原發(fā)性肝細(xì)胞型肝癌( HCC) 為富血供腫瘤，瘤內(nèi)脂肪少見，比較容易診斷。而含脂肝細(xì)胞肝癌是原發(fā)性HCC 的一種比較少見的特殊類型，由癌細(xì)胞脂肪代謝紊亂導(dǎo)致，其與普通HCC 最大的區(qū)別是在腫瘤組織中含有脂肪成分，大部分病灶的脂肪變性細(xì)胞以小斑塊狀散在分布于腫瘤中，并且分布于周邊區(qū)域?yàn)橹?/span>，脂肪變性區(qū)域大小不等；少數(shù)病灶呈彌漫性脂肪變性表現(xiàn)，脂肪變性區(qū)域＞90%。

早期的HCC脂肪變性程度較輕或范圍較小，脂肪變性細(xì)胞夾雜在沒有脂肪變性的腫瘤細(xì)胞中，此時在病理切片中能檢出脂肪成分，但CT和MRI掃描常檢測不到，這是由于此時的脂肪變性程度和范圍尚不足以在CT上表現(xiàn)出密度降低或者明顯影響MRI的弛豫時間；當(dāng)HCC脂肪變性進(jìn)展到一定程度，在磁共振氫譜(1H-MＲS)或梯度回波序列等MRI序列中才能檢測到脂肪成分，但是由于脂肪變性程度不一致，在MRI上表現(xiàn)為數(shù)個散在含脂小斑塊，然而在病理切片上大多表現(xiàn)為連續(xù)性的脂肪變性區(qū)域( 只是脂肪變性程度稍有差異)；

晚期可在HCC中形成局部脂肪沉積樣改變，從而在CT上可表現(xiàn)為小斑塊狀明顯低密度灶，MRI上表現(xiàn)為T1WI、T2WI 高信號、脂肪抑制序列低信號的典型表現(xiàn)，以致容易誤診。

• 有一些特征性影像學(xué)表現(xiàn)：

（1）含脂肝細(xì)胞肝癌多位于肝臟邊緣；

（2）脂肪變性細(xì)胞主要以斑片狀形式散在分布于病灶周圍區(qū)域，中心區(qū)域相對少見，利用MRI同、反相位掃描，對脂肪的檢出更具有敏感性。

（3）含脂肝細(xì)胞肝癌具有普通HCC的典型影像表現(xiàn)形式，即“快進(jìn)快出型”強(qiáng)化，動脈期可見扭曲強(qiáng)化血管影及不規(guī)則的強(qiáng)化分隔，延遲期分隔強(qiáng)化減退程度不明顯，病灶邊緣包膜逐漸強(qiáng)化。

↑ 脂肪以斑片狀主要出現(xiàn)于病灶周圍區(qū)域，動態(tài)增強(qiáng)動脈期( 圖1) 病灶明顯強(qiáng)化，并見強(qiáng)化扭曲血管影，門靜脈期強(qiáng)化減退( 圖2) ，CTA( 圖3) 示腫瘤由肝固有動脈新生分支血管供血為主。脂肪信號在MＲI 正、反相位( 圖4、5) 上顯示更加清晰和敏感，并且含脂區(qū)域以位于腫瘤外周區(qū)域?yàn)橹鳌?/span>

↑ 男 50歲，肝細(xì)胞肝癌。B超發(fā)現(xiàn)肝占位，乙肝十余年，AFP不高。CT平掃密度低，T2WI-FS呈等信號，MR反相位信號減低，增強(qiáng)掃描“快進(jìn)快出”。

MRI梯度回波序列被認(rèn)為是目前檢出肝臟病灶中脂肪成分較為敏感的影像學(xué)方法。但該序列對輕度脂肪變性檢測較難，加之MRI信號受組織T1、T2弛豫時間及其他因素( 如脂肪變合并出血、含鐵血黃素沉著、纖維化) 等影響，準(zhǔn)確性和敏感性還有待提高。而1H-MRS對組織脂肪含量的定性和定量分析更具有優(yōu)越性，但掃描時間相對較長。

由于含脂肝細(xì)胞肝癌內(nèi)的脂肪成分，需與以下幾種肝內(nèi)含脂病變進(jìn)行鑒別：

（1）肝臟血管平滑肌脂肪瘤( AML) 

