男，66歲

闞:

我把支氣管層面再拍一張

雪上一枝蒿:

妞妞:

肺內(nèi)還是肺外？ 

慎觀慎言:

定位肺內(nèi) 

內(nèi)部血管似有破壞

遠(yuǎn)方:

先說一下，總體印象，左側(cè)胸廓塌陷，病程長了吧？肺體積減小，斜裂后移，下葉團(tuán)片狀實(shí)變，內(nèi)密度不均勻，有鈣化，可見多發(fā)小斑片狀壞死低密度區(qū)及條狀黏液栓（比較像），增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，基底段支氣管被堵塞，病變內(nèi)血管有破壞了，下葉背段支氣管有狹窄后擴(kuò)張，結(jié)核先考慮，但是胸膜下脂肪間隙好像沒有了這點(diǎn)奇怪啊，不放心啊，鑒別淋巴瘤，惡性腫瘤待排，肺隔離癥合并感染？伴少量胸腔積液，內(nèi)鏡進(jìn)一步檢查可確診。

定位肺內(nèi)應(yīng)該沒有問題 

李宇:

肺內(nèi)，有肺動脈進(jìn)入 

那個人:

左肺下葉腫塊，膨脹性生長，病灶強(qiáng)化，壞死邊界不清，奇怪，支氣管有擴(kuò)張，胸膜可疑受累，病灶內(nèi)血管有破壞？綜合考慮惡性可能 

慎觀慎言:

慎觀慎言:

這個什么腫瘤強(qiáng)化這么厲害？ 

也不像不張的肺組織 

遠(yuǎn)方:

是癌的話，低分化的非小細(xì)胞癌可能 

不一定有侵犯胸膜，這個我還是待定 

病程不會短。

可以再加點(diǎn)臨床資料

孫海峰:

結(jié)核跟鱗癌的破壞力都強(qiáng)，可以破壞血管，侵犯胸壁也是可以吧 

A影像:

血管似乎有截斷 

雪上一枝蒿:

類癌可以強(qiáng)化明顯 

遠(yuǎn)方:

水火既濟(jì):

惡性沒問題 

不規(guī)則壞死，胸膜侵犯 

慎觀慎言:

鱗癌是不是迂曲不規(guī)則的血管少 

考慮惡性，里邊有壞死，不規(guī)則強(qiáng)化 

闞:

嗯嗯，我想先從咱們影像上看一下大家如何分析 

我對這個病變的疑問和大家探討一下 

錯過:

支氣管堵塞，強(qiáng)化不均勻，有壞死，血管破壞，傾向惡性，鱗癌可能 

中心低強(qiáng)化區(qū)還是考慮壞死，還是考慮惡性腫瘤，如果TB應(yīng)該環(huán)形強(qiáng)化明顯 

闞:

首先，病變位置

闞:

一個支氣管堵了，一個支氣管內(nèi)有液體，那么病變是從哪里起源的?

第二，中心有大面積的低強(qiáng)化區(qū)，是壞死還是成分不同 

第三，里面有支氣管擴(kuò)張并粘液栓形成，那么整體考慮應(yīng)該偏向炎性還是惡性? 

大家放開討論，有穿刺病理 

慎觀慎言:

靜脈期強(qiáng)化這么厲害且彌散，炎性也不除外

期待病理

孫海峰:

這一例應(yīng)該是肺結(jié)核侵犯近側(cè)支氣管，遠(yuǎn)側(cè)支氣管擴(kuò)張，粘液栓，記得之前讀過一例，腫瘤遠(yuǎn)側(cè)支氣管擴(kuò)張不如結(jié)核明顯，這例挺明顯的。病變形態(tài)不規(guī)則，不像腫瘤生長方式 

長溝流月去無聲:

窗不太對，這個其實(shí)壞死不嚴(yán)重，強(qiáng)化很好，結(jié)核的問題是，病灶孤立了點(diǎn)，強(qiáng)化高了點(diǎn) 

王兆宇:

鱗癌的阻塞性肺不張區(qū)，強(qiáng)化會高，也不太矛盾 

滴水海:

支持支氣管內(nèi)膜結(jié)核 

闞:

@王兆宇 舟山肺中心? 王老師在，太好了，等一下求解讀病理 

南邊:

診斷結(jié)核的依據(jù)？診斷肺癌的依據(jù)？ 

王兆宇:

壞死這么厲害，還是考慮低分化鱗癌，或許肉瘤樣癌 

男性，66歲，也支持鱗癌

只是沒有吸煙史

臨床癥狀和發(fā)熱二者也有差別 

南邊:

癌與結(jié)核如何鑒別？ 壞死應(yīng)該很多是支氣管粘液栓,

明顯管狀影

妞妞:

低密度區(qū)覺得是粘液，呈管狀，有延遲強(qiáng)化

南邊:

南邊:

近端支氣管是如何堵塞的?

