10月10日是世界精神衛(wèi)生日，由世界精神病學(xué)協(xié)會(huì)于1992年發(fā)起，旨在提高民眾對(duì)精神衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)。

臨床上，心血管疾病患者合并精神心理障礙的現(xiàn)象非常常見(jiàn)，倘若醫(yī)生缺乏相關(guān)知識(shí)，加之病例采集不詳細(xì)，就很有可能導(dǎo)致漏診或誤診。我們不妨來(lái)看看下面的這個(gè)病例。

心血管疾病患者比較常見(jiàn)的心理障礙包括抑郁、焦慮、失眠、緊張、恐懼等，其中抑郁和焦慮是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素^[2]。流行病學(xué)資料顯示，在我國(guó)綜合醫(yī)院心內(nèi)科就診的患者中，抑郁的患病率為10.55%，焦慮障礙的患病率為7.77%^[3]。合并抑郁的冠心病患者更容易求助于急診和救護(hù)車，住院率高，康復(fù)治療效果差。然而，抑郁癥極易被漏診，輕度抑郁更是如此，因?yàn)樵S多人認(rèn)為抑郁癥狀是因性格所致，而非一種疾病形式。

心血管疾病患者中，失眠的比例較普通人群更高。有研究顯示，超過(guò)70％的心衰患者睡眠不良，約50％存在失眠癥狀^[4]。失眠可通過(guò)激活交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)而增加腎上腺素、去甲腎上腺素、兒茶酚胺的分泌，引起心率、呼吸加快，血壓升高，使心臟血流量增加，誘發(fā)心絞痛，甚至導(dǎo)致心律失常、高血壓、心衰等并發(fā)癥的發(fā)生，且心血管疾病合并失眠的患者更易伴發(fā)焦慮與抑郁

心血管科的臨床診療節(jié)奏快，采用簡(jiǎn)短三問(wèn)法，初步篩查出可能有問(wèn)題的患者：

（1）是否有睡眠不好，已經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用藥？

（2）是否有心煩不安，對(duì)以前感興趣的事情失去興趣？

（3）是否有明顯身體不適，但多次檢查都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因？

3個(gè)問(wèn)題中如果有2個(gè)回答“是”，符合精神障礙的可能性約有80%。  

采用量表篩查是甄別精神心理障礙的必要手段。推薦軀體化癥狀自評(píng)量表、患者健康問(wèn)卷-9項(xiàng)（PHQ9）、廣泛焦慮問(wèn)卷7 項(xiàng)（GAD-7）和綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）等。但大部分自評(píng)問(wèn)卷屬于癥狀評(píng)定，不能據(jù)此直接得出精神科診斷，而且不同精神科診斷的癥狀譜存在交叉，不能根據(jù)自評(píng)的評(píng)分高就診斷為抑郁癥或焦慮癥。此外，不同量表有各自不同的用法和適用范圍，掌握不同評(píng)估工具的用法是正確識(shí)別和避免基本錯(cuò)誤的保證。  

在常規(guī)詢問(wèn)患者的現(xiàn)病史、既往史和用藥情況的同時(shí)，采用上述簡(jiǎn)短三問(wèn)法，可以了解患者是否存在情緒問(wèn)題、軀體癥狀與情緒波動(dòng)有無(wú)相關(guān)性、是否有因軀體癥狀反復(fù)就診而沒(méi)有合理的病因。

給予必要的心血管疾病相關(guān)檢查，對(duì)患者軀體癥狀的判斷更有依據(jù)，明確主訴中哪些可用心血管病解釋，哪些不能。

如果患者簡(jiǎn)短三問(wèn)法中有2個(gè)或以上予肯定回答，或發(fā)現(xiàn)其他心理問(wèn)題的線索，可有針對(duì)性進(jìn)行軀體化癥狀自評(píng)量表、患者健康問(wèn)卷-9項(xiàng)（PHQ9）、廣泛焦慮問(wèn)卷7 項(xiàng)（GAD-7）或綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）量表評(píng)估。  

