診間日記：糖尿病患者請注意，重視這幾點，腎衰竭也許能避免

天津市泰達醫(yī)院  李青

一個糖尿病患者，58歲，體型較胖，糖尿病史20年。因為她是醫(yī)療相關(guān)人員，對糖尿病的知識了解一些，所以對血糖很重視，用胰島素等藥物治療，血糖控制基本達標(biāo)，她還自以為自己控制了糖尿病。

但是，2年前的一次事件給了她一次黃牌警告，她的眼底出血了，診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變，這是糖尿病的一個嚴(yán)重并發(fā)癥，也是成人失明的主要原因。幸運的是，當(dāng)時經(jīng)積極治療沒有失明。

遺憾的是，她沒有把警告當(dāng)回事。

7個月前，她開始出現(xiàn)下肢輕度水腫，自己服用了幾天利尿劑水腫就消失了，未進行詳細(xì)的檢查，也未予重視。后來水腫越來越重，利尿劑治療已經(jīng)無效了。半個月前，水腫加重，同時還出現(xiàn)心慌氣短，夜間憋氣，不能平臥，自覺心臟出現(xiàn)了問題而就診于泰達心血管醫(yī)院。醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)其血肌酐300μmol/L，腎衰較重，擔(dān)心造影劑進一步損害腎臟，未進行冠脈造影檢查而轉(zhuǎn)入我科。

入院后檢查，她的糖化血紅蛋白6.1%，應(yīng)該說完全達標(biāo)了。但她的血壓很高，160/90mmHg；貧血較重，血紅蛋白僅80g/L；尿蛋白定量6.9g/d，已構(gòu)成腎病綜合征；血脂非常高，低密度脂蛋白（LDL-C）4.26mmol/L；雙側(cè)胸腔積液，雙腎實質(zhì)回聲增強，腎功能顯像示腎小球濾過率（GFR）17.82ml/min，已重度腎衰，距離尿毒癥一步之遙了。

根據(jù)她的病史，以及蛋白尿、糖尿病視網(wǎng)膜病變等指標(biāo)，診斷為糖尿病腎病，腎病綜合征，慢性腎衰竭等。也就是說，她的腎衰是由糖尿病引起的。

當(dāng)知道結(jié)果后，她疑惑不解的問我，自己把血糖控制的還算不錯，為什么還發(fā)生了糖尿病腎病、慢腎衰？

她是糖尿病，但她也同時合并高血壓和高脂血癥，她的高血壓差不多有10年時間，血壓最高達180/90mmHg，也用過降壓藥，但基本上維持在160/90mmHg左右；至于高脂血癥，那就更不重視了，她都想不起什么時候開始血脂高的，也沒有使用過他汀類降脂藥。

我告訴她，治療糖尿病，不單是為了降血糖，而是為了避免糖尿病的心、腦、腎并發(fā)癥。糖尿病人僅僅控制血糖是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，如果不重視血壓、血脂等指標(biāo)的控制，糖尿病腎病、腎衰竭以及心腦血管并發(fā)癥等是難以避免的。

一、糖尿病腎病如何早發(fā)現(xiàn)？

糖尿病有許多并發(fā)癥，包括大血管并發(fā)癥比如冠心病、腦血管病、下肢血管病變等，以及微血管并發(fā)癥比如糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變。其中，糖尿病腎病是糖尿病最常見、最棘手的并發(fā)癥之一，也是尿毒癥透析的主要原因之一。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病是目前我國慢性腎臟病的第一大病因，透析的第二大病因。

一般來說，5年以上的糖尿病史，如果出現(xiàn)蛋白尿，同時具有糖尿病視網(wǎng)膜病變，基本上就可以診斷為糖尿病腎病了。

《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》要求，對2型糖尿病患者要定期檢測尿蛋白，其中最敏感的指標(biāo)是尿微量蛋白肌酐比值（ACR）。定期檢測尿蛋白，就是為了對糖尿病腎病早發(fā)現(xiàn)、早治療。

