在高危人群中（慢性乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染/肝硬化、非酒精性脂肪性肝炎等），根據(jù)典型的影像學(xué)表現(xiàn)即可診斷HCC，從而避免了活檢等侵襲性檢查帶來的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。HCC的典型影像學(xué)表現(xiàn)是“快進(jìn)快出”動(dòng)態(tài)增強(qiáng)模式，即動(dòng)脈期明顯增強(qiáng)，門脈期和/或平衡期肝腫瘤強(qiáng)化低于肝實(shí)質(zhì)（“Washout”）（圖1A-F）。

圖1A-H：肝細(xì)胞肝癌。慢性乙肝肝硬化患者，CT（圖1A-C）和MRI（圖1D-F）顯示肝右葉包膜下結(jié)節(jié)灶，呈“快進(jìn)快出”動(dòng)態(tài)強(qiáng)化方式，診斷為肝癌。MR-DWI（圖1G）呈高信號(hào)，ADC圖（圖1H）呈低信號(hào)，代表結(jié)節(jié)擴(kuò)散受限，提示腫瘤為惡性

值得注意的是“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式診斷HCC的前提條件是高危人群，因?yàn)槠渌∽內(nèi)缦倭觥⒀芷交≈玖龅纫嗫捎写吮憩F(xiàn)（圖2A-D）。

圖2A-D：肝血管平滑肌脂肪瘤。肝右前葉結(jié)節(jié)灶，呈“快進(jìn)快出”動(dòng)態(tài)強(qiáng)化方式（圖2B-D）。與圖1病例強(qiáng)化方式類似，但患者無慢性肝病病史，結(jié)合病灶內(nèi)少量脂肪成分（圖2A-B）、病灶內(nèi)血管影可作出血管平滑肌脂肪瘤的診斷

超聲檢查因操作簡便、實(shí)時(shí)無創(chuàng)、費(fèi)用低等特點(diǎn)，是臨床上最常用的肝癌影像學(xué)篩查方法，但是在肝硬化背景下檢出小肝癌存在一定的限制，同時(shí)也依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)。薈萃分析^[4]顯示US在肝硬化患者中檢測肝癌病灶的靈敏度為94%，但對(duì)<2 cm的病變靈敏度明顯降低，僅為63%。US聯(lián)合血甲胎蛋白（AFP）檢查可以提高早期HCC檢出的敏感性^[5]，因此，中國原發(fā)性肝癌診療規(guī)范指出US+AFP是HCC篩查的首選方法，建議高?；颊呙?個(gè)月進(jìn)行一次檢測。另一項(xiàng)薈萃^[6]分析顯示與CEUS、增強(qiáng)CT及增強(qiáng)MRI相比， US對(duì)于HCC的診斷敏感性和陽性預(yù)測很低，而CEUS、增強(qiáng)CT及增強(qiáng)MRI在檢測HCC方面的診斷性能相似。

超聲第二代對(duì)比劑注射用全氟丁烷微球（perflubutane）為單核吞噬細(xì)胞肝特異性超聲造影劑，除了可以觀察早期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，還具有特異性的Kupffer期，對(duì)于肝局灶性病變的鑒別有重要價(jià)值。一項(xiàng)前瞻性研究^[7]結(jié)果顯示對(duì)于＜3 cm的小腫瘤，全氟丁烷微球-超聲造影在診斷性能方面優(yōu)于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和常規(guī)增強(qiáng)MRI。但是全氟丁烷微球-超聲造影由于聲窗有限，在評(píng)估整個(gè)肝臟尤其HCC的分期方面還不能作為一線檢查方法^[2]。目前全氟丁烷微球-超聲造影主要作為CT或MRI不能確診，或有禁忌癥時(shí)的二線診斷方法。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT與MRI成像是各指南推薦的診斷HCC一線檢查方法。多模態(tài)MRI尤其是特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）增強(qiáng)MRI在診斷HCC，尤其是小于20 mm的HCC方面優(yōu)于增強(qiáng)CT^[8,9]。但CT也有一定的優(yōu)勢(shì)：掃描速度快，范圍廣，尤其對(duì)于難以配合MRI屏氣要求的肝硬化人群，在術(shù)前評(píng)估如血管三維重建觀察血管解剖和血管是否受侵，以及巨大肝癌剩余肝臟體積的測量等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可以準(zhǔn)確評(píng)估介入碘油栓塞后碘油沉積的效果。另外，動(dòng)脈性門脈成像(CTAP)、CT肝動(dòng)脈成像(CTHA)雖然對(duì)小肝癌的檢出敏感性很高，但因有創(chuàng)性檢查，目前臨床上很少應(yīng)用這些檢查方法。