AML 內(nèi)脂肪含量5% ～ 90% 不等，其中乏脂型HAML 內(nèi)脂肪含量＜10%。脂肪成分以團(tuán)塊狀表現(xiàn)為主，管狀大血管以大靜脈湖為主，所以動態(tài)增強(qiáng)強(qiáng)化血管影多在門靜脈期達(dá)到強(qiáng)化峰值，病灶以延遲強(qiáng)化為主而脂肪組織無強(qiáng)化。

( 2) 肝腺瘤

約占肝臟良性腫瘤的1.6%，具有惡性潛能，脂肪變性區(qū)域CT 的顯示率不到10%，有文獻(xiàn)報(bào)道用MＲI 梯度雙回波序列顯示肝腺瘤腫瘤脂肪變性發(fā)生率高達(dá)90%。而病理組織學(xué)切片顯示肝腺瘤均有不同程度局灶性或彌漫性脂肪變性

( 100%) 。腫瘤好發(fā)于年輕女性，與正常肝組織分界清晰，周圍常見低密度“透明環(huán)”，瘤內(nèi)易伴發(fā)出血或壞死以及脂肪變性使MＲI 信號復(fù)雜多變、混雜；動態(tài)增強(qiáng)動脈期可見腫瘤供血動脈與明顯強(qiáng)化的病灶相連，腫瘤實(shí)性部分顯著較均勻強(qiáng)化。

（3）肝硬化結(jié)節(jié)脂肪沉積

在肝退變結(jié)節(jié)( DN) 和小肝癌( HCCs) 中均可出現(xiàn)脂肪沉積 。其與原發(fā)性含脂肝細(xì)胞肝癌主要區(qū)別是肝硬化背景下的小結(jié)節(jié)( 直徑＜3cm) ，對肝硬化結(jié)節(jié)脂肪沉積的隨訪動態(tài)觀察是區(qū)別原發(fā)含脂HCC 的有效手段之一。

（4） 透明細(xì)胞性肝癌

其發(fā)病率不足HCC 的10%，是HCC的一種少見的臨床病理類型。由于癌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)因富含糖原而呈透明狀，當(dāng)癌細(xì)胞中透明細(xì)胞比例超過50%時，應(yīng)診斷為透明細(xì)胞。其影像學(xué)表現(xiàn)形式無明顯特異性，依靠影像學(xué)檢查難以與含脂肝細(xì)胞肝癌鑒別，其確診和鑒別需依賴病理和免疫組織化學(xué)檢查。

（5）假結(jié)節(jié)樣脂肪浸潤

多見于局灶性脂肪肝或彌漫性脂肪肝背景下，表現(xiàn)為肝內(nèi)低密度結(jié)節(jié)影，無占位效應(yīng)，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化，病灶內(nèi)有正常血管穿行，其強(qiáng)化形式與正常肝臟組織一致。

（6）其他罕見的肝臟含脂腫瘤良性如肝臟腎上腺殘余瘤、錯構(gòu)瘤，惡性如脂肪肉瘤等。

總之，含脂肝細(xì)胞肝癌在CT 和MRI圖像上有一定特異性表現(xiàn)，其仍然具有肝細(xì)胞肝癌典型的強(qiáng)化方式和臨床表現(xiàn)，與肝臟其他含脂性病變可資鑒別，在影像學(xué)檢查難以鑒別時，可采取術(shù)前穿刺病理等手段確診。

肝硬化— DN-HCC轉(zhuǎn)變

先進(jìn)的MRI能顯示HCC轉(zhuǎn)變過程中的一系列表現(xiàn)，包括：

（1）DN中出現(xiàn)局部脂肪浸潤，結(jié)合甲胎蛋白（AFP）緩慢升高，提示其逐漸演變?yōu)镠CC；

（2）T2WI上在DN結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)高信號，提示演變?yōu)镠CC；

