髕骨軟化癥（Chondromalacia patellae，CP），也稱(chēng)髕骨軟骨炎，這個(gè)被描述了一百多年的疾病，實(shí)際上命名是不準(zhǔn)確的。髕骨軟化癥應(yīng)該更準(zhǔn)確得稱(chēng)之為髕骨軟骨軟化癥（Chondromalacia of patellae，CMP），也稱(chēng)髕骨軟骨病，是髕骨軟骨面因慢性損傷導(dǎo)致的軟骨腫脹、侵蝕、碎裂和脫落變性等退行性變化，最后與之相對(duì)的股骨髁軟骨也發(fā)生相同病理改變，而形成髕股關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎病，是引起膝前痛的常見(jiàn)原因之一。                  

嚴(yán)格來(lái)說(shuō)髕骨軟骨軟化癥是髕股關(guān)節(jié)不良的病理診斷，不應(yīng)該作為一個(gè)臨床診斷。髕骨軟骨軟化癥特指發(fā)于青少年或青年成人的疾病，患者年齡?40歲，才能定義為此病。好發(fā)于青壯年，在運(yùn)動(dòng)員和體育愛(ài)好者中尤其多見(jiàn)，女性發(fā)病率較男性高。對(duì)于患者年齡?40歲，應(yīng)該診斷為髕股關(guān)節(jié)炎。髕骨軟骨軟化癥?20歲發(fā)病率為25%，?40歲發(fā)病率為85%，?50歲髕股關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為100%。

我們認(rèn)為髕骨軟化癥與髕股關(guān)節(jié)炎是同一種疾病的不同時(shí)期。在早期髕骨軟骨破壞得還不太嚴(yán)重，軟骨面的破壞只是腫脹、發(fā)軟，此時(shí)如果及時(shí)治療，軟骨面尚可自行修復(fù)。但如果繼續(xù)發(fā)展下去，軟骨面破壞加重，軟骨就會(huì)剝落，軟骨下的骨質(zhì)裸露，出現(xiàn)硬化，軟骨就無(wú)法修復(fù)了，此時(shí)其相對(duì)應(yīng)的股骨髁軟骨面也出現(xiàn)了病理改變，到了這一階段，髕骨軟化癥就發(fā)展成為髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎了，這會(huì)給膝關(guān)節(jié)功能帶來(lái)很大影響，與之同時(shí)或先后，膝關(guān)節(jié)的其他部分也會(huì)發(fā)生退變，逐漸發(fā)展成全膝的骨關(guān)節(jié)炎（見(jiàn)圖1-2）。所以及時(shí)治療髕骨軟化癥也是防止進(jìn)一步發(fā)展成為髕股關(guān)節(jié)炎和全膝骨關(guān)節(jié)炎的重要措施。

1928年Aleman首次描述了髕骨關(guān)節(jié)軟骨的退變，他認(rèn)為孩子的疼痛是由關(guān)節(jié)軟骨損傷引起的。1924年Koening 首次使用了髕骨軟骨軟化這個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。據(jù)Koening說(shuō)法，髕骨軟骨軟化癥這個(gè)術(shù)語(yǔ)1917年Aleman臨床手冊(cè)中，直到1928年才被人們熟知，并普遍接受。隨后有不少學(xué)者用分別有

髕骨軟骨軟化癥并不是原發(fā)病，而是由于各種愿意引起的髕股關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)的力學(xué)關(guān)系紊亂，造成髕骨傾斜或半脫位，致使髕骨外側(cè)小關(guān)節(jié)壓力過(guò)度集中引起軟骨磨損，而內(nèi)側(cè)缺乏應(yīng)力刺激，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)的軟骨水腫、軟化、碎裂并逐漸脫落，最后股骨髁的對(duì)應(yīng)部位也發(fā)生同樣病變，發(fā)展為髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（見(jiàn)圖3-4）。由于其病因尚不十分清楚，臨床治療效果不佳。

