1 共病問題非常多見

心血管疾病合并心理問題目前在臨床非常常見，即所謂“共病”。最新資料表明，在門診患者中發(fā)生率為15％一30％，在住院患者中發(fā)生率進一步提高，尤其是對于因心臟急癥住院的患者，共病的發(fā)生率可達60％～75％。同時發(fā)現(xiàn)在心理異?；颊咧?，初發(fā)和再發(fā)心血管事件的相對危險度明顯升高，與已經(jīng)明確的冠心病危險因素相當。除臨床常見的典型抑郁癥和焦慮癥外，發(fā)生于心內(nèi)科患者的心理疾患相關癥狀很多并不典型，但會明顯提高心血管事件的發(fā)生率。其機制可能為自主神經(jīng)活性改變，血液處于高凝狀態(tài)，炎性反應增強。這部分共病患者臨床表現(xiàn)并不典型，治療效果較差。同時，由于更容易具有不良醫(yī)學行為，如依從性更差、更難戒煙和更難堅持鍛煉等。因此，對于這一類患者，單純依賴相應手段治療心血管疾病很難奏效，需要臨床醫(yī)生能夠及時準確識別，進行心理方面的干預。

2 情感障礙的識別現(xiàn)狀

對于非精神科醫(yī)生及時準確的識別伴發(fā)情感障礙的患者，是非常大的考驗。不管在國外還是在國內(nèi)都是較為突出的問題，在國外非專科醫(yī)生的識別率為15％～25％，而在國內(nèi)曾有報道為15．9％。在綜合醫(yī)院心血管內(nèi)科，大量有心理問題的患者被漏診誤診，導致臨床過度檢查增加，治療費效比增加，心血管疾病預后不良。在這些患者中，就診的理由有99．1％是各種軀體癥狀，而不是以心理障礙作為主訴，其中有84．1％被診為內(nèi)科疾病。導致如此現(xiàn)狀的主要原因首先來自醫(yī)生方面，由于傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式導致忽視患者心理狀況，同時未經(jīng)專業(yè)的心理訓練，缺乏對心理問題基本的識別技能；患者方面，由于在東方文化的背景下，往往容易否認心理問題，拒絕精神心理醫(yī)生。同時，還有一個重要的原因在于受過去傳統(tǒng)醫(yī)學模式-單純生物學模式的引導，治療模式是以疾病為中心，而不是以患者為中心，這就導致治療圍繞不同的病痛分系統(tǒng)進行，由于強調(diào)過細過專的分科，導致醫(yī)學的整體性被割裂，從而造成了“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”、“專科醫(yī)生各管一段”的現(xiàn)狀。致使大量有心理疾患的患者因軀體化癥狀分散于綜合醫(yī)院的各個科室之間，不能被及時識別和有效治療。

3 雙心醫(yī)學主題

隨著醫(yī)學的發(fā)展和觀念的更新，很多醫(yī)生已經(jīng)意識到要改變現(xiàn)有的醫(yī)療矛盾，必須改變傳統(tǒng)診療方法，綜合醫(yī)院的心血管醫(yī)生必須接受相應的精神心理方面的技能培訓，才能及早識別精神心理疾患。只有綜合干預心血管疾病和心理問題——即從雙心醫(yī)學的角度，才能有效改善患者預后，幫助患者在軀體功能得到改善的同時，社會功能也能有效的恢復。在心內(nèi)科門診，存在心理問題的主要患者群多見于：因軀體化癥狀反復就診，來往于各個醫(yī)院之間，重復檢查無器質性心臟病證據(jù)；患者有普通心臟病，心電圖、心臟超聲顯示輕度異常，但精神壓力很重，感覺自己患有不治之癥，惶惶不可終日。有創(chuàng)檢查和手術后并發(fā)精神心理障礙，患者的心血管疾病診斷明確，經(jīng)冠狀動脈介入治療或是搭橋血運重建，客觀證據(jù)顯示患者軀體功能恢復良好，但臨床癥狀頻繁發(fā)作，患者處于驚恐焦慮狀態(tài)，或是懷疑自己的疾病沒有得到妥善治療。值得注意的是，醫(yī)源性的焦慮或是抑郁日益增多。由于經(jīng)濟方面的壓力或是為避免醫(yī)療糾紛，很多醫(yī)生將患者病情交代過重，臨床過度檢查，患者思想負擔過重，缺乏合理的疏導，導致舊病未去，又添新病。

4 如何識別共病患者

心內(nèi)科醫(yī)生在面對患者時，應注意評估患者的心理狀態(tài)，在處理軀體疾病的同時，應注意患者癥狀的軀體成分和心理成分?；颊呤欠翊嬖陔y以解釋的軀體癥狀?現(xiàn)有的客觀檢查不足以用軀體疾病來解釋，此時應注意患者的情感，是否表現(xiàn)為情感的悲傷，是否存在不安、壓抑或是驚恐甚至激越的情況?詢問患者對精神疾病的態(tài)度?