（3）出現(xiàn)明顯的新生血管。

磁共振成像應(yīng)是肝硬化患者評估和隨訪的首選方式。

各基本序列信號特征

T2 fatsat：未見病灶顯示；

同反相位：反相位呈低信號，提示局灶性脂肪浸潤；
ART：動脈期，由于脂肪抑制呈低信號，無明顯強(qiáng)化；
DEL：延遲期，仍呈低信號。

DN-HCC轉(zhuǎn)變，MRI表現(xiàn)：

A~D：影像表現(xiàn)如上所述。

12個月后復(fù)查：

E：T2壓脂未見明確病灶；

F：同反相位示病灶體積增大，反相位呈低信號；

G：動脈期，結(jié)節(jié)有強(qiáng)化；

H：延遲期，結(jié)節(jié)內(nèi)造影劑廓清，提示其為DN并局灶性HCC。

HCC：“馬賽克征+脂肪浸潤”

大約10％的HCC中通常存在脂肪變。 肝硬化結(jié)節(jié)內(nèi)的脂肪堆積可能提示正在進(jìn)行不典型增生的變化。不典型增生表明細(xì)胞核和細(xì)胞質(zhì)發(fā)生改變，如輕到重度的細(xì)胞核非典型性和細(xì)胞質(zhì)內(nèi)脂肪或糖原的量增加。

事實(shí)上，脂肪浸潤的結(jié)節(jié)可能是發(fā)展為HCC的初始表現(xiàn)。 化學(xué)位移成像（同反相位）是一種簡單且具有高度敏感性和特異性的方法，可證明包括肝臟病變在內(nèi)的組織中的脂肪浸潤。

肝硬化，肝癌，馬賽克征并脂肪浸潤：

T2 fatsat：T2WI壓脂，HCC呈輕度高信號，中心見更高信號；

T1 in-phase：同相位，病灶幾乎呈等信號；
T1 opposed-phase：反相位，腫瘤局部明顯信號丟失，提示大量脂肪浸潤；
DEL：延遲期，造影劑廓清，可見強(qiáng)化的分隔及腫瘤包膜。

肝硬化，肝癌，“馬賽克征+脂肪浸潤”，MRI表現(xiàn)：

A~D：影像表現(xiàn)如上所述。

E：T2WI，腫瘤呈等高混雜信號；

F：同相位放大圖，腫瘤的一部分呈高信號；

G：反相位放大圖，腫瘤局部可見不同程度信號丟失，與脂肪含量相關(guān)；

H：門脈期，可見強(qiáng)化的分隔及腫瘤包膜。

原發(fā)性肝臟透明細(xì)胞癌

↓ 女性，53歲，右上腹疼痛10余天。

原發(fā)性肝臟透明細(xì)胞癌（primary clear cell carcinoma of the liver，PCCCL）是一種少見類型的肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。占HCC的2.2%~6.7%。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為當(dāng)癌細(xì)胞中透明細(xì)胞占50%以上時，應(yīng)診斷為PCCCL。

臨床表現(xiàn)無特異性，多表現(xiàn)為右上腹痛、乏力，患者多有病毒性肝炎、肝硬化病史，實(shí)驗(yàn)室檢查AFP可升高或正常。

病理組織學(xué)特點(diǎn)：PCCCL假包膜的形成較普通型肝癌更多見。癌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)因富含糖原及一定量的脂質(zhì)而呈透明狀，癌細(xì)胞體積增大，細(xì)胞器的體積和數(shù)量都明顯減少，核位于中央，明顯異型。

PCCCL的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特點(diǎn)，CT平掃表現(xiàn)為低密度，與血管瘤的密度相近，其內(nèi)可見更低密度的囊變壞死，少數(shù)可見脂肪密度，腫瘤破裂出血表現(xiàn)高密度，由于腫瘤細(xì)胞內(nèi)含有較多糖原和存在一定的脂質(zhì)成分，磁共振T1WI上病灶一般表現(xiàn)為等信號，T2WI及DWI病灶表現(xiàn)為高信號。強(qiáng)化特點(diǎn)：動脈期、門靜脈期均呈輕度強(qiáng)化，以病灶邊緣區(qū)強(qiáng)化明顯，大部分情況下其強(qiáng)化特點(diǎn)與普通型肝癌相似，表現(xiàn)為“速升速降”型。少部分也可表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化。MRI對假包膜的診斷優(yōu)于CT，增強(qiáng)掃描靜脈期及延遲期周圍明顯環(huán)狀強(qiáng)化。

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