這位患者，基本上就沒有做過尿檢，直到嚴(yán)重腎衰了，才知道自己的腎臟出現(xiàn)了問題。此外，2年前她就發(fā)生了嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜病變，而糖尿病視網(wǎng)膜病變與糖尿病腎病的病情基本上是平行的，也就是說，2年前她的糖尿病腎病就應(yīng)該比較嚴(yán)重了，可惜沒有引起她的重視。

二、如何避免糖尿病腎病的發(fā)生？

糖尿病腎病的發(fā)生，當(dāng)然與高血糖有直接關(guān)系，但是其他因素也參與了糖尿病腎病的發(fā)生，比如高血壓、高脂血癥、肥胖等，尤其是高血壓的存在，與高血糖“沆瀣一氣、狼狽為奸”，共同導(dǎo)致了糖尿病腎病的發(fā)生及發(fā)展。二者對腎臟的危害，相當(dāng)于1+1＞2。

中國的一項研究發(fā)現(xiàn)，72%糖尿病患者合并高血壓或血脂紊亂。在所有的糖尿病患者中，單純血糖高者僅占28%，高血糖+高血壓者占30%，高血糖+高脂血癥者占12%，高血糖+高血壓+高脂血癥者占30%。與單純的糖尿病患者相比，合并高血壓和血脂紊亂的糖尿病患者心血管并發(fā)癥及腎臟并發(fā)癥的患病比例更高。

治療2型糖尿病，不能只是控制血糖，而應(yīng)該進行綜合管理。2型糖尿病的綜合控制策略包括降糖、降壓、降脂、減重和改善生活方式等措施。

重視以下幾點，糖尿病腎病、慢腎衰也許能避免。

1、控制血糖：根據(jù)新發(fā)布的《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》，中國2型糖尿病血糖的控制目標(biāo)為：糖化血紅蛋白<7>

2、控制血壓：根據(jù)指南，2型糖尿病人的血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下，首選普利類或者沙坦類降壓藥，在此基礎(chǔ)上，可以聯(lián)合其他類降壓藥。

研究證明，2型糖尿病患者收縮壓平均每下降6mmHg，就可以使心血管死亡率下降18%，冠心病發(fā)生率下降14%，腦血管病發(fā)生率下降6%，腎病發(fā)生率下降21%。降壓可讓糖尿病患者顯著獲益。

3、控制血脂：根據(jù)指南，糖尿病人的血脂控制目標(biāo)為：已經(jīng)合并有心血管疾病者應(yīng)將低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以下，未出現(xiàn)心血管疾病但合并有心血管風(fēng)險因素者應(yīng)將低密度脂蛋白控制在2.6mmol/L以下。

對大部分糖尿病患者而言，無論血脂水平如何，都應(yīng)在調(diào)整生活方式的基礎(chǔ)上積極啟動他汀類降脂藥治療。

三、這個患者后續(xù)如何治療？

她的糖尿病腎病已經(jīng)發(fā)生，而且已經(jīng)發(fā)展到嚴(yán)重的腎衰竭，所以，對她的治療，首先應(yīng)將上述指標(biāo)控制達標(biāo)，大量的使用沙坦類降壓藥，他汀類降脂藥強化降脂，以延緩腎臟病的進展，延長進入尿毒癥的過程。此外，通過降壓、降糖、降脂、減重，以及改善生活方式等措施，預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，這也是糖尿病治療的終極目標(biāo)。

總而言之，糖尿病腎病起病隱匿，早期難發(fā)現(xiàn)，而一旦進入大量蛋白尿期后，進展迅速，發(fā)展到尿毒癥期的速度大約其他腎臟病變的14倍。所以，糖尿病患者，一定要將血糖、血壓、血脂等指標(biāo)控制達標(biāo)，并定期檢測尿蛋白等指標(biāo)，早發(fā)現(xiàn)，早治療，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。