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【心超筆記】(77)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在左心耳封堵術(shù)中的應(yīng)用

 安然小公主 2018-10-14

        心房顫動(dòng)是臨床上最常見的心律失常之一,心房顫動(dòng)最主要的并發(fā)癥是血栓栓塞,其中以腦卒中危害最大。數(shù)據(jù)顯示,90%的非瓣膜性房顫患者血栓來源于左心耳,因此,封閉左心耳是預(yù)防房顫患者栓塞并發(fā)癥的有效途徑之一。近年來,左心耳封堵術(shù)陸續(xù)開展,通過封堵左心耳預(yù)防房顫時(shí)左心耳內(nèi)血栓的形成,為具有腦卒中高危風(fēng)險(xiǎn)和口服抗凝劑禁忌或不宜長期口服抗凝劑的非瓣膜性房顫患者提供了一種有效的微創(chuàng)治療手段。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可為左心耳封堵術(shù)保駕護(hù)航,不僅能保證手術(shù)的質(zhì)量,也能提高手術(shù)的安全性。


編輯:愛心如歌    來源:好意心超平臺


圖77-1:左心耳封堵器


房顫動(dòng)是臨床上最常見的心律失常之一,在普通人群中,心房顫動(dòng)的患病率為1%~2%,并隨年齡增長逐漸增高。心房顫動(dòng)最主要的并發(fā)癥是血栓栓塞,其中以腦卒中危害最大。

        左心耳(LAA)是形狀不規(guī)則的狹長管狀結(jié)構(gòu),內(nèi)部存在豐富的梳狀肌和肌小梁,血流速度緩慢,是血栓的好發(fā)部位。心房顫動(dòng)時(shí)左心耳更易形成血栓,數(shù)據(jù)顯示,60%的瓣膜性心臟病及90%的非瓣膜性房顫患者血栓來源于左心耳,因此,封閉左心耳是預(yù)防房顫患者栓塞并發(fā)癥的有效途徑之一。

        左心耳封堵術(shù)(LAAC)是目前全球預(yù)防房顫患者腦卒中的治療新趨勢,它能有效減少病人的致殘率、病死率,同時(shí)減少出血的發(fā)生。左心耳封堵術(shù)通過封堵左心耳預(yù)防房顫時(shí)左心耳內(nèi)血栓的形成,從而降低房顫患者由血栓栓塞引發(fā)長期殘疾或死亡的風(fēng)險(xiǎn),為具有腦卒中高危風(fēng)險(xiǎn)和口服抗凝劑禁忌或不宜長期口服抗凝劑的非瓣膜性房顫患者提供了一種有效的微創(chuàng)治療手段(圖77-1,圖77-2)。


圖77-2:Watchman左心耳封堵術(shù)全過程


        經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可為左心耳封堵術(shù)保駕護(hù)航,不僅能保證手術(shù)的質(zhì)量,也能提高手術(shù)的安全性。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖術(shù)前評估左心耳形態(tài)、測量左心耳大小以選擇合適的封堵器,術(shù)中引導(dǎo)穿刺房間隔、監(jiān)測封堵器的輸送和釋放,術(shù)后評價(jià)封堵效果、觀察有無并發(fā)癥,在左心耳封堵術(shù)中發(fā)揮著重要作用。


一、適應(yīng)癥


        左心耳封堵術(shù)適應(yīng)證:非瓣膜性房顫伴高腦卒中風(fēng)險(xiǎn)(CHA2DS2-VASC評分≥2分),同時(shí)滿足以下任一情況:①有華法林應(yīng)用禁忌證或不宜長期服用華法林,中度腎功能不全;②服用抗凝藥依從性較差的患者;③HAS-BLED評分≥3分的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者,有PCI史需要抗凝聯(lián)合抗血小板的患者。


二、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖在左心耳封堵術(shù)中的應(yīng)用


01

術(shù)前評估左心耳形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu),選擇合適的封堵器


       左心耳的形態(tài)可分為風(fēng)向標(biāo)型、雞翅型和菜花型,以兩葉者多見,三葉者次之。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖可多角度觀察左心耳的形態(tài)及其與左上肺靜脈之間的位置關(guān)系(圖77-3—圖77-6)。