髕骨關(guān)節(jié)軟骨構(gòu)成：主要成分是教員纖維基質(zhì)與分布其中的水化蛋白多糖構(gòu)成的高度分化的結(jié)締組織。蛋白多糖是以蛋白為核心。透明軟骨的結(jié)構(gòu)并非均一不變，按膠原纖維的排列與軟骨細(xì)胞的分布可分為若干個(gè)不同的區(qū)。越靠近軟骨下骨，軟骨細(xì)胞的密度越大，反之越鄰近關(guān)節(jié)面，軟骨細(xì)胞的密度越低。髕骨軟骨沒(méi)有血運(yùn)，一般認(rèn)為軟骨淺層的軟骨細(xì)胞從關(guān)節(jié)液中攝取營(yíng)養(yǎng)，軟骨深層軟骨細(xì)胞從軟骨下骨攝取營(yíng)養(yǎng)。

一、生物力學(xué)因素

（1）創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)：在髕骨軟化癥致病因素中，創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)漸趨公認(rèn)，包括直接創(chuàng)傷、間接創(chuàng)傷及各種反復(fù)作用超過(guò)關(guān)節(jié)軟骨生理范圍的物理應(yīng)力，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的“薄殼結(jié)構(gòu)”和“拱形結(jié)構(gòu)”破壞，軟骨細(xì)胞失去它們的保護(hù)而壞死，軟骨基質(zhì)合成減少，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性破壞。學(xué)者孔祥清等調(diào)查了996名體育系大學(xué)生髕骨軟化癥患病率與運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷的關(guān)系，認(rèn)為創(chuàng)傷是髕骨軟化癥的重要病因。

（2）髕骨不穩(wěn)定學(xué)說(shuō)：髕骨不穩(wěn)定主要是指高位髕、低位髕、髕骨傾斜、髕骨半脫位或脫位。髕骨不穩(wěn)可造成髕骨關(guān)節(jié)面上壓力增大、分布異常，引起軟骨損傷。盛蕾等在研究運(yùn)動(dòng)員髕骨軟化癥的CR 片后認(rèn)為髕骨軟化癥患者髕骨軟骨在慢性損傷的基礎(chǔ)上，繼發(fā)關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周?chē)∪飧淖?，使關(guān)節(jié)面上生物力學(xué)平衡失調(diào)， 出現(xiàn)不同程度的髕股關(guān)節(jié)對(duì)位、對(duì)線及運(yùn)動(dòng)軌跡異常，使髕股關(guān)節(jié)負(fù)荷加大，加重軟骨損傷。

（3）髕股壓力學(xué)說(shuō)：近年來(lái)隨著髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究的進(jìn)展，對(duì)髕股壓力與髕骨軟化癥的關(guān)系出現(xiàn)了不同認(rèn)識(shí)。長(zhǎng)期來(lái)大多數(shù)學(xué)者都強(qiáng)調(diào)接觸高壓對(duì)髕骨軟骨軟化癥的影響。但用壓力過(guò)高學(xué)說(shuō)難以解釋臨床上髕骨內(nèi)側(cè)偏面為髕骨軟骨軟化癥高發(fā)區(qū)的現(xiàn)象。因此，有學(xué)者通過(guò)兔髕骨外側(cè)支持帶緊縮造成髕骨內(nèi)側(cè)應(yīng)力降低，致使深層軟骨細(xì)胞和周?chē)|(zhì)變性。近年來(lái)髕股關(guān)節(jié)壓力分布不均也受到重視，甚至有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)力失衡是軟骨退變的原因，糾正應(yīng)力失衡狀態(tài)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的均勻接觸是治療各種病理力學(xué)因素導(dǎo)致軟骨退變的根本方法。

二、生物化學(xué)因素

（1）自身免疫學(xué)說(shuō)：關(guān)節(jié)軟骨表面能阻止抗膠原抗體進(jìn)入軟骨深層組織而對(duì)其有保護(hù)作用。在關(guān)節(jié)軟骨損傷病人的關(guān)節(jié)液中發(fā)現(xiàn)有抗Ⅱ型膠原的抗體，免疫熒光方法檢查髕骨軟化癥患者的病變標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)軟骨組織損壞區(qū)域及殘存的軟骨細(xì)胞上有免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和補(bǔ)體C3 附著。由此推斷在軟骨損傷過(guò)程中有自體免疫反應(yīng)參與。

