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神經(jīng)介入手術(shù)的麻醉管理 講者：北京天壇醫(yī)院 劉曉媛 整理：邱東宇 之前我們介紹了神經(jīng)介入手術(shù)的特點、術(shù)前準備及麻醉管理，今天我們繼續(xù)介紹術(shù)后并發(fā)癥的管理以及缺血性腦疾病的神經(jīng)介入治療。 上一期內(nèi)容：神經(jīng)介入手術(shù)的麻醉管理（一） 術(shù)后并發(fā)癥 出血性并發(fā)癥 腦血管痙攣 正常灌注壓突破綜合癥 腦水腫 造影劑反應 對于麻醉醫(yī)生而言，并發(fā)癥的預防遠勝于治療！ 正常灌注壓突破綜合征：是指顱內(nèi)病變特別是巨大的畸形血管團或體積較大的腫瘤被切除后隨之出現(xiàn)的，病灶周圍組織大面積水腫和灶性出血。其發(fā)病機制與缺血性微血管損傷、缺血再灌注損傷、血流動力學改變及機械性微血管損傷有關(guān)。對于可能出現(xiàn)正常灌注壓突破現(xiàn)象的患者，術(shù)中、術(shù)后應控制性降壓，術(shù)中注意觀察瞳孔。 造影劑反應：近年來，隨著造影劑成份的逐步換代，介入術(shù)中發(fā)生造影劑反應的病例逐漸減少，但是術(shù)前仍需檢查是否有備用的搶救藥物，麻醉醫(yī)生也應知悉術(shù)者注入造影劑的時機，以便第一時間發(fā)現(xiàn)并處理問題。 急性缺血性腦卒中：AIS已成為我國第一位死亡原因，存活患者中75%遺留不同程度的殘疾。2012年衛(wèi)生部調(diào)査結(jié)果顯示，我國40歲以上腦卒中人口超過1000萬，其中缺血性卒中占80% 。 機械取栓術(shù)治療：現(xiàn)狀，對于前循環(huán)大血管閉塞的AIS患者，機械取栓能提高血管的再通率及臨床療效。機械取栓應該成為大血管閉塞性急性卒中的標準治療方法。我國AIS患者的血管內(nèi)取栓治療也因此而迅速增多。 對于AIS患者，時間就是大腦！ 血運重建時間是血管內(nèi)治療效果的關(guān)鍵因素 血管再通時間每增加30分鐘，獲得90天良好預后的可能性下降12% AIS高風險患者 - 高齡 - 多合并癥：糖尿病、高血壓、冠心病 - 病變嚴重的有意識改變，無法獲取詳實病史 高效、全面且重點突出的溝通能為患者爭取更多時間 既往血壓控制情況？ 是否需要建立有創(chuàng)監(jiān)測？ 氧合情況、是否存在氣道高風險？ 神經(jīng)功能狀態(tài)？能否配合指令？ 發(fā)病時間？ 患者從哪里來？術(shù)后到哪里去？ 麻醉方法的選擇 全麻的注意事項 誘導 選擇對血流動力學影響小的藥物 根據(jù)患者情況緩慢、逐步給藥 準備好升壓藥物 避免因血壓降低而加重缺血半暗帶腦組織的損傷 術(shù)中 建議使用短效藥物 利于術(shù)后早期拔管、早期神經(jīng)功能評估 術(shù)后 減少拔管時嗆咳及術(shù)后躁動 避免恢復期循環(huán)波動造成腦出血 循環(huán)管理 圖注：研究表明，收縮壓控制于140-180mmHg之間，患者術(shù)后14天生存率最高（n=17938）。（Stroke 2002； 33：1315-1320.） 監(jiān)測血流動力學：無創(chuàng)/有創(chuàng)？在不影響治療時間的基礎(chǔ)上盡量完善監(jiān)測手段。 配合血管活性藥使用維持 SBP140-180 mmHg，DBP<105> 避免血管開通前SBP<140mmhg,> SBP下降>40%，是術(shù)后神經(jīng)功能不良的獨立預測因素 低血壓原因：容量不足，心肌梗死，心律失常等。 無充足證據(jù)推薦特定調(diào)節(jié)血壓藥物，根據(jù)個體化進行選擇。 血管再通后血壓管理與神經(jīng)科和介入治療醫(yī)師溝通。 呼吸管理 持續(xù)監(jiān)測氧合狀態(tài)，避免呼吸抑制 SpO2>92%，PaO2>60mmHg 呼吸支持（輔助呼吸），保護氣道 昏迷、低氧血癥、高碳酸血癥、氣道梗阻、腦干受損治療前惡心/嘔吐 全身麻醉控制通氣PaCO2 35～45mmHg 氣管插管 vs 喉罩？ 血糖管理 高血糖的 AIS 患者，其結(jié)局較正常血糖者更差 對 AIS 患者應積極治療高血糖 將血糖控制在 10 mmol/L以下，并嚴格監(jiān)測避免低血糖 推薦的血糖范圍是 3.8-7.8 mmol/L AIS 患者合并低血糖者3.3mmol/L應積極治療 維護內(nèi)環(huán)境 保證腦灌注 防治并發(fā)癥
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