第一部分  UC診斷

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

由于UC的診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，且病理組織改變無特異性。新版指南增加了診斷存在疑問時(shí)的解決辦法。

「若診斷存疑，應(yīng)在一定時(shí)間(一般是6個(gè)月)后進(jìn)行內(nèi)鏡及病理組織學(xué)復(fù)查。」

(二)  結(jié)腸鏡檢查

結(jié)腸鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)更加細(xì)化，提出了相對(duì)特異性的鏡下表現(xiàn)，這對(duì)臨床診斷非常重要。

2  輕度炎癥的內(nèi)鏡特征為紅斑，黏膜充血和血管紋理消失；中度炎癥的內(nèi)鏡特征為血管形態(tài)消失，出血黏附在黏膜表面、糜爛，常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加(接觸性出血)；重度炎癥內(nèi)鏡下則表現(xiàn)為黏膜自發(fā)性出血及潰瘍。緩解期可見正常黏膜表現(xiàn)，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕樣改變。對(duì)于病程較長(zhǎng)的患者，黏膜萎縮可導(dǎo)致結(jié)腸袋形態(tài)消失、腸腔狹窄，以及炎(假)性息肉。伴巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染的UC患者內(nèi)鏡下可見不規(guī)則、深鑿樣或縱行潰瘍，部分伴大片狀黏膜缺失。

2  如出現(xiàn)了腸道狹窄，結(jié)腸鏡檢查時(shí)建議行多部位活檢以排除結(jié)直腸癌。不能獲得活檢標(biāo)本或內(nèi)鏡不能通過狹窄段時(shí)，應(yīng)完善CT結(jié)腸成像檢查。

(三)  黏膜活檢

對(duì)黏膜活檢更新了以下內(nèi)容：

2  如有隱窩上皮異型增生(上皮內(nèi)瘤變)或癌變，應(yīng)予注明。隱窩基底部漿細(xì)胞增多被認(rèn)為是UC最早的光學(xué)顯微鏡下特征，且預(yù)測(cè)價(jià)值高。組織學(xué)愈合不同于內(nèi)鏡下愈合。在內(nèi)鏡下緩解的病例，其組織學(xué)炎癥可能持續(xù)存在，并且與不良結(jié)局相關(guān)，故臨床中尚需關(guān)注組織學(xué)愈合。

三、鑒別診斷

(五)  UC合并難辨梭狀芽孢桿菌(C.diff)或CMV感染

具體詳見《炎癥性腸病合并機(jī)會(huì)性感染專家共識(shí)意見》。

四、診斷步驟

(四)  下列情況考慮行小腸檢查

對(duì)小腸影像學(xué)檢查項(xiàng)目和檢查使用情況進(jìn)行了詳細(xì)說明：

小腸影像學(xué)檢查包括全消化道鋇餐、計(jì)算機(jī)斷層掃描小腸成像(CTE)、磁共振小腸成像(MRE)、膠囊內(nèi)鏡、腸道超聲檢查等，上述檢查不推薦常規(guī)使用。對(duì)于診斷困難者(直腸赦免、癥狀不典型、倒灌性回腸炎)，應(yīng)在回結(jié)腸鏡檢查的基礎(chǔ)上考慮加做小腸檢查。

第二部分  CD診斷

一、診斷標(biāo)準(zhǔn)

(二)  實(shí)驗(yàn)室檢查

新版指南在CD診斷標(biāo)準(zhǔn)部分做了結(jié)構(gòu)性調(diào)整：增加了實(shí)驗(yàn)室檢查的詳細(xì)描述

評(píng)估患者的炎癥程度和營(yíng)養(yǎng)狀況等。初步的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血常規(guī)、CRP、ESR、血清白蛋白等，有條件者可做糞便鈣衛(wèi)蛋白檢測(cè)。抗釀酒酵母菌抗體(ASCA)或抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)，不作為CD的常規(guī)檢查項(xiàng)目。