（2）軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙：各種致傷因素( 特別是機(jī)械刺激) 使關(guān)節(jié)液的分泌及其成分( 如酶的活性、各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的含量、關(guān)節(jié)液的滲透壓等) 發(fā)生異常變化， 影響髕軟骨正常的營(yíng)養(yǎng)和生理生化過(guò)程，促使軟骨變性而發(fā)病。由于關(guān)節(jié)骺軟骨復(fù)合體中骺軟骨的生存力高度依賴(lài)于軟骨血管的血流供應(yīng)，故血供不足也是髕骨軟化癥的病因之一。

（3）軟骨溶解學(xué)說(shuō)：關(guān)節(jié)滑膜受傷后滲透壓改變，血漿中的酶進(jìn)入滑液增多、活性增強(qiáng)，進(jìn)而溶解軟骨。我國(guó)學(xué)者亓建洪發(fā)現(xiàn)：①髕骨軟骨軟化過(guò)程中，軟骨細(xì)胞合成大量的膠原酶并釋放到軟骨基質(zhì)中造成嚴(yán)重破壞;②膠原酶含量與應(yīng)力降低的髕骨內(nèi)側(cè)面軟骨變性的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。因此，膠原酶在接觸應(yīng)力降低的髕骨內(nèi)側(cè)面軟骨軟化過(guò)程中起重要作用。目前，多數(shù)學(xué)者傾向于認(rèn)為髕骨軟化癥是多種因素綜合作用的結(jié)果，各種因素致髕股關(guān)節(jié)壓力改變是外因，自身免疫反應(yīng)、軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙是髕骨軟化癥發(fā)生的內(nèi)因。

三、先天性因素

先天性髕骨半脫位或脫位等發(fā)育不良，都可引起髕股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)兩部分對(duì)合不良。如髕骨發(fā)育障礙，位置異常及股骨髁大、小異常，膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻及脛骨外旋畸形等，均可使髕骨不穩(wěn)定，產(chǎn)生髕骨半脫位或側(cè)傾，在髕骨滑動(dòng)過(guò)程中，髕股關(guān)節(jié)面壓應(yīng)力過(guò)度集中于某一部位，成為慢性損傷的基礎(chǔ)，髕骨長(zhǎng)期處于不穩(wěn)定狀態(tài)也會(huì)磨損髕骨軟骨。

四、后天性因素

主要與勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)與強(qiáng)度等有關(guān)。①膝關(guān)節(jié)處于35°～50°半曲膝姿勢(shì)時(shí)，會(huì)明顯增加髕骨半脫位或側(cè)傾，以致加重髕股關(guān)節(jié)的外側(cè)磨損，如自行車(chē)、爬山、滑冰等的訓(xùn)練，是本病的常見(jiàn)原因。②長(zhǎng)期半蹲位，膝關(guān)節(jié)半屈曲位髕股關(guān)節(jié)面承受的壓力最大，如果膝關(guān)節(jié)半蹲位反復(fù)屈伸，使得髕骨與股骨關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)相互錯(cuò)動(dòng)、撞擊或磨損，形成關(guān)節(jié)軟骨軟化，久之可擴(kuò)展到全膝關(guān)節(jié)。③膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期在大強(qiáng)度負(fù)荷（包括過(guò)度肥胖狀態(tài)下）運(yùn)動(dòng)，也容易加重髕骨軟化癥④過(guò)度運(yùn)動(dòng)，由于髕股關(guān)節(jié)長(zhǎng)期、大量的過(guò)度運(yùn)動(dòng)，必然會(huì)而且首當(dāng)其沖損傷髕骨的軟骨，導(dǎo)致髕骨軟骨退行性改變。

五、醫(yī)源性因素

主要與膝關(guān)節(jié)手術(shù)有關(guān)。如：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)誤傷髕骨軟骨，開(kāi)放性手術(shù)髕骨軟骨長(zhǎng)時(shí)間暴露，并受到手術(shù)器械摩擦等。