如果精神癥狀已存在較長(zhǎng)時(shí)間（1個(gè)月以上）或癥狀明顯影響生活，在征得患者同意下，及時(shí)給予抗抑郁焦慮藥物治療。治療過(guò)程中根據(jù)量表分值變化觀察藥物治療是否有效，是否需要加藥或換藥。

即使被發(fā)現(xiàn)存在精神心理問(wèn)題，很多患者也會(huì)拒絕轉(zhuǎn)診至精神科，對(duì)于輕中度的精神心理障礙患者，由心血管科醫(yī)生處理更安全方便。

患者常常因?yàn)閷?duì)疾病或治療措施不了解或存在誤解，引發(fā)擔(dān)憂、恐懼、焦慮，這時(shí)醫(yī)生要結(jié)合專業(yè)知識(shí)，通俗易懂地講解疾病，耐心解釋治療策略、疾病轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，糾正患者的認(rèn)知誤區(qū)，消除患者顧慮。

合并精神心理障礙的患者常常輾轉(zhuǎn)在各醫(yī)院重復(fù)診治，做了許多檢查，服用許多藥物，但病情仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，有些還得不到親人的理解。這時(shí)醫(yī)生要對(duì)患者表示同情，給予安慰，且應(yīng)與患者進(jìn)行充分交流，盡可能詳細(xì)地詢問(wèn)患者有無(wú)其他不適，如睡眠問(wèn)題、有無(wú)情緒不佳，同時(shí)還應(yīng)幫助患者認(rèn)識(shí)到目前的病情可能與精神心理問(wèn)題有關(guān)。

已有研究證明，運(yùn)動(dòng)不僅能顯著改善冠心病患者的焦慮、抑郁癥狀，還可降低冠心病的死亡率。因此，鼓勵(lì)患者進(jìn)行每周3～5天（最好每天）、每次30～60min的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，輔以日常活動(dòng)（如散步、園藝、家務(wù)），必要時(shí)還可以進(jìn)行每周2 次的抗阻訓(xùn)練，包括啞鈴、彈力帶等應(yīng)用。

（1）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）

是目前治療焦慮、抑郁障礙的一線用藥，包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林和西酞普蘭，用于心血管疾病患者相對(duì)安全。其鎮(zhèn)靜作用較輕，可白天服用。建議心血管病患者從最低劑量的半量開始，老年體弱者從 1/4 量開始，每 5～7天緩慢加量至最低有效劑量。

（2）苯二氮?類

用于焦慮癥和失眠的治療，抗焦慮作用起效快，但有一定的成癮性，一般僅作為抗焦慮初期的輔助用藥，較少單獨(dú)用于控制慢性焦慮。唑吡坦和佐匹克隆是在苯二氮?類基礎(chǔ)上開發(fā)的新型助眠藥物，沒(méi)有成癮性，對(duì)入睡困難者效果好。

（3） 氟哌噻噸美利曲辛

屬于復(fù)合制劑，主要用于輕中度焦慮抑郁、神經(jīng)衰弱等。心肌梗死急性期、循環(huán)衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯等患者禁用。成人：早晨及中午各 1片，嚴(yán)重病例早晨劑量可加至 2 片。老年患者：早晨服 1 片即可。維持量：通常 每日1 片，早晨口服。

（4）中成藥

高煥民^[5]等學(xué)者發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)中成藥麝香保心丸可以減少心臟神經(jīng)官能癥患者的癥狀發(fā)作次數(shù)，改善其抑郁狀態(tài)。慢性心衰合并抑郁的患者，在常規(guī)抗心衰和艾司西酞普蘭治療的基礎(chǔ)上，加用麝香保心丸治療12周，結(jié)果心功能及漢密爾頓（Hamilton）抑郁量表評(píng)分得到顯著改善^[6]。

心血管科就診患者合并精神心理問(wèn)題的識(shí)別率目前仍較低，臨床醫(yī)生應(yīng)重視患者心理癥狀的病史采集，切莫過(guò)度強(qiáng)調(diào)某一專科癥狀，而忽略其他臨床表現(xiàn)，力求做到及時(shí)識(shí)別、恰當(dāng)處理，讓患者得到最有效、最全面的綜合治療。