MRI的優(yōu)勢(shì)除了無X線輻射、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描觀察腫瘤的血供外，還可以通過多序列包括T2加權(quán)像(T2WI)，不同的抑脂技術(shù)、功能成像擴(kuò)散加權(quán)（DWI）等評(píng)估多種組織特性。因此，MRI在評(píng)估HCC病灶大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣細(xì)節(jié)方面優(yōu)于增強(qiáng)CT。特別是特異性對(duì)比劑Gd-EOB-DPTA被認(rèn)為是敏感性最高的診斷早期肝癌的檢查方法^[2]。

特異性對(duì)比劑Gd-EOB-DTPA靜脈注射后約50%會(huì)被肝細(xì)胞吸收并通過膽道排泄，其在動(dòng)脈期和門脈期的強(qiáng)化方式與普通釓對(duì)比劑增強(qiáng)相似，然后在移行期（延遲3-5分鐘）肝細(xì)胞開始吸收對(duì)比劑，在肝膽特異期(HBP，延遲20分鐘)肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化達(dá)到峰值。研究發(fā)現(xiàn)Gd-EOB-DTPA通過肝細(xì)胞肝竇膜表面的有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽（OATP1B1/B3也稱為OATP8），并通過多耐藥蛋白（MRP2)分泌入膽道和MRP3返流入肝竇^[10]。

肝細(xì)胞吸收Gd-EOB-DTPA在特異期呈明顯高信號(hào)，而肝內(nèi)腫瘤細(xì)胞不吸收對(duì)比劑呈低信號(hào)，這一鮮明的對(duì)比可提高腫瘤的檢出并定性。日本肝癌研究會(huì)推薦對(duì)于超高危人群（如乙型肝炎、丙型肝炎相關(guān)性肝硬化患者）采用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI進(jìn)行HCC篩查或至少在初診時(shí)進(jìn)行一次Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查^[11]。

目前，所有主流指南/共識(shí)均不支持使用PET/CT診斷HCC。PET/CT的主要優(yōu)勢(shì)是腫瘤全面的分期和再分期，另外，在抑制腫瘤活性的靶向藥物療效評(píng)價(jià)以及腫瘤的惡性程度、預(yù)后判斷方面有重要價(jià)值。

綜上所述，常規(guī)推薦的HCC影像學(xué)檢查順序?yàn)椋?/span>高?；颊叱Ｒ?guī)超聲篩查，發(fā)現(xiàn)異常病灶后，應(yīng)通過增強(qiáng)CT、MRI或超聲造影進(jìn)一步定性。

在慢性肝病患者中，需要對(duì)肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別，包括再生結(jié)節(jié)、低度異型增生結(jié)節(jié)、高度異型增生結(jié)節(jié)（HGDN）、早期肝癌(eHCC)和進(jìn)展期肝癌的診斷和鑒別診斷。

臨床工作中主要的難點(diǎn)在于HGDN和eHCC的鑒別，兩者的表現(xiàn)通常不典型，缺乏“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式，給臨床診斷帶來了一定的困難。特異性對(duì)比劑Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI和全氟丁烷微球-超聲造影在鑒別診斷中優(yōu)勢(shì)明顯。肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)通常在惡變過程中OATP8的表達(dá)下降早于血流改變，但是HGDN和eHCC在Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI的HBP均可表現(xiàn)為低信號(hào)，因此，需要結(jié)合其他序列綜合判斷。

聯(lián)合HBP低信號(hào)和動(dòng)脈期強(qiáng)化對(duì)于≤2 cm HCC的診斷優(yōu)于歐洲肝病學(xué)會(huì)(EASL)診斷標(biāo)準(zhǔn)（圖3A-H）^[12]，但是亞太肝臟研究學(xué)會(huì)（APASL）指南提出，使用動(dòng)脈期強(qiáng)化聯(lián)合移行期或HBP低信號(hào)診斷HCC的前提是，需要通過T2WI等排除血管瘤，后者的移行期和特異期均表現(xiàn)為低信號(hào)（圖4A-D）^[2]。

圖3A-H：高度異型增生結(jié)節(jié)伴局部惡變。增強(qiáng)CT未發(fā)現(xiàn)病灶（圖3A-B），Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI顯示動(dòng)脈期強(qiáng)化（圖3F），肝膽特異期呈低信號(hào)（圖3H），其他序列未見明確顯示

圖4A-D：血管瘤。Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI結(jié)節(jié)灶表現(xiàn)為動(dòng)脈期強(qiáng)化（圖4B），肝膽特異期呈低信號(hào)（圖4C）與圖3病例強(qiáng)化方式類似，但是T2WI呈明顯高信號(hào)，提示為血管瘤

功能成像DWI的價(jià)值也不容忽視，APASL指南明確指出Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI聯(lián)合應(yīng)用DWI可提高HCC的檢出率和診斷的準(zhǔn)確性。研究^[13]顯示應(yīng)用新標(biāo)準(zhǔn)：HBP低信號(hào)，動(dòng)脈期強(qiáng)化和彌散受限鑒別HGDN和eHCC的準(zhǔn)確性優(yōu)于美國肝病研究協(xié)會(huì)（AASLD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)的專家共識(shí)^[14]指出eHCC的重要征象包括：動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)，包膜強(qiáng)化，彌散明顯受限，T2WI信號(hào)由低升高到中等信號(hào)，HBP低信號(hào)。