髕骨軟化癥是多種因素綜合作用的結(jié)果，各種因素致髕股關(guān)節(jié)壓力改變是外因，自身免疫反應(yīng)、軟骨營(yíng)養(yǎng)障礙是髕骨軟化癥發(fā)生的內(nèi)因。髕骨軟骨軟化的基本病理是病變開(kāi)始是軟骨深層的基質(zhì)成分和膠原纖維的改變，這是一種軟骨深層的病變，累及到淺層只是后來(lái)發(fā)展的結(jié)果，早期可觸得到，但看不見(jiàn)。軟骨軟化歸因于基質(zhì)中硫酸黏多糖的減少。證實(shí)了1944年，Hirsch研究發(fā)現(xiàn)軟骨軟化，最終形成軟骨裂隙，是軟骨營(yíng)養(yǎng)不良引起的黏多糖的丟失所致。病變部位一般好發(fā)于髕股關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)部分，靠近中隔偏下直徑為1cm的范圍。

一、癥狀

1.膝前痛是髕骨軟化癥最早也是最突出的癥狀，許多病人自述膝蓋骨后面痛，或膝關(guān)節(jié)前方疼痛，這種疼痛在休息時(shí)減輕，活動(dòng)后加重，或在走平路時(shí)癥狀不明顯，上、下臺(tái)階或上、下樓梯時(shí)疼痛加重。這是因?yàn)榛顒?dòng)使髕骨軟骨磨損加重引起的，上下臺(tái)階時(shí)膝關(guān)節(jié)需加大屈膝角度，這樣對(duì)髕骨軟骨的磨損也就更重，故疼痛更明顯。疼痛可能是鈍痛，但在青少年，這種疼痛常常在跑跳過(guò)多后出現(xiàn)，甚至夜間疼痛而影響睡眠。有時(shí)可持續(xù)幾個(gè)月，甚至幾年。

2.反復(fù)的膝關(guān)節(jié)腫脹、積液又是另一個(gè)明顯的癥狀，這種病人往往有反復(fù)的不明原因的膝關(guān)節(jié)腫脹、積液，當(dāng)活動(dòng)多時(shí)腫脹及關(guān)節(jié)內(nèi)積液就明顯，一旦停止活動(dòng)一段時(shí)間后，腫脹就會(huì)慢慢消退，積液也就逐漸吸收，但一旦活動(dòng)增多，積液和腫脹又復(fù)出現(xiàn)。如此反復(fù)病人往往不能走路，不敢多活動(dòng)，給生活帶來(lái)許多不便，打軟腿，上下樓梯及臺(tái)階費(fèi)力，蹲下起不來(lái)，站立下蹲及蹲下站立需扶地、扶墻或借助外力才能起來(lái)，這是股四頭肌萎縮，肌肉無(wú)力所造成的。髕骨軟化癥的病人幾乎無(wú)一例外地存在著股四頭肌無(wú)力與萎縮，尤其是股內(nèi)側(cè)肌的萎縮更為明顯。

3.髕骨軟化癥中年女性患者多見(jiàn)，早期表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛，下樓時(shí)加重，嚴(yán)重時(shí)常需側(cè)身下樓；下樓或行走時(shí)常突然無(wú)力摔跤，俗稱(chēng)“打軟腿”，常被誤診為缺鈣；膝關(guān)節(jié)怕冷，膝關(guān)節(jié)可反復(fù)腫脹、積液，常被誤診為“風(fēng)濕”。病情發(fā)展加重時(shí)，下蹲困難，夜間疼痛，影響睡眠和正常生活。晚期由于磨損嚴(yán)重，關(guān)節(jié)腔內(nèi)可出現(xiàn)游離體，造成關(guān)節(jié)內(nèi)絞鎖，突然卡住關(guān)節(jié)。