圖77-3:風(fēng)向標(biāo)型左心耳;圖77-4:菜花型左心耳

圖77-5:風(fēng)向標(biāo)型左心耳;圖77-6:菜花型左心耳


        測量左心耳開口直徑和深度:分別從0o、45o、90o135o切面測量左心耳開口直徑和深度,以測量的最大直徑為依據(jù)選擇封堵器大小(圖77-7—圖77-10)。左心耳開口直徑的測量0o時(shí)以冠狀動(dòng)脈左回旋支至對側(cè)左上肺靜脈開口下2cm處為標(biāo)準(zhǔn),45o、90o135o時(shí)以二尖瓣環(huán)頂端至對側(cè)左上肺靜脈開口下2cm處為標(biāo)準(zhǔn),左心耳深度為左心耳開口線中點(diǎn)至左心耳尖部的距離。


圖77-7—圖77-10:分別從0o45o、90o135o切面測量左心耳開口直徑和深度


        Watchman封堵器有五種規(guī)格,直徑分別為21mm、24mm、27mm、30mm和33mm。選擇封堵器的標(biāo)準(zhǔn):取決于左心耳開口的最大直徑;左心耳開口直徑應(yīng)在17~31mm之間;選擇比左心耳開口直徑大10%~20%的封堵器;左心耳可用深度應(yīng)大于或等于開口直徑。


02

術(shù)中引導(dǎo)穿刺房間隔、監(jiān)測封堵器的輸送和釋放


        房間隔穿刺:正確地實(shí)施房間隔穿刺是左心耳封堵術(shù)快速成功的關(guān)鍵之一。在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下,以心底短軸切面和上下腔靜脈長軸切面確認(rèn)穿刺點(diǎn),引導(dǎo)穿刺針在房間隔中下靠后的區(qū)域進(jìn)行穿刺,不僅大大減少房間隔穿刺的盲目性并提高安全性,而且能保證鞘管順利進(jìn)入左心耳(圖77-11—圖77-13)。如果沒有經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的引導(dǎo),房間隔穿刺針容易滑落到卵圓窩處,通過該處放置的鞘管難以進(jìn)入左心耳,而且很難和左心耳封堵術(shù)的工作軸線吻合。


圖77-11:心底短軸切面顯示房間隔穿刺點(diǎn)至左心耳的工作軸線

圖77-12:引導(dǎo)穿刺針在房間隔中下靠后的位置進(jìn)行穿刺

圖77-13:DSA顯影下房間隔穿刺


        監(jiān)測封堵器的輸送:完成房間隔穿刺后,在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測下,于左上肺靜脈內(nèi)完成器械的交換,避免損傷左心耳(圖77-14)。然后在左心房內(nèi)交換豬尾導(dǎo)管,送入左心耳,0~135o觀察左心耳,沿豬尾導(dǎo)管緩慢推進(jìn)鞘管進(jìn)入左心耳尖部(圖77-15)。此時(shí),超聲應(yīng)引導(dǎo)鞘管與左心耳前葉對齊,以保證封堵器與左心耳開口處于同一平面,而使封堵器不會(huì)突出(圖77-16,圖77-17)。如果鞘管與左心耳后葉對齊,會(huì)導(dǎo)致封堵器后肩突出(圖77-18,圖77-19)。


圖77-14:在左上肺靜脈交換導(dǎo)管,推進(jìn)

圖77-15:豬尾導(dǎo)管造影定位

圖77-16:鞘管與左心耳前葉對齊

圖77-17:封堵器與左心耳開口處于同一平面示意圖

圖77-18:鞘管與左心耳后葉對齊

圖77-19:封堵器后肩突出示意圖


        封堵器釋放條件:鞘管上刻有不透射線標(biāo)記環(huán),用以確定封堵器的初始位置和深度(圖77-20,圖77-21)。當(dāng)超聲心動(dòng)圖滿足以下條件,即可釋放:封堵器放置于左心耳口部或稍遠(yuǎn)的位置;固定錨已經(jīng)嵌入左心耳壁,封堵器穩(wěn)定;測量封堵器肩部最大直徑,相對原尺寸壓縮8~20%;封堵器撐開左心耳開口,所有瓣葉都被封堵(圖77-22—圖77-24)。


圖77-20:不透射線標(biāo)記環(huán)

圖77-21:推進(jìn)封堵器

圖77-22:打開封堵器

圖77-23:測試穩(wěn)定性

圖77-24:封堵器釋放前形態(tài)


03

術(shù)后評價(jià)封堵效果、觀察有無并發(fā)癥


        術(shù)后經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖觀察封堵器的形態(tài)和位置(圖77-25);封堵器周邊是否有殘存血流,一般殘余血流束寬<5mm為可接受的范圍(圖77-26);術(shù)后45天,觀察封堵器表面是否有血栓形成(圖77-27)。


圖77-25:封堵器形態(tài)、位置正常

圖77-26:封堵器后肩突出,周邊殘存血流

圖77-27:封堵器表面血栓形成






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