5 如何進行有效溝通

當初步的交流發(fā)現(xiàn)患者可能存在心理方面的問題，應進一步展開，探索患者臨床癥狀與心理問題之間的關系。以前癥狀如何出現(xiàn)?緊張是否會引起癥狀?癥狀如何與生活事件相關聯(lián)?

6 抑郁障礙的識別

在綜合醫(yī)院門診，大部分抑郁癥患者以軀體不適就診，由于工作繁忙，醫(yī)生時間有限，在未能充分問診的情況下，極容易按軀體疾病思路對患者進行常規(guī)診斷和處理。為降低漏診率，臨床醫(yī)生應努力培養(yǎng)自己關注患者情緒和心理狀態(tài)的習慣，主動詢問患者，是否會常常覺得悶悶不樂甚至痛苦不堪?如果回答是或是可疑時，應進一步詢問其內(nèi)心感受和主觀感覺。同時注意患者的睡眠情況，有無入睡困難、眠淺多夢、易驚醒或是早醒，其中早醒往往是抑郁癥的特征性表現(xiàn)。此外，臨床醫(yī)生應主動詢問患者有無消極念頭和自殺想法，這對抑郁癥的診斷和治療會非常重要。

7 如何進行自殺風險評估

如果發(fā)現(xiàn)患者有輕生念頭，應注意進行自殺風險的評估，最大限度地降低自殺風險。應用常規(guī)溝通技巧，收集語言線索，同時注意非語言線索，仔細觀察患者的言談舉止、面部表情，體會患者的內(nèi)心情感活動，注意區(qū)分那些“言不由衷”的患者。值得指出的是，醫(yī)生必須對患者的痛苦表達理解與接納態(tài)度，才有可能更大程度上降低患者的不信任感，降低漏診和誤診的幾率。如果發(fā)現(xiàn)自殺意圖，醫(yī)生需要澄清目前患者存在的主要問題，并詢問有關自殺意圖的問題，采用引導式提問：您是否覺得活著沒意思?您是否有過一了百了的念頭?您最近有沒有類似的想法?您打算如何去做?有計劃嗎?有什么阻止您嗎?如果患者有想法有計劃，提示患者自殺的潛在風險較大，應通知家屬，盡早進行精神科轉診。

8 焦慮障礙的識別

焦慮障礙亦是臨床常見的心理障礙之一，有時會與抑郁相互混雜，難以區(qū)分，二者均可表現(xiàn)為植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀，如心悸、失眠和擔憂等。但焦慮患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活性會更強，抑郁患者則表現(xiàn)為自我評價過低。對于心內(nèi)科就診的患者，有10％～20％的驚恐障礙的患者，多以胸痛為常見主訴。在不典型胸痛中，在進行了相應檢查正常的患者中，有40％一60％應診斷為驚恐障礙。主要特點為以反復驚恐發(fā)作為特征，表現(xiàn)為極度的焦慮，在10—20 min內(nèi)達高峰，可有心肺、消化、神經(jīng)等系統(tǒng)癥狀，伴有人格解體、失現(xiàn)實感和瀕死體驗等。可自發(fā)，或在特殊場景下誘發(fā)，患者有回避行為。多為慢性、易復發(fā)，女性多于男性。

廣泛焦慮障礙患者表現(xiàn)為缺乏刺激或是與外界刺激不相稱的過分擔憂，病程多在6個月以上。典型癥狀有緊張不安、失眠煩躁、易疲勞、注意力集中困難等。可合并有驚恐障礙、抑郁癥等。藥物治療有抗焦慮藥、抗抑郁藥、苯二氮董類、丁螺環(huán)酮和坦度羅酮。對于焦慮患者應注意區(qū)分來自軀體疾病、原發(fā)性精神障礙或是反應性焦慮。器質性疾病所致的焦慮更多表現(xiàn)為軀體癥狀，患者很少回避情緒問題。與原發(fā)性焦慮障礙相比，器質性焦慮更多表現(xiàn)為起病在35歲以后，無家族史，無童年焦慮經(jīng)歷，無生活事件誘發(fā)，抗驚恐藥物治療更差等。反應性焦慮是指患者對應激事件3個月內(nèi)表現(xiàn)出特定的焦慮反應，可導致社會功能障礙。時間持續(xù)在6個月以上可考慮慢性反應性焦慮。治療包括盡可能改變環(huán)境對患者的影響，支持治療，抗焦慮藥物減輕癥狀。減輕焦慮癥狀利于防止癥狀加重和并發(fā)癥出現(xiàn)。

總之，由于心理疾病患者特別是與心血管疾病共病的患者多就診于綜合醫(yī)院心內(nèi)科，目前迫切需要開展針對于心內(nèi)科醫(yī)生的相關精神心理方面的培訓，加強與精神科醫(yī)生的合作，做到能夠及時識別、恰當處理，讓患者得到最有效最全面最準確的治療。值得一提的是，醫(yī)生對心理問題的理解和關注，也標志著醫(yī)學和社會文明的進步又到了新的階段。