二、體征：

1.下肢力線；2.壓痛，膝前髕后壓痛；3.髕股關(guān)節(jié)摩擦音，有時(shí)候用手放在上面還能發(fā)現(xiàn)像車(chē)輪碾過(guò)沙子似的感覺(jué)；4.0-20°屈曲位抗阻力等長(zhǎng)收縮；5.股四頭肌無(wú)力與萎縮，尤其是股內(nèi)側(cè)肌的萎縮更為明顯。6.Apprehension Test；7.Q角；8.主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)時(shí)髕骨軌跡；9.髕骨外側(cè)支持帶張力，與股骨髁平面成20°；10.髕骨壓磨試驗(yàn)：檢查時(shí)使髕骨與其相對(duì)的股骨髁間關(guān)節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動(dòng)，有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適；或檢查者一手用力將髕骨推向一側(cè)，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛。有關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，浮髕試驗(yàn)可呈陽(yáng)性。11.單腿下蹲試驗(yàn)：病人單腿持重，逐漸下蹲到90°～135°時(shí)出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立。（詳見(jiàn)：張穎教授《與髕股關(guān)節(jié)有關(guān)的體格檢查》）

三、輔助檢查：

X線檢查：包括照膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位、軸位及髕骨切線位X線片，但膝關(guān)節(jié)正位片幫助不大，屈膝30-35°軸位片，能清楚顯示髕骨傾斜或半脫位、髕股吻合度的變化。早期無(wú)異常所見(jiàn)、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。

四、放射性核素檢查：

骨顯像檢查時(shí)，側(cè)位顯示髕骨局限性放射性濃集，有早期診斷意義。

五、MR及關(guān)節(jié)鏡檢查：

髕骨軟骨軟化癥MR及關(guān)節(jié)鏡分期(見(jiàn)圖5-9)。（詳見(jiàn)：張穎教授《關(guān)節(jié)軟骨軟化MR及關(guān)節(jié)鏡分期》）

0期：MRI見(jiàn)軟骨下骨小梁正常，關(guān)節(jié)鏡下用探鉤可探及軟骨彈性可，無(wú)變軟(見(jiàn)圖10-11)。

1期：MRI見(jiàn)軟骨下骨小梁壓縮，并可見(jiàn)骨髓水腫；關(guān)節(jié)鏡下用探鉤可探及軟骨變軟(見(jiàn)圖12-13)。

2A期：MRI可見(jiàn)軟骨下囊腫，關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)軟骨表面有小裂隙，還可發(fā)現(xiàn)典型的囊性改變。

2B期：MRI見(jiàn)不完全碎片分離；關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)軟骨裂隙，但無(wú)軟骨碎片掀起(見(jiàn)圖14-15)。

3期：MRI在未分離及移位的碎片周?chē)梢?jiàn)液體圍繞；關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)軟骨碎片掀起，呈'蟹肉'樣外觀(見(jiàn)圖16-17)。

4期：MRI可見(jiàn)碎片移位；關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)軟骨剝脫，軟骨下骨裸露(見(jiàn)圖18-19)。

5期：MRI可見(jiàn)碎片移位；關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)軟骨剝脫，軟骨下骨骨折，關(guān)節(jié)鏡下或切開(kāi)探查見(jiàn)軟骨磨損累及?5mm(見(jiàn)圖20-21)。

髕股關(guān)節(jié)炎如何分期？(見(jiàn)圖22-25)

診斷要點(diǎn)：

①起病緩慢，最初感膝部隱痛、乏力、以髕后疼痛。勞累后加重，上下樓困難，嚴(yán)重者影響步行。

②檢查膝部無(wú)明顯腫脹，髕骨兩側(cè)之偏后部有壓痛，研磨試驗(yàn)陽(yáng)性。

③X線早期無(wú)異常所見(jiàn)、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①有髕骨撞上史或髕骨脫位、半脫位史；

②雖然無(wú)明顯的直接裝上史，但有膝關(guān)節(jié)反復(fù)蹲起勞損史，且部位角明確的髕后疼痛或特殊酸痛，尤其在蹲起或上下樓（坡）疼痛；

③髕股研磨試驗(yàn)痛、單腿半蹲痛陽(yáng)性、髕后指壓痛陽(yáng)性，三者必有；

④非滑膜性的髕后研磨音及股四頭肌內(nèi)側(cè)頭明顯萎縮。凡符合①、②、③條者均可初步診斷為髕骨軟骨軟化癥，如出現(xiàn)④條尤其是髕后研磨音是可明確診斷為髕骨軟骨軟化癥。