(三)  內(nèi)鏡檢查

新版指南更加動(dòng)態(tài)地描述了CD的進(jìn)站過程，提出的相對(duì)特異性的內(nèi)鏡下特征。胃鏡檢查依然列為CD的常規(guī)檢查，有助于疾病累及范圍的全面評(píng)估和診斷不明確時(shí)幫助診斷和鑒別診斷。

1.結(jié)腸鏡檢查

早期CD內(nèi)鏡下表現(xiàn)為阿弗他潰瘍，隨著疾病進(jìn)展，潰瘍可逐漸增大加深，彼此融合形成縱行潰瘍。CD病變內(nèi)鏡下多為非連續(xù)改變，病變間黏膜可完全正常。其他常見內(nèi)鏡下表現(xiàn)為卵石征、腸壁增厚伴不同程度狹窄、團(tuán)簇樣息肉增生等。少見直腸受累和(或)瘺管開口，環(huán)周及連續(xù)的病變。

4.      胃鏡檢查

原則上胃鏡檢查應(yīng)列為CD的常規(guī)檢查項(xiàng)目，尤其是有上消化道癥狀、兒童和IBD類型待定(IBDU)患者。

(四)  影像學(xué)檢查

新版指南對(duì)腹部超聲檢查具體表現(xiàn)進(jìn)行了描述：

3．經(jīng)腹腸道超聲檢查：

可顯示腸壁病變的部位和范圍、腸腔狹窄、腸瘺及膿腫等。CD主要超聲表現(xiàn)為腸壁增厚(≥4 mm)；回聲減低，正常腸壁層次結(jié)構(gòu)模糊或消失；受累腸管僵硬，結(jié)腸袋消失；透壁炎癥時(shí)可見周圍脂肪層回聲增強(qiáng)，即脂肪爬行征；腸壁血流信號(hào)較正常增多；內(nèi)瘺、竇道、膿腫和腸腔狹窄；其他常見表現(xiàn)有炎性息肉、腸系膜淋巴結(jié)腫大等。超聲造影對(duì)于經(jīng)腹超聲判斷狹窄部位的炎癥活動(dòng)度有一定價(jià)值。超聲檢查方便、無創(chuàng)，患者接納度好，對(duì)CD的初篩及治療后疾病活動(dòng)度的隨訪有價(jià)值，值得進(jìn)一步研究。

(五)  病理組織學(xué)檢查

鑒于手術(shù)標(biāo)本的光學(xué)顯微鏡下特點(diǎn)包含了內(nèi)鏡下黏膜活組織檢查的特點(diǎn)，新版指南將兩者之間的鏡下特點(diǎn)融合在一起，并列出相應(yīng)的特點(diǎn)。

1.  取材要求：

黏膜病理組織學(xué)檢查需多段(包括病變部位和非病變部位)、多點(diǎn)取材。外科標(biāo)本應(yīng)沿腸管的縱軸切開(腸系膜對(duì)側(cè)緣)，取材應(yīng)包括淋巴結(jié)、末段回腸和闌尾。

2.  大體病理特點(diǎn)：

①節(jié)段性或者局灶性病變；②融合的縱行線性潰瘍；③卵石樣外觀，瘺管形成；④腸系膜脂肪包繞病灶；⑤腸壁增厚和腸腔狹窄等特征。

3.  光學(xué)顯微鏡下特點(diǎn)：

外科手術(shù)切除標(biāo)本診斷CD的光學(xué)顯微鏡下特點(diǎn)為：①透壁性(transmural)炎；②聚集性炎癥分布，透壁性淋巴細(xì)胞增生；③黏膜下層增厚(由于纖維化-纖維肌組織破壞和炎癥、水腫造成)；④裂溝(裂隙狀潰瘍，fissures)；⑤非干酪樣肉芽腫(包括淋巴結(jié))；⑥腸道神經(jīng)系統(tǒng)的異常(黏膜下神經(jīng)纖維增生和神經(jīng)節(jié)炎，肌間神經(jīng)纖維增生)；⑦相對(duì)比較正常的上皮-黏液分泌保存(杯狀細(xì)胞通常正常)。內(nèi)鏡下黏膜活檢的診斷：局灶性的慢性炎癥、局灶性隱窩結(jié)構(gòu)異常和非干酪樣肉芽腫是公認(rèn)最重要的在結(jié)腸內(nèi)鏡活檢標(biāo)本上診斷CD的光學(xué)顯微鏡下特點(diǎn)。

