.5～3cm，無特定的肺部區(qū)域分布傾向，一半以上的患者可因局部出血而在病灶周圍呈現(xiàn)出毛玻璃樣密度（暈征），部分結(jié)節(jié)可進(jìn)展為空洞。寄生蟲感染的典型影像學(xué)表現(xiàn)為：位于肺中下葉的多發(fā)性結(jié)節(jié)或空洞，CT 還可能顯示臨近結(jié)節(jié)或?qū)嵶儏^(qū)域的線狀陰影，這些陰影即為吸蟲制造的「隧道」。結(jié)核及非結(jié)核分枝桿菌感染均可導(dǎo)致多發(fā)性肺結(jié)節(jié)，直徑大多超過5mm，可在上葉及下葉背段形成較大的結(jié)節(jié)。與其他特征性影響學(xué)相比，非結(jié)核分枝桿菌感染引起的多發(fā)性肺結(jié)節(jié)相對(duì)罕見 [4]。

肉芽腫是上皮樣組織細(xì)胞和 T 細(xì)胞聚集形成的散在病灶，含有數(shù)量不等的朗格漢斯多核巨細(xì)胞，其細(xì)胞核排列在細(xì)胞周邊呈馬蹄形。非壞死性肉芽腫多見于非感染性疾病，如結(jié)節(jié)病、藥物性肺損傷（甲氨蝶呤、阿達(dá)木單抗、西羅莫司等）、過敏性肺炎、矽肺等；壞死性肉芽腫多見于感染性疾病，如真菌、結(jié)核及非結(jié)核分枝桿菌、曲霉、隱球菌等。該患者病理提示壞死性肉芽腫性炎，與病原學(xué)結(jié)果——非結(jié)核分枝桿菌感染相符，因此，即便只有1次培養(yǎng)陽性的結(jié)果，我們依然選擇了針對(duì)非結(jié)核分枝桿菌治療。

副戈登分支桿菌（mycobacterium paragordonae，Mpg）是從一個(gè)韓國患者的痰液標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)的 [5]。它是一種桿狀和耐酸的彎曲桿菌，沒有孢子或菌絲，可通過顯微鏡觀察到。在瓊脂培養(yǎng)基上形成光滑的橙色菌落，脲酶反應(yīng)呈陽性，屬于慢生長型分支桿菌，在物種和基因表型方面均與戈登分支桿菌有一定的相關(guān)性。該菌的最佳生長溫度為25～30℃，在37℃或45℃時(shí)不生長。Kim 等人提出，利用 Mpg 的溫度敏感性，可用作結(jié)核分枝桿菌和膿腫分支桿菌活疫苗的候選物 [6]。

近期，香港伊麗莎白醫(yī)院報(bào)道一例腹膜透析患者因感染Mpg 引起腹膜炎的案例 [7]。該患者為55歲男性，因糖尿病腎病接受腹膜透析治療2年，主要表現(xiàn)為渾濁的腹腔積液和腹痛，腹腔積液檢查提示白細(xì)胞升高，常規(guī)病原學(xué)檢查陰性。2周后先后3次腹腔積液培養(yǎng)提示為副戈登分支桿菌，藥敏試驗(yàn)提示對(duì)克拉霉素、阿米卡星、乙胺丁醇和利福噴汀敏感，但對(duì)利福平和環(huán)丙沙星不敏感。根據(jù)藥敏結(jié)果給予阿米卡星+莫西沙星+乙胺丁醇治療后，患者發(fā)熱和腹痛癥狀均好轉(zhuǎn)，繼續(xù)使用阿米卡星+阿奇霉素+乙胺丁醇治療。但10周之后，患者因缺血性心臟病去世。

由于目前尚無針對(duì) Mpg 的治療推薦，我們選擇了治療與之相關(guān)的戈登分支桿菌的藥物（利福平和克拉霉素），患者的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)均提示治療有效。