鑒別診斷：

在診斷上，本病需與多種疾病進(jìn)行鑒別，其中包括：
1.先天性盤(pán)狀半月板肥厚；

2.先天性膝關(guān)節(jié)脫位；

3.內(nèi)外側(cè)半月板損傷；

4.半月板鈣化；

5.半月板骨化；

6.剝脫性骨軟骨炎；

7.滑膜軟骨瘤病；

8.關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征；

9.半腱肌、半膜肌腱滑脫；

10.股二頭肌腱滑脫等。

治療：

髕骨軟骨軟化癥不是原發(fā)病，所以對(duì)于髕骨軟骨軟化癥的治療是要找出髕骨軟骨軟化的原因，一般系髕骨不穩(wěn)、傾斜或脫位所致，所以治療髕骨軟骨軟化癥最重要的是處理原發(fā)病，對(duì)于髕股不穩(wěn)、傾斜或脫位的病人，建議行髕骨相關(guān)手術(shù)治療（詳見(jiàn)：張穎教授《髕骨脫位手術(shù)治療方案匯總》）。

那么髕骨軟骨軟化癥需要手術(shù)嗎？單純的髕骨軟化癥不會(huì)很重，通過(guò)保護(hù)及適當(dāng)功能鍛煉可以緩解癥狀，對(duì)于（Ⅰ-Ⅲ期）的軟骨軟化癥不主張手術(shù)。當(dāng)發(fā)展至晚期階段（Ⅲ-IV期），已形成髕股關(guān)節(jié)炎，考慮手術(shù)。如果因其他傷病需要手術(shù)時(shí)，則應(yīng)該同時(shí)處理。

非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種：

一、非手術(shù)療法

癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動(dòng)，如上下山、上下樓、騎自行車(chē)等活動(dòng)，癥狀可望減輕。

1.在早期階段（Ⅰ-Ⅱ期），髕骨軟骨尚有修復(fù)能力，應(yīng)進(jìn)行有效的非手術(shù)治療。河南洛陽(yáng)張明柱通過(guò)單純CPM輔助股四頭肌功能鍛煉治療髕骨軟化癥獲得理想的效果。筆者推薦膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP治療，間隔10-12天注射一次，推薦4-6次為一療程；配合CPM輔助股四頭肌功能鍛煉。

2.對(duì)于（Ⅰ-Ⅲ期）的軟骨軟骨軟化癥，筆者主張排除原發(fā)病后，也可以采取保守治療，通過(guò)加以鍛煉就可以慢慢的恢復(fù)的，PRP輔助治療效果更佳，不推薦玻璃酸鈉輔助治療。下面我們介紹髕骨軟骨軟化癥保守治療的鍛煉方法。

3. 當(dāng)發(fā)展至晚期階段（Ⅲ-IV期），已形成髕股關(guān)節(jié)炎，病變區(qū)軟骨及軟骨下骨有明顯破壞，軟骨已無(wú)再生修復(fù)能力，嚴(yán)重者膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限，不能單腿站立，另外還容易合并半月板損傷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。筆者推薦自體軟骨細(xì)胞移植治療和髕股關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（Patellofemoral Arthroplasty）。                                    

二、手術(shù)療法：

包括①針對(duì)髕股關(guān)節(jié)力線異常、以及伸膝裝置和髕股關(guān)節(jié)的其他畸形，②治療軟骨的病變。癥狀較重者應(yīng)及時(shí)手術(shù)，根據(jù)髕骨的病變情況作適當(dāng)處理。

（1）髕骨軟骨切削術(shù) 

包括軟骨表淺切削，切削軟骨達(dá)骨質(zhì)及骨質(zhì)鉆孔術(shù)。

①軟骨表淺切削 用銳刀切削退化軟骨直至軟骨正常部分。淺削后雖然軟骨修復(fù)能力甚弱，但切去糜爛軟骨后，經(jīng)數(shù)月的塑形作用，使表面變?yōu)槠交?，且覆以?shù)層扁平細(xì)胞，使手術(shù)取得較滿意效果。