APASL指南^[2]指出，對(duì)于肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)如Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI表現(xiàn)為動(dòng)脈期不強(qiáng)化的HBP低信號(hào)結(jié)節(jié)，推薦進(jìn)一步應(yīng)用全氟丁烷微球-超聲造影（二線選擇）進(jìn)行定性。主要原因包括：①Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI顯示結(jié)節(jié)動(dòng)脈期無強(qiáng)化，可能是技術(shù)原因所致，如動(dòng)脈期掃描延遲的時(shí)間等，而全氟丁烷微球-超聲造影可根據(jù)Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI發(fā)現(xiàn)的病灶位置，實(shí)時(shí)觀察所懷疑的結(jié)節(jié)在整個(gè)動(dòng)脈期的變化，以確認(rèn)是否為乏血供病變；②在肝硬化相關(guān)結(jié)節(jié)向HCC轉(zhuǎn)變過程中，病灶吸收全氟丁烷微球的下降晚于Gd-EOB-DTPA，因此，盡管診斷早期HCC的敏感性下降，但是Kupffer期低回聲診斷HCC的特異性可能高于Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI^[15]。

目前根治性治療HCC的方法主要包括手術(shù)切除、肝移植和局部消融等。影像學(xué)檢查除了診斷和鑒別診斷外，精確評(píng)估腫瘤的位置、大小、具體數(shù)目以及與血管的關(guān)系等，對(duì)于治療方法的合理選擇有著重要的指導(dǎo)作用。

對(duì)于經(jīng)增強(qiáng)CT或常規(guī)增強(qiáng)MRI診斷為典型HCC的患者，擬行根治性治療前，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI有額外的診斷價(jià)值^[14]。Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI除了有鑒別HGDN與eHCC的優(yōu)勢(shì)，其價(jià)值還體現(xiàn)在以下兩方面：首先，可發(fā)現(xiàn)額外的小病灶，改變治療方案。Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI的HBP聯(lián)合DWI較增強(qiáng)CT和常規(guī)增強(qiáng)MRI能發(fā)現(xiàn)更多的小HCC（圖5A-D）。Yoo等^[16]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)增強(qiáng)CT診斷HCC并制定相應(yīng)手術(shù)方案，再行Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI后，41%的HCC患者治療方案發(fā)生了改變。僅表現(xiàn)為HBP低信號(hào)而其他序列顯示不清的結(jié)節(jié)亦可能為HGDN，但研究顯示這一現(xiàn)象是術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的高危因素^[17]。其次，鑒別一過性高灌注和小肝癌^[18]，肝硬化患者由于肝纖維化導(dǎo)致血流灌注的改變，動(dòng)脈期易發(fā)生一過性的異常灌注，需要與小HCC鑒別。血流灌注的改變因肝細(xì)胞表面OATP8的表達(dá)并未受到影響，因此，在Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI的HBP呈等信號(hào)，可與小HCC的HBP低信號(hào)鑒別。

圖5A-H：肝細(xì)胞肝癌術(shù)前檢查。增強(qiáng)CT（圖5A-C）肝右葉肝細(xì)胞肝癌診斷明確，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI除了顯示肝右葉病灶外，同時(shí)在DWI（圖5E）和肝膽特異期（圖5H）額外發(fā)現(xiàn)肝左外葉小肝細(xì)胞肝癌

在臨床診療過程中，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI發(fā)現(xiàn)的小于10 mm微小肝癌，術(shù)中并不一定能發(fā)現(xiàn)該病灶，因此，通常按照解剖位置進(jìn)行切除，或密切隨訪結(jié)節(jié)灶待其增大后手術(shù)切除。

術(shù)中全氟丁烷微球-超聲造影有利于小HCC的檢出^[19]，根據(jù)術(shù)前Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI發(fā)現(xiàn)病灶的位置，術(shù)中使用全氟丁烷微球-超聲造影有望更清楚地顯示腫瘤的位置，達(dá)到精準(zhǔn)手術(shù)切除的目標(biāo)（圖6A-H）；術(shù)中全氟丁烷微球-超聲造影US另一優(yōu)勢(shì)在于特異的Kupffer期延長了檢查的時(shí)間窗，有利于檢查其他肝葉肝段是否有額外的小病灶。

圖6A-H：肝細(xì)胞肝癌(4 mm)術(shù)前檢查。術(shù)前Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI（圖6A-C）的明確診斷與術(shù)中腹腔鏡下全氟丁烷微球-超聲造影（圖6G）精準(zhǔn)定位切除腫瘤