開口處軟組織如何？

可不可以理解為狹窄后擴(kuò)張？還是近端堵塞？

有局灶性結(jié)節(jié)狀的還是彌漫的？ 

闞:

開口處軟組織延遲強(qiáng)化

妞妞:

狹窄后擴(kuò)張？ 

滴水海:

狹窄后擴(kuò)張，凹凸不平 

闞:

這個是指什么? 

彌漫的 

沒有見到特別具體的結(jié)節(jié) 

錯過:

局灶性 

鈣化嗎 

南邊:

就是支氣管的軟組織 

對有鈣化 

王兆宇:

結(jié)核遠(yuǎn)側(cè)支氣管有時可以擴(kuò)張積液。這點(diǎn)與結(jié)核比較像。 

LADENG:

外圍似有環(huán)狀強(qiáng)化 

冥冥之中:

@闞?這個人只有穿刺么？有開大刀么？ 

隔離癥排除了么？ 

虎爸:

應(yīng)該不是隔離癥 

冥冥之中:

長溝流月去無聲:

這個不是 

冥冥之中:

我的意思是會不會有基礎(chǔ)病，比如隔離，然后又發(fā)生了腫瘤 

沒看清楚這個血管的走行

滴水海:

那應(yīng)該是肋間動脈，沒看到明顯的體動脈供血 

王兆宇:

隔離癥里面基本沒有壞死，支氣管擴(kuò)張還要厲害且不規(guī)則 

這例壞死多 

闞:

病理王老師解讀一下吧 

王兆宇:

有沒有大病理照片

太糊，細(xì)胞密集，不像結(jié)核，免疫組化有沒有?P63

闞:

這個做的是穿刺

沒有做免疫組化 

王兆宇:

是鱗癌

病理應(yīng)該沒問題的 

鱗癌的原位癌，腫塊局限于支氣管內(nèi)，有時只是壁增厚 

遠(yuǎn)方:

病理給王老師解釋 

王兆宇:

穿刺標(biāo)本本來應(yīng)該有許多壞死的，被放到小瓶里，然后壞死物飄開了 

是鱗癌，浸潤性 

問題是我還沒有弄清怎么和結(jié)核鑒別，看CT還是沒有足夠底氣 

闞:

我們反過來分析一下吧 

王兆宇:

外面的鈣化怎么理解?

妞妞:

胸膜的鈣化？ 

王兆宇:

這個鈣化不像是結(jié)核鈣化，因為它的周圍有強(qiáng)化，是活組織 

離胸膜還有2mm左右 

胸膜的真實(shí)厚度只有0.1mm 

推測是早就有的炎癥鈣化 

另外有一點(diǎn)不符合結(jié)核（事后諸葛亮）

王兆宇:

收縮力并不是很強(qiáng)，中心線只移動了1-2mm

錯過:

@王兆宇 舟山肺中心?老師，您說收縮力不強(qiáng)，不是TB的依據(jù)嗎 

王兆宇:

如果是慢性結(jié)核，至少移動4-5mm 

較大的結(jié)核，到慢性期，收縮力超強(qiáng)。 

如果僅僅是支氣管的結(jié)核，我沒有經(jīng)驗 

只要有明顯的肺結(jié)核，稍大，慢性期都會有縱隔移位

遠(yuǎn)方:

同意，我也注意到雖然是胸廓有塌陷，但是不是非常的厲害，縱隔偏移也不是太明顯。

惡性征象:與胸膜的關(guān)系我看不準(zhǔn)確，縱隔窗窗寬窗位沒調(diào)好。機(jī)子上看準(zhǔn)確。

支氣管和血管的破壞 

里面的鈣化可能是原來就有的病灶，位于病灶邊緣，被推移的

南邊：

我從說一下我的思路：首先，我們可以看到管狀的支氣管內(nèi)的粘液栓，管狀支氣管內(nèi)粘液栓有兩種：一種炎性，一種惡性腫瘤。惡性腫瘤最常見三大類：鱗癌、腺癌、小細(xì)胞肺癌。這個病例粘液栓很明顯，那我們重點(diǎn)看近端支氣管有沒有腫瘤阻塞，如果腔內(nèi)有腫瘤阻塞，那我們首先考慮的就是惡性腫瘤了。

如果近端沒有結(jié)節(jié)狀腫瘤阻塞，而是支氣管狹窄后擴(kuò)張，如果狹窄后擴(kuò)張，那么我們要警惕結(jié)核。

這個病例還有一個特點(diǎn)就是占位效應(yīng)，然后就是中央的壞死了，這個壞死有什么特點(diǎn)呢？結(jié)核的壞死是干酪樣壞死，鱗癌的壞死邊界是偏清，也可以有一段不清楚，有一段是清楚的，但是它的壞死區(qū)有一個壁結(jié)節(jié)，這例就有壁結(jié)節(jié)。

我們可以看到壞死靠外側(cè)的內(nèi)壁很清楚，靠內(nèi)側(cè)、縱隔側(cè)的內(nèi)壁就不是很清楚，紅箭頭所致有壁結(jié)節(jié)明顯突出來

壞死區(qū)內(nèi)還可以看到一些血管殘存，這在干酪性壞死里面是不可能看到的，而這個病例中我們可以看到條帶狀的血管存在，

這個病例有一個不好的地方在于沒有把肺門側(cè)支氣管顯示的很清楚，如果把進(jìn)入病灶的支氣管顯示的很清楚的話，這個病例就好診斷了。

當(dāng)然這個病例是合并有感染的，它的邊緣有很多炎性的特點(diǎn)出來了

王兆宇:

這個彎彎的血管，是否可以解讀為支氣管動脈?

闞:

我把您說的那個再拍一下

遠(yuǎn)方:

我說一下這個壞死的特點(diǎn):不均勻，壞死區(qū)還有比較多的腫瘤強(qiáng)化區(qū)，壞死邊界大部分是不清楚的，區(qū)別結(jié)核的徹底的壞死。

支持潘老師對病變與胸膜關(guān)系的解釋。

闞:

有個問題想請教王老師@王兆宇 舟山肺中心

很多中央型肺癌也有粘液栓 

但是這一例顯然不太一樣，想問問中央行肺癌阻塞的粘液栓的成分是什么 

王兆宇:

只是粘液，有時伴有一點(diǎn)感染 

膿液一般在支氣管外面為主 

楊梅:

“我說一下這個壞死的特點(diǎn):不均勻，壞死區(qū)還有比較多的腫瘤強(qiáng)化區(qū)，壞死邊界大部分是不清楚的，區(qū)別結(jié)核的徹底的壞死?！?/span>

補(bǔ)充一點(diǎn)，這例病灶里可以看到殘存的血管影，如果是結(jié)核的壞死很徹底，不會有血管影 

峨嵋徐曉:

匆匆看過……有之前的圖像對比就好了，不排除之前存在的病變改變了后面出現(xiàn)的腫塊的某些特點(diǎn)，包括那些鈣化。 

至于支氣管的改變，如果病灶起自周圍，大的支氣管可以保持比較好 

王兆宇:

血管通過，確實(shí)在結(jié)核壞死區(qū)內(nèi)沒見過 

遠(yuǎn)方:

@楊梅湛江醫(yī)影像?同意!對血管的破壞，有時候結(jié)核與腫瘤很難區(qū)分，只是腫瘤會有腫瘤供血血管和殘存的血管，好像是這樣 

王老師同意不？ 

南邊:

再發(fā)幾個層面  

王兆宇:

鱗癌腫瘤供血血管是很不規(guī)則的

峨嵋徐曉:

記得王老師說過，鱗癌里面血管破壞與擠壓也會比較明顯，相對其他的癌腫

闞:

錯過:

@王兆宇 舟山肺中心?還是想請教一下，如果肺部TB慢性變，即為增殖性病灶，強(qiáng)化也那樣明顯嗎？

錯過:

@南邊?我那個標(biāo)注的管腔怎么理解，謝謝老師 

妞妞:

TB壞死壁會清楚些，無壁結(jié)節(jié)，壞死更徹底，鱗Ca壞死壁和正常組織分界不清楚，有壁結(jié)節(jié)，可以看到扭曲血管或血管壁毛糙，合并支氣管壁狹窄

王兆宇:

這個血管彎彎扭扭的

妞妞:

是的，供血血管扭曲 

峨嵋徐曉:

如果這整個一大塊都是鱗癌組織，那么支氣管和血管能保持成這樣，就不好理解，對胸壁的侵犯也應(yīng)該更明顯了…… 

滴水海:

TB也可以有壁結(jié)節(jié)吧 

這例胸膜增厚明顯，病灶不是很清晰，明顯的腫塊看不太清，沒有明顯的推移的占位效應(yīng)，與炎性鑒別增加了難度 

峨嵋徐曉:

龍老師說這種我們也遇見過，只是結(jié)核空洞有壁結(jié)節(jié)的確實(shí)比較少 

闞:

對于壁結(jié)節(jié)，我做了個重建

楊梅:

其實(shí)今晚的病例還是讓大家比較糾結(jié)的，炎性？惡性？結(jié)核或癌？強(qiáng)化與壞死如何確定及鑒別？

冥冥之中:

結(jié)核應(yīng)該是收縮為主，不管什么類型的結(jié)核，同肺野應(yīng)該縮小，即使肉芽腫性或者結(jié)核球，最多就是不大不小。癌，肯定要生長，即要有占位效應(yīng)，指一些大的病變。小的還不明顯而已。 

這個理論對不對？ 

王兆宇:

大致對的，腺癌中期收縮力明顯，但對于整個肺葉來說，收縮力局限，到長大時，收縮力減弱，結(jié)核大的，收縮力更強(qiáng) 

鱗癌引起肺不張，也有一定的收縮力，但不是很強(qiáng)。 

結(jié)核是破壞了肺組織結(jié)構(gòu)，然后吸收，這時肺組織體檢明顯變小 

冥冥之中:

鱗癌應(yīng)該是阻塞性的，不能通氣了，肺組織實(shí)變，肺體積可以變小

應(yīng)該是物理原因吧，感覺理論上不應(yīng)該有收縮力。王老師，鱗癌的病理能看到收縮力的表現(xiàn)么？ 

王兆宇:

能看到一點(diǎn) 

在球形肺不張也明顯 

鱗癌肺不張，常伴阻塞性肺炎，所以充填多，收縮幅度不大，鱗癌不張，有時見周圍很少的胸水，相當(dāng)于微積液的擴(kuò)大版 

冥冥之中:

那這種怎么理解？球形不張，可以理解為局部肺組織實(shí)變，把周圍正常的肺組織牽拉過來，就是收縮力。癌的呢？也是這樣么？那應(yīng)該表現(xiàn)在不張的肺組織旁邊，而不是腫瘤附近吧？ 

王兆宇:

本質(zhì)相同，在不張肺組織旁

冥冥之中:

就是鱗癌的真正腫瘤那里，沒有收縮力。在旁邊阻塞的肺組織才能有，對么 

王兆宇:

對 

剛才那例的扭曲供血血管，我理解為擴(kuò)大的支氣管動脈，應(yīng)該沒問題吧 

這樣大的鱗癌，內(nèi)部的肺動靜脈系統(tǒng)，基本破壞殆盡。肺癌腫瘤血管都是彎曲的。

冥冥之中:

我是覺得那個血管不是肺動靜脈，肺動靜脈的血管沒有這么彎曲的吧？不會這么大的彈性，支氣管動脈不了解，但肺癌供血大部分都是支氣管動脈

峨嵋徐曉:

遇見這種病例，如果手術(shù)，建議一定去手術(shù)室看看手術(shù)，再去病理科轉(zhuǎn)悠一下，遇見個王老師這樣耐心的，心里就有譜多了…… 

除了膠質(zhì)瘤等個別的，好些腫塊，用刀剖開，腫瘤的界面比較容易肉眼看出來。最重要的是，上臺容易理清楚解剖關(guān)系，與先前看過的，能不能對上號……