②軟骨切削至骨質(zhì):如軟骨損壞已達(dá)骨質(zhì)，可切削全層軟骨，修整創(chuàng)面邊緣使成斜面，外露骨質(zhì)不作處理。未達(dá)髓腔的全層軟骨缺損，可得到緩慢的內(nèi)源性再生，再生的軟骨為透明軟骨。

③軟骨切削至骨質(zhì)及鉆孔：切削去病變的全層軟骨，外露骨質(zhì)用克氏針鉆數(shù)個(gè)孔，造成骨床出血，深達(dá)髓腔的關(guān)節(jié)軟骨全層缺損，可得到來(lái)自髓腔的間葉組織的外源性修復(fù)。上述手術(shù)可通過(guò)關(guān)節(jié)鏡完成，用刨刀切削，也可行關(guān)節(jié)切開(kāi)直視下完成手術(shù)。

自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)：

這是比較前沿的技術(shù)，目前國(guó)內(nèi)外推廣應(yīng)用最多的是冠昊（Maci）和天津動(dòng)力（CaRes）（詳見(jiàn)：張穎教授《Maci與CaRes治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的臨床療效》）。對(duì)于上述兩種技術(shù)，筆者認(rèn)為臨床療無(wú)明顯差異。下面簡(jiǎn)要介紹這兩種技術(shù)。

（A）MACI為I型膠原蛋白植入基質(zhì)；呈二維結(jié)構(gòu)；體外培養(yǎng)2-4周，最長(zhǎng)6周；安全性及生物相容性好；手術(shù)沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的手術(shù)器械，需要用絲線縫合固定，操作過(guò)程復(fù)雜。禁忌癥：傳染性疾病。（見(jiàn)圖31-33）

（B）CaReS& CaReS －1S 為I型膠原蛋白植入基質(zhì)，呈三維立體結(jié)構(gòu)；體外培養(yǎng)8－14 天；安全性及生物相容性好；手術(shù)中不損傷軟骨下骨板，保護(hù)關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境不被破壞；健康的類(lèi)透明軟骨樣組織，康復(fù)效果良好；手術(shù)有天津動(dòng)力專(zhuān)門(mén)的手術(shù)器械，不需要用絲線縫合固定，用生物凝膠固定，操作過(guò)程簡(jiǎn)單；身患傳染?。ㄖ幌抻冢杭仔透窝祝┗颊叩母Ｒ簟＝砂Y：傳染性疾病。（見(jiàn)圖34-35）

（C）手術(shù)結(jié)果分析及討論：

①M(fèi)aci及CaReS都為膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷提供一種新的治療方法。

②Maci及CaReS對(duì)膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷均有優(yōu)勢(shì)，CaReS更適合于軟骨缺損面積（S〉5cm2）更大的患者。

③Maci及CaReS對(duì)膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷都是可行的，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，KSS及VAS評(píng)分較術(shù)前明顯提高，臨床療效確切。

④ Maci及CaReS軟骨移植對(duì)膝關(guān)節(jié)局部軟骨損傷臨床效果無(wú)差異，但CaReS操作方法更簡(jiǎn)單，臨床醫(yī)生更容易掌握，學(xué)習(xí)曲線更短，值得廣泛推廣。

髕骨成形術(shù):

切削去病變的軟骨后，骨質(zhì)外露較大者(2～3cm)，可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉(zhuǎn)縫合覆蓋外露的骨面。

髕骨去神經(jīng)化術(shù)：

近年來(lái)有學(xué)者提出髕骨去神經(jīng)化可以作為治療髕骨軟骨軟化癥和髕股關(guān)節(jié)炎的一個(gè)特有術(shù)式，他們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下用等離子刀電頻消融去神經(jīng)化，臨床消除疼痛治療效果可。

髕骨切除術(shù):

患者年齡較大，癥狀重，骨質(zhì)外露面積大(超過(guò)3cm)，相對(duì)的股骨踝軟骨磨損也較大，不能作髕骨成形術(shù)者，可考慮作髕骨切除術(shù)。

髕股關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（Patellofemoral Arthroplasty）：    

筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為PFA適應(yīng)證為：

⑴終末期孤立的髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，

⑵創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎或髕骨、滑車(chē)面或雙面軟化都是PFA的手術(shù)指證，