病理診斷：CD的病理學(xué)診斷通常要求觀察到3種以上特征性表現(xiàn)(無肉芽腫時(shí))或觀察到非干酪樣肉芽腫和另一種特征性光學(xué)顯微鏡下表現(xiàn)，同時(shí)需要排除腸結(jié)核等。相比內(nèi)鏡下活檢標(biāo)本，手術(shù)切除標(biāo)本可觀察到更多的病變，診斷價(jià)值更高。

四、診斷步驟

(二)  常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查

新版指南中提到：

對(duì)于擬行激素、免疫抑制劑或生物制劑治療的患者，需要常規(guī)篩查病毒性乙型肝炎和結(jié)核分枝桿菌感染等指標(biāo)。

第三部分潰瘍性結(jié)腸炎治療

一、活動(dòng)期治療

（二）中度UC

新版指南在中度UC治療上增加了沙利度胺和選擇性白細(xì)胞吸附療法，同時(shí)對(duì)難治性直腸炎產(chǎn)生原因、治療方法也進(jìn)行了描述：

4.  沙利度胺：

適用于難治性UC的治療，但由于國(guó)內(nèi)外均為小樣本臨床研究，故不作為首選治療藥物。具體劑量和用藥參見CD治療部分。

6.  選擇性白細(xì)胞吸附療法：

其主要機(jī)制是減低活化或升高的粒細(xì)胞和單核細(xì)胞。我國(guó)多中心初步研究顯示其對(duì)輕中度UC有一定療效。對(duì)于輕中度UC患者，特別是合并機(jī)會(huì)性感染者可考慮應(yīng)用。

難治性直腸炎(refractory  proctitis)：其產(chǎn)生原因有以下幾種：①患者依從性不佳；②藥物黏膜濃度不足；③局部并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足(感染等)；④診斷有誤(IBS，CD，黏膜脫垂，腫瘤等)；⑤常規(guī)治療療效欠佳。

需要全面評(píng)估患者診斷、患者用藥依從性和藥物充分性。必要時(shí)可考慮全身激素、免疫抑制劑和(或)生物制劑治療。

（三）重度UC

新版指南在重度UC的“需要轉(zhuǎn)換治療的判斷與轉(zhuǎn)換治療方案的選擇”中判斷的時(shí)間點(diǎn)由“約5d”改為'約3天'：

3．需要轉(zhuǎn)換治療的判斷與轉(zhuǎn)換治療方案的選擇：

在靜脈使用足量激素治療3天仍然無效時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)換治療方案。所謂'無效'除觀察排便頻率和血便量外，宜參考全身狀況、腹部體格檢查、血清炎癥指標(biāo)進(jìn)行判斷。

判斷的時(shí)間點(diǎn)定為'約3天'，是歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織(ECCO)和亞太共識(shí)的推薦，亦宜視病情嚴(yán)重程度和惡化傾向，亦可適當(dāng)延遲(如7天)。

新版指南對(duì)轉(zhuǎn)換治療藥物無效期限給出了具體時(shí)間4-7天，同時(shí)在轉(zhuǎn)換治療的方案選擇里增加了他克莫司

轉(zhuǎn)換治療方案有兩大選擇，一是轉(zhuǎn)換藥物的治療，如轉(zhuǎn)換藥物治療4-7天無效者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)治療；二是立即手術(shù)治療。

治療方案：

①  環(huán)孢素：同2012，廣州版

②  他克莫司：作用機(jī)制與環(huán)孢素類似，也屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑。

