 1 初診：20XX年4月12日 近期壓力大，遇緊張、勞累則左脅部疼痛不適，伴腹股溝部疼痛，午后氣短、乏力明顯，嚴(yán)重時(shí)自覺(jué)抬頭費(fèi)力，近幾日食涼后偶有燒心，雙下肢疼痛、走路多時(shí)疼痛明顯，入睡困難、大便日1行、成形、腸鳴。舌淡紅苔薄白膩邊有齒痕，脈細(xì)弦寸弱。既往2型糖尿病病史。 2 辨證:肝氣郁滯證 治則：疏肝解郁、理氣止痛 初診處方：【達(dá)郁湯合黃芪桂枝五物湯】柴胡10g 香附10g 橘葉30g 川芎15g 升麻10g 桑白皮15g川楝子15g 延胡索30g生黃芪15g 桂枝10g 白芍15g炙甘草10g生姜10g大棗10g 用法：日1劑，水煎服，分2次服 3 復(fù)診：同年5月10日 左脅部疼痛偶有，1月僅發(fā)作1次、時(shí)頭痛、后背痛、時(shí)心慌，疾走、勞累、午后心慌易作、口干、大便成形。苔薄白膩，脈細(xì)寸弱。 4 二診處方 上方改生黃芪30g 加川黃連8g 太子參30g 知母15g 天花粉30g僵蠶30g 用法：日1劑，水煎服，分2次服 5 三診：同年7月19日 心慌、胸悶、氣短、疼痛、睡眠、心情均改善，口干已無(wú)，體力增、大便軟、近2月僅左脅下偶疼痛2-3次，程度較前減輕。舌暗苔薄白膩邊有齒痕，脈細(xì)弦滑。 6 三診處方 處方：上方改黃連10g 加桔梗15g炒枳實(shí)10g陳皮15g雞內(nèi)金15g 用法：日1劑，水煎服，分2次服 按語(yǔ) 達(dá)郁湯，出自清朝沈金鰲的《雜兵源流犀燭》，具有疏肝解郁、通絡(luò)振痿之功效。本方主要治療肝氣郁結(jié)所致疾病，如陽(yáng)痿、胸脅滿悶、情志抑郁、急躁易怒、善太息、脈弦細(xì)為辨治要點(diǎn)。男科主要用于陽(yáng)痿的治療，婦科用于乳腺增生、不孕癥見(jiàn)肝郁氣滯表現(xiàn)者。
足厥陰肝經(jīng)，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內(nèi)廉，循股陰，入毛中、環(huán)陰器、抵小腹，挾胃、屬肝、絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔。 方以達(dá)郁湯加減，方中柴胡、香附疏肝解郁，升麻可益精補(bǔ)氣，又助柴胡、升麻開(kāi)散陽(yáng)氣，以利于疏肝解郁。橘葉疏肝行氣。川芎行氣活血以疏通瘀滯。桑白皮清泄肝郁而生之火。用延胡索、川楝子代替原方中白蒺藜。 達(dá)郁湯中藥多性溫，川楝子性寒，一方面可清肝火，另一方面可防溫燥太過(guò)。延胡索，《本草綱目》中記載：“入手足太陰、厥陰四經(jīng)，能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛，用之中的，妙不可言?！?/span> 人體氣血津液均賴氣機(jī)推動(dòng)以周流不息，濡養(yǎng)機(jī)體、四肢百骸。現(xiàn)患者肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，氣血津液運(yùn)行失常，不能滋養(yǎng)機(jī)體，不榮則痛?；颊咛悄虿〔∈范嗄?，陰虛為疾病之本。 患者午后氣短、乏力明顯，此為氣機(jī)郁滯，雖不虛但不能正常發(fā)揮氣之功能，故見(jiàn)“氣虛”之象。“氣血不足”，雖無(wú)外邪，血脈亦不能通暢，發(fā)為血痹，脈寸弱，亦為血痹之脈象，可選用黃芪桂枝五物湯。 黃芪桂枝五物湯，出自《金匱要略 血痹虛勞》“血痹陰陽(yáng)俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！?/span>黃芪桂枝五物湯僅5藥，黃芪干溫補(bǔ)氣，通營(yíng)衛(wèi)二氣，桂枝辛散溫通，能振奮氣血，白芍溫經(jīng)通痹，和營(yíng)理血，合生姜大棗甘溫補(bǔ)中，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。
黃芪桂枝五物湯原方中是桂枝湯去甘草，《藥性賦》“甘草，味甘，生之則寒，炙之則溫，生則分身梢而瀉火，炙則健脾胃而和中，解百毒而有效，協(xié)諸藥而無(wú)爭(zhēng)，以其甘能緩急，故有國(guó)老之稱”，患者食涼后燒心，加用甘草健脾胃而合眾，并調(diào)和諸藥。兩方合用，共起效。但患者糖尿病日久，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，故見(jiàn)口干，亦不除外溫性藥傷陰所致，加用太子參、知母、天花粉益氣養(yǎng)陰。
黃芪，《名醫(yī)別錄》記載“主治婦人子藏風(fēng)邪氣，逐五臟見(jiàn)惡血，補(bǔ)丈夫虛損，五勞羸瘦，止渴，腹痛瀉利，益氣，利陰氣”，故加大生黃芪用量。加用黃連、知母制約黃芪、桂枝之溫?zé)帷＝┬Q，配黃連也可促使降脂。
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