⑶髕骨和滑車(chē)發(fā)育不良也是PFA的手術(shù)指證。

禁忌癥：

⑴髕骨不穩(wěn)定或慢性復(fù)發(fā)性髕骨脫位，

⑵脛股關(guān)節(jié)炎或重度軟骨軟化，

⑶炎癥性性關(guān)節(jié)炎或脛股關(guān)節(jié)負(fù)重面軟骨鈣化或半月板鈣化，

⑷慢性膝前痛，不能用髕股關(guān)節(jié)間隙直接解釋的患者不適合PFA⑸相對(duì)年輕患者不太適用,PFA被認(rèn)為最適合中年患者（55-60歲）。（髕股關(guān)節(jié)假體見(jiàn)圖36）

3.關(guān)節(jié)鏡治療：是檢查治療髕骨軟化癥中后期病例的一個(gè)不錯(cuò)的方法，但單純的“刨削術(shù)”，已證明效果不佳，“膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶的松解術(shù)”有短期效果，但不能持久，容易復(fù)發(fā)，因切開(kāi)的支持帶容易結(jié)疤粘連回去。（詳見(jiàn)：張穎教授《髕骨脫位手術(shù)治療方案匯總》）

4.選擇性股四頭肌電刺激療法：其治療的原理是用BZY-髕骨軟化癥治療儀選擇性刺激股四頭肌內(nèi)側(cè)頭，使其單獨(dú)收縮鍛煉強(qiáng)壯，使股四頭肌的四個(gè)頭建立了新的平衡，阻斷髕骨軟化癥發(fā)病惡性循環(huán)。效果不錯(cuò)，治療儀治療時(shí)，肉眼可見(jiàn)四頭肌內(nèi)側(cè)頭肌肉隆起，能明顯緩解癥狀；防止病情加重。外側(cè)支持帶的松解術(shù)加選擇性股四頭肌內(nèi)側(cè)頭肌肉電刺激，有望解決髕骨軟化癥這一難題。

避免長(zhǎng)期、用力、快速屈伸運(yùn)動(dòng)。經(jīng)常爬山爬樓梯的朋友們?nèi)菀谆忌喜Ⅲx骨軟化癥，因?yàn)楫?dāng)我們的膝關(guān)節(jié)處于彎曲狀態(tài)下的時(shí)候，髕骨受到的壓力就變成了平時(shí)的五倍以上，長(zhǎng)此以往就會(huì)導(dǎo)致髕骨軟化。髕骨軟化癥的發(fā)生對(duì)中老年人來(lái)說(shuō)有其內(nèi)在因素和外在因素。內(nèi)在因素就是關(guān)節(jié)軟骨本身的退變，這與年齡等因素有關(guān)。外在因素就是機(jī)械性因素對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的慢性損傷。預(yù)防髕骨軟化癥的發(fā)生主要要從減少對(duì)髕股關(guān)節(jié)的持續(xù)壓力，改善軟骨的營(yíng)養(yǎng)。

1. 認(rèn)識(shí)髕骨軟骨隨著年齡變化的生理性磨損規(guī)律

2.避免劇烈運(yùn)動(dòng)

3.主動(dòng)充分活動(dòng)關(guān)節(jié)

4.防止髕骨關(guān)節(jié)面持續(xù)受壓

屈膝位髕骨所受壓力較大，容易損傷關(guān)節(jié)面。要避免持續(xù)性蹲位對(duì)髕骨關(guān)節(jié)面的壓力。

5.石膏固定或下肢牽引治療

要主動(dòng)行股四頭肌鍛煉，股四頭肌舒縮時(shí)能帶動(dòng)髕骨上下移動(dòng)，有利于軟骨的營(yíng)養(yǎng)滲透及減輕髕股關(guān)節(jié)面的持續(xù)受壓。

6.膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不適或不定位疼痛

要考慮到早期髕骨軟化癥的可能，要及時(shí)休息、及時(shí)治療，防止關(guān)節(jié)軟骨退變加重。

7.飲食保健

飲食上無(wú)需禁忌，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)即可，可以多食含鈣豐富的食物如：奶及奶制品，豆類(lèi)，蝦皮，海帶等。