研究顯示，他克莫司治療重度UC的短期療效基本與環(huán)孢素相同，其治療的UC患者44個(gè)月的遠(yuǎn)期無結(jié)腸切除率累計(jì)為57%。

新版指南在重度UC治療中增加了血栓預(yù)防和治療、合并機(jī)會(huì)性感染的治療內(nèi)容：

4．血栓預(yù)防和治療：

研究顯示中國(guó)IBD患者靜脈血栓發(fā)生率為41.45/10萬(wàn)，大量文獻(xiàn)顯示重度UC患者活動(dòng)期時(shí)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。

故建議可考慮預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

5．合并機(jī)會(huì)性感染的治療：

重度UC患者特別是發(fā)生激素?zé)o效時(shí)要警惕機(jī)會(huì)性感染，一旦合并C.diff感染和CMV結(jié)腸炎，應(yīng)給予積極的藥物治療，治療C.diff感染的藥物有甲硝唑和萬(wàn)古霉素等。治療CMV結(jié)腸炎的藥物有更昔洛韋和膦甲酸鈉等。具體見《炎癥性腸病合并機(jī)會(huì)性感染專家共識(shí)意見》

二、緩解期的維持治療

(二) 維持治療的藥物

新版指南將硫唑嘌呤類藥物的適用進(jìn)行修改

2. 硫嘌呤類藥物：

用于激素依賴者、氨基水楊酸制劑無效或不耐受者、環(huán)孢素或他可莫司有效者。劑量與誘導(dǎo)緩解時(shí)相同。

第四部分 克羅恩病治療

一、活動(dòng)期的治療

(一) 一般治療

新指南中將營(yíng)養(yǎng)支持中重癥患者可予腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行了修改

2．營(yíng)養(yǎng)支持：

對(duì)重癥患者可予營(yíng)養(yǎng)支持治療，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不足時(shí)輔以腸外營(yíng)養(yǎng)。

(二) 藥物治療方案的選擇

新指南中對(duì)輕度活動(dòng)期CD的治療原則給予了描述，在中度活動(dòng)期CD的治療增加了沙利度胺：

(1) 輕度活動(dòng)期CD的治療：

主要治療原則是控制或減輕癥狀，盡量減少治療藥物對(duì)患者的損傷。

(2) 中度活動(dòng)期CD的治療：

③ 沙利度胺：

已有臨床研究證實(shí)，沙利度胺對(duì)兒童及成人難治性CD有效，可用于無條件使用抗TNF-α單克隆抗體者。

其起始劑量建議為75 mg/d或以上，值得注意的是該藥的治療療效及不良反應(yīng)與劑量相關(guān)。

三、治療藥物的使用方法

(三) 硫嘌呤類藥物

新版指南將硫唑嘌呤中國(guó)患者的推薦劑量由1.0mg/kg/d改為 1.0-1.5 mg/kg/d，并推薦有條件的單位建議行6-TGN藥物濃度測(cè)定

1．硫唑嘌呤：

合適目標(biāo)劑量及治療過程中的劑量調(diào)整：歐洲共識(shí)意見推薦的目標(biāo)劑量為1.5-2.5 mg/kg/d，有研究認(rèn)為中國(guó)患者劑量為1.0-1.5  mg/kg/d 亦有效。

有條件的單位建議行6-巰基嘌呤核苷酸(6-TGN)藥物濃度測(cè)定，指導(dǎo)調(diào)整劑量。

研究顯示，NUDT15基因多態(tài)性檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)包括我國(guó)在內(nèi)的亞洲人群使用骨髓抑制的靈敏性與特異性高，有條件的單位使用硫唑嘌呤前可行檢測(cè)。

(五) 抗TNF-α單克隆抗體

新指南推薦抗TNF-α單克隆抗體注意事項(xiàng)等詳見《抗腫瘤壞死因子-α單克隆抗體治療炎癥性腸病專家共識(shí)(2017)》

注意事項(xiàng)：禁忌證和不良反應(yīng)詳見《抗腫瘤壞死因子-α單克隆抗體治療炎癥性腸病專家共識(shí)(2017)》